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    關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建早期療效分析

    2015-12-02 10:02:54張勇史福東李長(zhǎng)江
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年6期

    張勇 史福東 李長(zhǎng)江

    [摘 要] 目的:比較關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建與單束解剖重建對(duì)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶功能重建及穩(wěn)定性影響。方法:將我院2012年1月至2014年1月收治的67例ACL損傷患者,按照手術(shù)方式不同分為單束組(n=34)和雙束組(n=33),比較兩組術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及活動(dòng)度,功能評(píng)分,康復(fù)情況。結(jié)果:術(shù)后Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分明顯提高。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí),單束數(shù)組正常者(A級(jí))67.65%,雙束組正常者(A級(jí))78.79%,Tegner評(píng)分:?jiǎn)问M為(6.03±0.78),雙束組為(6.10±0.88),Lysholm評(píng)分:?jiǎn)问M為(92.29±3.67),雙束組為(93.12±2.45),上述術(shù)后指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以50N、100N的不同拉力測(cè)量患膝平均前移,在相同拉力下雙束組前移均低于單束組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡狀態(tài),對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更具有優(yōu)勢(shì)。

    [關(guān)鍵詞] 雙束解剖重建;單束解剖重建;膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶

    中圖分類號(hào):R684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):2095-5200(2015)06-053-03

    DOI:10.11876/mimt201506021

    膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷大多數(shù)發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí),尤其是方向快速變化和跳躍時(shí),可單獨(dú)損傷,常與膝關(guān)節(jié)其他靜力結(jié)構(gòu)同時(shí)發(fā)生損傷[1-2]。臨床上ACL損傷包括急性損傷和慢性功能失衡,治療關(guān)鍵在于重建韌帶穩(wěn)定性[3-4]。

    本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與單束重建前交叉韌帶臨床效果進(jìn)行比較,結(jié)果如下。

    1 一般資料

    1.1 資料和方法

    病例來(lái)源于我院2012年1月至2014年1月收治ACL損傷需行ACL重建術(shù)患者,排除:1)患者年齡>50歲,伴有明顯骨質(zhì)疏松;2)伴有中重度半月板損傷;3)進(jìn)行再次ACL修復(fù)者;4)患者年齡<16歲,脛骨及股骨干骺端未封閉。共67例患者入組,按隨機(jī)數(shù)字表法分為單束重建組和雙束重建組,單束重建組(單束組)34例,男30例,女4例;年齡16~48歲,平均年齡(29.7±3.9)歲;雙束重建組(雙束組)33例:男29例,女4例;年齡18~45歲,平均年齡(30.1±2.0)歲;兩組患者在性別、年齡、間隔時(shí)間、致傷因素等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法

    單束重建術(shù):仰臥位,大腿上側(cè)綁充氣止血帶,常規(guī)消毒。如合并有半月板損傷,則先進(jìn)行半月板成形術(shù),在肌腱兩端用強(qiáng)生二號(hào)線進(jìn)行雙重Krackow型縫合,然后將縫合肌腱折疊為四股。用刨削器修整前交叉韌帶殘端,一般保留2mm,將脛骨隧道內(nèi)口置于半月板前角后側(cè),最好距離后交叉韌帶前方7mm,將脛骨導(dǎo)向器尖端固定于內(nèi)口定位點(diǎn),在關(guān)節(jié)接近脛骨結(jié)節(jié)處進(jìn)行進(jìn)針,再取與移植肌腱直徑相同空心鉆鉆取隧道,然后在脛骨隧道中放入克氏定位針,取空心鉆鉆取股骨隧道。之后拉入帶有鋼板腘繩肌腱,在鋼板穿過(guò)隧道后翻轉(zhuǎn)鋼板,將鋼板固定在股骨端,然后屈膝關(guān)節(jié)30°,用磷灰石擠壓齒狀螺釘固定脛骨,沖洗關(guān)節(jié)腔,縫合切口,繃帶包扎。

    雙束重建術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備與單束組相同,在患者脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個(gè)由上內(nèi)斜向下外切口,然后在切口深面切取股薄肌腱和半腱肌腱,必要時(shí)可取腓骨長(zhǎng)肌腱,將肌腱上肌肉組織清理干凈,在肌腱兩端采用二號(hào)不可吸收線進(jìn)行雙重縫合,再將肌腱折疊成兩股,然后修復(fù)前交叉韌帶,首先經(jīng)過(guò)前內(nèi)入路建立股骨隧道,然后使用比移植物直徑略小空心鉆鉆取隧道,再建立脛骨隧道,隨后進(jìn)行股骨隧道鉆孔,插入導(dǎo)針,用空心鉆鉆入40mm左右,用擴(kuò)張器擴(kuò)張隧道,選擇適宜長(zhǎng)度鋼板,在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下,經(jīng)過(guò)隧道牽引線將移植物放入股骨隧道,待鋼板穿過(guò)隧道后翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái),并固定在股骨方向,用磷灰石擠壓螺釘來(lái)對(duì)脛骨端進(jìn)行固定,之后操作步驟同上。

