B型腦鈉肽即時檢測技術(shù)對急性缺血性腦卒中患者TOAST分型篩選價值的研究

黃尚明吳智鑫何明豐李曠怡譚 峰李瑩瑩雷俊娜

1.廣東省佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山528000；2.廣東省佛山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山528000

B型腦鈉肽即時檢測技術(shù)對急性缺血性腦卒中患者TOAST分型篩選價值的研究

黃尚明1吳智鑫1何明豐1李曠怡1譚 峰2李瑩瑩1雷俊娜1

1.廣東省佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山528000；2.廣東省佛山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山528000

目的 探討急診室使用B型腦鈉肽（BNP）即時檢測技術(shù)（POCT）對急性缺血性腦卒中患者進行TOAST分型的快速篩選價值。 方法 入選擬診為急性缺血性腦卒中的患者，在急診室進行BNP POCT。入院后進一步完善檢查，由神經(jīng)病學專家對急性缺血性腦卒中患者進行TOAST分型：大動脈粥樣硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小動脈閉塞型（SAO）、不明原因型（SUE）和其他明確病因型（SOE）。 結(jié)果 入選病例172例，男81例，女91例，年齡33～97歲，平均（71.2±11.7）歲。其中LAA型67例（38.95%），CE型45例（26.16%），SAO型42例（24.42%），SOE組和SUE組合計18例（10.47%）。CE組患者較其他亞型組年齡、冠心病發(fā)生率高，病情重，住院時間長，預后不良（P＜0.01）。本次研究中，BNP的平均值為（114.12±90.78）pg/mL，中位數(shù)為69.60pg/mL，CE組的BNP水平最高（P＜0.01）；其他組間的BNP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結(jié)論 BNP POCT技術(shù)可輔助用于CE組與其他TOAST各亞型組的快速鑒別與篩選。但該技術(shù)僅作為輔助診斷，急診醫(yī)師需結(jié)合患者的一般情況、臨床病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查等，不可盲目根據(jù)BNP的單一檢查結(jié)果，輕易下最終診斷。

B型腦鈉肽；急診室；TOAST分型；心源性栓塞型腦卒中；腦卒中

腦卒中有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高及復發(fā)率高的特點[1]。中美兩國腦卒中救治指南均推薦使用TOAST（the trial of ORG 10172 in acute stroke treatment criteria）病因分型標準指導治療和二級預防措施[2-4]。本研究旨在探討急診室使用BNP即時檢測技術(shù)（point care of test，POCT）對急性缺血性腦卒中患者TOAST分型的快速篩選價值。

1 資料與方法

1.1 病例入選和診斷標準[5-6]

（1）年齡≥18歲，經(jīng)我院急診科救治，符合急性腦卒中患者的識別和診斷標準；（2）急性起病，收入我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，出院診斷為“急性缺血性腦卒中”的患者；（3）既往有腦梗死病史，但無遺留明顯神經(jīng)功能缺陷的患者。

1.2 病例排除標準[6]

（1）出血性腦卒中患者；（2）三個月內(nèi)有創(chuàng)傷和外科手術(shù)的患者；（3）心肝腎功能不全的重癥患者；（4）近期服用激素、免疫抑制劑或生物制劑的患者；（5）近期有嚴重感染的患者；（6）接受放療或化療的腫瘤患者；（7）妊娠期患者；

1.3 TOAST分型標準[3，4，6-8]

分為五個亞型：大動脈粥樣硬化型（largeartery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞型（cardioembolic，CE）、小動脈閉塞型（small-artery occlusion，SAO）、不明原因型（stroke of undetermined etiology，SUE）和其他明確病因型（stoke of other determined cause，SOE）。

1.4 方法

按照《2010年美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》的成人腦卒中急診救治流程（以下簡稱“指南”）[9]，詢問并記錄入選患者的主訴、現(xiàn)病史、一般情況、既往史和斯堪的納維亞腦卒中量表（scandinavian stroke scale，SSS）評分情況（SSS評分≤25分為“嚴重”，提示預后不良）[10]。

入選患者在急診科完成頭顱CT檢查，進行血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、生化和心功能、床邊12導聯(lián)心電圖等檢測。見表1。急診醫(yī)師使用Triage?BNP博適（Biostie Inc.，San Diego）熒光免疫分析儀嚴格按照使用說明書和質(zhì)量控制標準，在抽取患者上述靜脈血標本送檢時，同步進行BNP床邊快速檢測，記錄BNP結(jié)果。

入院后，根據(jù)患者病情需要，盡可能完成胸部X線檢查、心臟超聲心動圖、頸動脈彩色超聲多普勒、經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）、頭顱MRI、MRA檢查，以及相關(guān)住院常規(guī)和血液生化明細檢查項目。由神經(jīng)病學主任醫(yī)師根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，按照TOAST分型標準進行分型。出院時，使用mRS（modified Rankin Scale）評分評估預后（mRS＞3分或死亡患者為“預后不良”）[10]。

