顯微手術(shù)治療基底核區(qū)合并腦室出血的臨床療效

要跟東，張山，祁紅輝，董雨，韓亞非

顯微手術(shù)治療基底核區(qū)合并腦室出血的臨床療效

要跟東1，張山1，祁紅輝2，董雨1，韓亞非1

目的：探討應(yīng)用顯微手術(shù)治療基底核區(qū)合并腦室出血的臨床療效。方法：選取基底核區(qū)合并腦室出血患者85例，分為顯微組50例和常規(guī)組35例，顯微組行小骨窗顯微鏡血腫清除術(shù)，常規(guī)組行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后均置管腦室外引流。記錄2組術(shù)后血腫消除情況及并發(fā)癥，隨訪觀察日常生活能力。結(jié)果：顯微組的血腫清除情況明顯好于常規(guī)組，血腫復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，顯微組的術(shù)后日常生活能力優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。結(jié)論：小骨窗顯微鏡血腫清除術(shù)加腦室外引流術(shù)，能有效清除基底核區(qū)合并腦室血腫，減輕血腫復(fù)發(fā)，有效改善患者術(shù)后日常生活能力。

基底核區(qū)；腦室出血；顯微手術(shù)治療

腦出血以基底核區(qū)最為常見(jiàn)，發(fā)病突然，病情變化快，且死亡率及致殘率高，預(yù)后較差。目前治療主要有內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療，但外科手術(shù)治療方法的選擇，各地開(kāi)展的方法不盡相同，目前尚未標(biāo)準(zhǔn)化。本文回顧分析臨床中的不同手術(shù)方法，以探討顯微手術(shù)在臨床中治療基底核區(qū)腦出血合并腦室出血的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月至2013年4月入住我科的基底核區(qū)腦出血患者85例，男50例，女35例；年齡41～74歲，平均（58.43±10.65）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT證實(shí)為基底核區(qū)腦出血破入腦室，血腫量在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)≥30m L；無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，且均行開(kāi)顱手術(shù)治療；家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種血液病，長(zhǎng)期服用抗凝藥物，腫瘤卒中，顱內(nèi)各種血管畸形或病變所致基底核區(qū)合并腦室出血；嚴(yán)重的心腦血管疾病，重大臟器功能不全不能耐受手術(shù)者；既往有腦卒中病史；年齡＞75歲。85例患者根據(jù)手術(shù)方式，分為2組：①骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療組（顯微組）50例，男30例，女20例；平均年齡（57.54±11.65）歲；②傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療組（常規(guī)組）35例，男20例，女15例；平均年齡（59.32±12.65）歲。2組一般資料及病情輕重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 85例患者均行氣管內(nèi)插管，全身麻醉。顯微組：結(jié)合顱腦CT影像學(xué)表現(xiàn)，選擇血腫最大層面為基線，避開(kāi)功能區(qū)在血腫距離顱骨內(nèi)板最近處頭皮做切口，顱骨鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至半徑約1.5 cm，懸吊硬膜于骨窗緣后打開(kāi)硬膜，于皮質(zhì)上電凝切開(kāi)長(zhǎng)約1 cm切口，腦穿針穿刺血腫成功后，上顯微鏡，沿穿刺道方向進(jìn)入血腫腔，避開(kāi)重要血管，清除基底核及吸除同側(cè)腦室血腫后徹底電凝止血，創(chuàng)面鋪速即紗，置腦室外引流管術(shù)后引流。常規(guī)組：結(jié)合顱腦CT影像學(xué)表現(xiàn)，在血腫側(cè)選擇額顳部位做馬蹄形切口，銑刀銑下10 cm×8 cm大骨瓣，懸吊硬膜于骨窗緣后打開(kāi)硬膜，切開(kāi)顳中回，清除基底核及吸除同側(cè)腦室血腫。2組術(shù)后均置腦室外引流管引流。

1.2.2 術(shù)后管理 患者術(shù)后均常規(guī)于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室行監(jiān)護(hù)治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房；術(shù)后控制患者血壓，將收縮壓控制于基礎(chǔ)血壓的2/3左右；根據(jù)實(shí)際情況選用甘露醇、甘油果糖、速尿或白蛋白等控制顱內(nèi)水腫并預(yù)防電解質(zhì)紊亂；術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT（如病情變化或意識(shí)轉(zhuǎn)差等急診復(fù)查頭顱CT）；加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)；抗生素預(yù)防感染等治療。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪 根據(jù)患者術(shù)后的血腫清除情況、血腫復(fù)發(fā)、并發(fā)癥的發(fā)生情況評(píng)價(jià)早期手術(shù)療效。術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)患者日常生活能力分級(jí)法進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)，完全恢復(fù)日常生活能力，活動(dòng)自如，生活自理；Ⅱ級(jí)，部分恢復(fù)或基本恢復(fù)生活能力，生活尚能自理；Ⅲ級(jí)，生活需要?jiǎng)e人幫助，行走需攙或扶拐；Ⅳ級(jí)，無(wú)生活能力，臥床但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)，植物人狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評(píng)價(jià)