    術(shù)后康復(fù):采用可調(diào)節(jié)支具固定膝關(guān)節(jié),術(shù)后24h開始進(jìn)行鍛煉,恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能至少鍛煉10個(gè)月。

    1.3 療效評(píng)價(jià)

    術(shù)后隨訪12個(gè)月以上,以KNEELAX3關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x測(cè)量不同拉力下患者屈膝前后位移程度,評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程定。膝關(guān)節(jié)IKDC標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)、Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)表示,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)表示,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后主觀評(píng)分比較

    術(shù)前兩組患者IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分(1.88±0.98 vs 1.85±0.78)、Lysholm評(píng)分(41.67±8.75 vs 44.89±8.34)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分明顯提高。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí),單束數(shù)組正常(A級(jí))67.65%,雙束組正常(A級(jí))78.79%,兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);Tegner評(píng)分:?jiǎn)问M為(6.03±0.78),雙束組為(6.10±0.88),兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);Lysholm評(píng)分:?jiǎn)问M為(92.29±3.67),雙束組為(93.12±2.45),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月客觀指標(biāo)比較

    如表1所示,應(yīng)用KNEELAX3關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x以50N、100N的不同拉力測(cè)量患膝平均前移,在相同拉力下患膝脛骨前移度,雙束組前移均低于單束組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 討論

    前交叉韌帶損傷單束解剖重建是臨床重建常用方法[5],但研究表明,部分患者術(shù)后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)退變[6]。Mohtadi等 [7]對(duì)104例進(jìn)行單束解剖重建患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn),只有60%患者恢復(fù)了正常,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)80%患者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)退變。

    相比于單束重建,雙束重建能夠獲得更好生物力學(xué)療效,對(duì)于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性尤其具有優(yōu)勢(shì)。Nyland 等[8]研究表明,在膝關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲30°時(shí),給脛骨施加120N拉力,采用雙束解剖重建手術(shù)比采用單束重建能獲得更小前移度;此外,如果對(duì)脛骨施加旋轉(zhuǎn)拉力和前拉力,雙束重建相比單束重建具有更好生物力學(xué)特性;Maestro等 [9]通過(guò)利用三維CT掃描配合動(dòng)態(tài)立體X光片發(fā)現(xiàn)非雙束解剖ACL重建無(wú)法恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常性,而如果采用解剖雙束重建ACL,其恢復(fù)膝關(guān)節(jié)緊密程度相當(dāng)于正常膝關(guān)節(jié)。

    現(xiàn)在臨床采用ACL雙束重建術(shù)為雙隧道懸吊式雙束重建技術(shù),可以避免單隧道雙束重建時(shí)ACL在高屈曲位時(shí)膝關(guān)節(jié)被過(guò)度束縛[10-12]。在進(jìn)行術(shù)中鉆取骨道時(shí),應(yīng)使鉆取骨道方向與解剖測(cè)量方向相同,這樣獲得重建ACL才會(huì)與解剖更加符合,同時(shí)也有助于減少移植物與骨道之間相互摩擦,避免了術(shù)后隧道增寬[13-14]。

    本研究結(jié)果表明,術(shù)后兩組患者Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分等主觀評(píng)價(jià)差異不顯著, 但KNEELAX3測(cè)試結(jié)果表明,重建術(shù)后12個(gè)月,雙束組患膝穩(wěn)定度明顯高于單束組。表明了采用雙束解剖重建有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,促進(jìn)了患者運(yùn)動(dòng)水平早期恢復(fù)。

    ACL重建術(shù)獲得良好治療效果與理想移植物選擇和術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)?;颊咴谛g(shù)后1個(gè)月其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)達(dá)到90°,患者從早期在支具保護(hù)作用下進(jìn)行非負(fù)重活動(dòng)、部分負(fù)重、完全負(fù)重,這樣循序漸進(jìn)練習(xí),可以不斷刺激移植肌腱塑形和改造,促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[15-16]。在重建過(guò)程中,移植肌腱對(duì)于旋轉(zhuǎn)能力抗性較弱,如果過(guò)早進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或是運(yùn)動(dòng)不規(guī)范會(huì)造成韌帶損傷,會(huì)縮短重建肌腱使用年限并影響其長(zhǎng)期效果。

    綜上所述,雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡狀態(tài),對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更具有優(yōu)勢(shì)。

    參 考 文 獻(xiàn)

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