隨訪時，根據(jù)患者的急診門診和住院病歷號，通過電子病歷系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)提取以下信息：年齡、性別、BNP水平、TOAST分型、腦血管病的危險因素、實驗室檢查結(jié)果、影像學資料、SSS評分、出院診斷、mRS預后評分、住院天數(shù)等進行分析。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料的數(shù)據(jù)采用表示，計數(shù)資料用率表示。連續(xù)正態(tài)分布且方差齊的變量多組進行比較采用方差分析（ANOVA），非連續(xù)正態(tài)分布或方差不齊的變量多組進行比較采用Kruskal-Wallis檢驗；組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗或LSD檢驗。計數(shù)資料采用Pearson x2或Fisher精確檢驗，非正態(tài)分布變量和等級資料采用秩和檢驗。檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2011年10月～2012年6月，我院急診科共有符合入選標準且病例資料完整的病例172例，其中男81例，女91例，年齡33～97歲，平均（71.2±11.7）歲。本研究中，TOAST各亞型組患者的一般情況詳見表1。

2.2 TOAST分型的比例

根據(jù)TOAST分型標準，患者出院時被診斷為LAA型67例（38.95%），CE型45例（26.16%），SAO型42例（24.42%），SOE組和SUE組合計18例（10.47%）。因SOE組和SUE組樣本量較少，本研究將該兩組合并進行研究（Other組）。

2.3 病情評估與預后

從發(fā)病至急診科就診的時間為1～240h，平均（83.11±59.05）h，中位數(shù)72（Qu-QL=72）h；住院時間2～81d，中位數(shù)23（Qu-QL=18）d。以CE組的住院時間最長（36.95±23.89）d，差異有統(tǒng)計學意義（F=235.934，P＜0.01）。入院時，經(jīng)SSS評估，CE組患者病情較TOAST其他亞型組嚴重（x2=32.891，P＜0.01）；出院時，經(jīng)mRS評估，CE組的預后較TOAST其他亞型組不良（x2=27.494，P＜0.01）。

2.4 TOAST各亞型組的BNP檢測

本次研究中，BNP的平均值為（114.12±90.78）pg/mL，中位數(shù)為69.60（Qu-QL=117.6）pg/mL。各亞型組BNP值詳見表1。TOAST各亞型的BNP總體分布不同，差異有統(tǒng)計學意義（F=4095.28，P＜0.01檢驗水準α=0.05）。見圖1。

表1 急診室172例急性缺血性腦卒中患者的一般情況

CE組的BNP水平最高，與其他亞型組的差異有統(tǒng)計學意義（LSD法：P＜0.01；Bonferroni法：P＜0.01）；LAA、SAO與Other組間的BNP差異無統(tǒng)計學意義（LSD法：P=0.365，P=0.818，P=0.388；Bonferroni法：P=1.000，P=1.000，P=1.000）。

圖1 TOAST各亞型組BNP水平的分布情況（pg/mL）

2.5 TOAST 各亞型組患者的危險因素分析

TOAST分型各亞型組的患者年齡之間差異有統(tǒng)計學意義，CE組患者的年齡最大（F=9.71，P＜0.01），性別之間差異無統(tǒng)計學意義（x2=6.954，P=0.055）。既往史和危險因素中，CE組患者的冠心病發(fā)病率最高，LAA組高脂血癥的發(fā)病率最高，差異有統(tǒng)計學意義（x2=20.854，P＜0.01；x2=11.36，P=0.010），但各亞型組的既往腦卒中病史、糖尿病、吸煙和酗酒這四類危險因素中，差異無統(tǒng)計學意義（x2=1.873，P=0.599；x2=1.172，P=0.760；x2=0.445，P=0.931；x2=1.403，P=0.705）。CE組有23名（52.27%）患者出現(xiàn)了房顫，發(fā)病率最高（x2=77.237，P＜0.01）。

3 討論

TOAST分型簡單明確，評價者間一致性高、可靠性強，已得到廣泛公認。但是，除臨床表現(xiàn)外還需要影像學檢查及其他一系列病因?qū)W方法才能最終確診。大多數(shù)檢查無法在患者入院時完成，且部分輔助檢查項目價格昂貴，影響了TOAST分型對臨床治療的早期指導作用[11-12]。

研究顯示，CE組患者入院時病情最重，復發(fā)率最高，預后最差[13-14]。本研究中，經(jīng)SSS和mRS量化評分，CE組患者入院時較TOAST其他亞型組病情嚴重，且預后較差（P＜0.01）。因此，CE組的患者是急診室急性缺血性腦卒中的救治重點和難點。