術(shù)后復(fù)查CT結(jié)果顯示，顯微組的血腫清除情況明顯好于常規(guī)組，血腫復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后日?；謴?fù)情況比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，顯微組的術(shù)后日常生活能力優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.64，P=0.03），見(jiàn)表2。

表1 2組術(shù)后血腫及并發(fā)癥情況比較[例(%)]

表2 2組日常生活能力評(píng)分比較

3 討論

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的推廣及發(fā)展，開(kāi)顱顯微手術(shù)治療基底核區(qū)腦出血的優(yōu)勢(shì)逐漸得到體現(xiàn)。因基底核區(qū)解剖位置較深，與內(nèi)囊相鄰，基底核區(qū)腦出血發(fā)病常突然，病情變化快，且預(yù)后較差，較大血腫常破入腦室，造成病情危重?；缀藚^(qū)合并腦室出血的病情常較復(fù)雜，對(duì)患者病情的危害較大，主要體現(xiàn)在血腫的占位效應(yīng)，以及引起的腦組織損傷，壓迫其周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)而造成腦疝；腦室血腫常引起腦脊液循環(huán)障礙；血腫之后的繼發(fā)性損傷，如水腫等加重病情變化，導(dǎo)致預(yù)后更差。

基底核區(qū)腦出血顯微外科手術(shù)治療，能以最小手術(shù)損傷達(dá)到最大程度地保留神經(jīng)功能，與傳統(tǒng)的大骨瓣手術(shù)治療比較，視野清晰，能較好地辨別血腫及周?chē)Y(jié)構(gòu)，且在顯微鏡下能找到責(zé)任血管，做到精確電凝出血點(diǎn)，減少盲目電凝止血引起的繼發(fā)性損傷，有助于避免術(shù)后再出血，血腫復(fù)發(fā)[1,2]；顯微鏡下行手術(shù)操作，能避免對(duì)周?chē)X組織的過(guò)度牽拉，減輕對(duì)腦組織的損傷及過(guò)度牽拉引起的繼發(fā)性腦損傷[3-5]；顯微鏡下手術(shù)操作對(duì)于基底核區(qū)深部出血，避免直視下止血視野模糊，止血困難及不徹底。本文發(fā)現(xiàn)，顯微組的血腫復(fù)發(fā)明顯少于常規(guī)組，血腫清除率高于常規(guī)組。顯微組發(fā)生肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染1例，常規(guī)組肺部感染6例，泌尿系統(tǒng)感染3例，表明顯微組術(shù)后恢復(fù)快，避免長(zhǎng)期臥床而造成的肺部感染及留置導(dǎo)尿而導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后2組均有死亡病例，其中顯微組死亡1例，常規(guī)組死亡5例，可能與顯微組手術(shù)中對(duì)腦組織牽拉較輕，避免繼發(fā)性損傷相關(guān)，也可能與患者術(shù)前病情較重相關(guān)。與姚益群等[6]的研究結(jié)果一致，他們采用小骨窗清除血腫，發(fā)現(xiàn)小骨窗手術(shù)腦組織損傷小，止血可靠，可縮短昏迷時(shí)間，減少并發(fā)癥，可提高患者生存率和生存質(zhì)量。余妍等[7]通過(guò)對(duì)比小骨窗與開(kāi)顱手術(shù)治療腦出血，發(fā)現(xiàn)小骨窗血腫清除術(shù)可有效提高腦出血患者的治療效果，減輕其神經(jīng)功能缺損，降低術(shù)后再出血及病死率，提高術(shù)后日?；顒?dòng)能力。本文通過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，顯微組的日常生活能力明顯優(yōu)于常規(guī)組，與研究報(bào)道相似[8-11]?；缀藚^(qū)合并腦室出血患者，行腦室外引流，能有效減輕顱內(nèi)壓增高[12,13]。

本文發(fā)現(xiàn)采用顯微外科手術(shù)治療基底核區(qū)合并腦室出血，再行腦室外引流，有較好的手術(shù)效果，且能明顯改善患者日常生活能力，值得臨床推廣。

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（本文編輯：王晶）

R741；R742.5

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.025

1.邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 河北邯鄲056001 2.邯鄲市第一醫(yī)院呼吸二科 河北邯鄲056001

2015-03-17

要跟東 yaogendong2015@163.com