近年來，BNP作為生物學標記物之一，在腦卒中患者中的應用成為了醫(yī)學界的研究熱點。1988年，BNP被日本科學家Tetsuji Sudoh等從豬腦中被發(fā)現(xiàn)并分離純化。BNP基因首先編碼出含134個氨基酸的PreproBNP，儲存于心房或心室的心肌顆粒中，形成ProBNP的前體形式（134個氨基酸），最后被蛋白酶切掉一個含26個氨基酸的片段（脫去N端的信號肽），最后形成具有108個氨基酸片段的ProBNP；ProBNP并不儲存于分泌顆粒，主要從心室分泌，在其分泌過程中或進入循環(huán)血液中，被裂解成NT-ProBNP（76個氨基酸）及具有生物活性分子BNP（32個氨基酸）其功能是維持循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和壓力調(diào)節(jié)的穩(wěn)態(tài)，可抑制血管平滑肌細胞和成纖維細胞的增殖，具有強大的利鈉、利尿、擴血管和降低血壓的作用。Triage?BNP博適床邊熒光免疫分析儀通過了美國FDA認證，有嚴格的質(zhì)量控制標準，可在15min內(nèi)完成對患者的BNP快速檢測，高效可靠[15]。通過本研究，我們印證了，CE組患者的BNP水平明顯高于其他TOAST亞型組，且CE組患者入院時的神經(jīng)功能評分較其他組差，預后不良，與國外同類研究結(jié)果相似[6，15]。我們設(shè)想，在指南流程中對擬診為“急性缺血性腦卒中”的患者進行BNP POCT，將病情最重，預后最差的CE組患者快速篩選出來，以便進一步使用TOAST分型對臨床治療進行指導，改善預后。對擬診為CE亞型的急性缺血性腦卒中患者，明確診斷后，盡早考慮予以抗血栓治療。CE組患者病情較重，預后較其他亞型差，入院后需優(yōu)先安排相關(guān)實驗室和影像學檢查，特別是心血管方面的檢查，進一步明確診斷。治療期間，需要密切觀察，控制高危因素，防范心血管突發(fā)事件，如急性心力衰竭、急性心肌梗死和院內(nèi)心跳呼吸驟停等；對于非CE亞型組的急性缺血性腦卒中患者，可盡早考慮予以抗血小板治療。同時，控制危險因素，進一步檢查以明確診斷和細化TOAST分型，采取針對性、個體化的治療和康復措施[3，6]。

另外，諸多已知因素如年齡、性別、肥胖、腎功能不全、感染、敗血癥、貧血、肝硬化、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等亦會影響B(tài)NP水平[6]。因此，BNP POCT技術(shù)僅作為輔助診斷，急診醫(yī)師需結(jié)合患者的一般情況、臨床病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查等，不可盲目根據(jù)BNP的單一檢查結(jié)果，輕易下最終診斷。

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Study on the screening value of point of care test of B-type natriuretic peptide for the TOAST typing in patients with acute ischemic stroke

HUANG Shangming1WU Zhixin1HE Mingfeng1LI Kuangyi1TAN Feng2LI Yingying1LEI Junna1
1.Department of Emergency, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, China; 2.Department of Neurology, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, China

Objective To explore the value of rapid screening value of Point of Care Test(POCT) of B-type natriuretic peptide (BNP) for the TOAST typing in patients with acute ischemic stroke inemergency room. Methods Patients diagnosed as acute ischemic stroke were selected to carry POCT of BNP in the emergency room. And the further examinations were performed after admission, and then the patients with acute ischemic stroke were classified with TOAST by neurologists: large artery atherosclerosis (LAA), cardioembolism (CE), small artery occlusion (SAO), stroke of unknown cause type (SUE) and stoke of other determined cause (SOE). Results 172 patients included 81 men and 91 women who aged from 33 to 97 years old, mean age was (71.2±11.7) years old were selected. Among them there were 67 cases of LAA type (38.95%), 45 cases of CE type (26.16%), SAO type of 42 cases (24.42%), SOE type and SUE type total of 18 cases (10.47%). Compared with other groups, patients in the CE group were elder, had a higher incidence of coronary heart disease, more serious illness, longer duration of hospitalization and poorer prognosis (P＜0.01). In this study, the average value of BNP was (114.12±90.78)pg/mL, and median of that was 69.60pg/mL. However, BNP level of patients with CE was the highest (P＜0.01); there was no significant difference of BNP among other groups (P＞0.05). Conclusion POCT of BNP can be used for rapid identification and screening of the CE type from the other TOAST subtypes of ischemic stroke. However, emergency physicians should give diagnosis combining with the general situation of the patients, the clinical history, physical examination, laboratory and imaging examination, taken POCT only as a auxiliary diagnosis, can not easily get the final diagnosis blindly according to the test results of single BNP.

B-type natriuretic peptide; Emergency room; TOAST typing; Cardioembolic stroke; Stroke

R743.3

A

2095-0616（2015）08-07-05

2015-01-22）

廣東省佛山市科技局攻關(guān)項目（2014AB00328）；

廣東省佛山市科技創(chuàng)新平臺建設(shè)項目（2014AG10002）。