改良R.E.N.A.L.評(píng)分在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

歐陽(yáng)松 倪釗 王新敏 錢彪 王文曉 王江平 王勤章 丁國(guó)富

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及體檢的普及，無(wú)癥狀早期（T1期）腎癌診斷率逐年升高，針對(duì)腎癌的治療，大量文獻(xiàn)證實(shí)保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）的療效同根治性腎切除術(shù)［1］。隨著后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，目前后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）已成為治療T1期腎腫瘤的首選術(shù)式。眾所周知，RLPN手術(shù)難度與腫瘤解剖學(xué)特點(diǎn)等多種因素關(guān)系密切，目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估與比較標(biāo)準(zhǔn)。Kutikov等［2］于2009年首先提出了用于術(shù)前評(píng)估的R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)，其在一定程度上可對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，但在臨床中的應(yīng)用仍有一定缺陷。筆者結(jié)合多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了一套改良 R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估RLPN的手術(shù)難度。本文回顧性分析了近7年來(lái)我們收治的79例RLPN患者的臨床資料，分析改良評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)RLPN手術(shù)難度的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、一般資料

收集2007年1月至2014年6月79例行RLPN患者的臨床資料，其中男51例，女28例，左側(cè)42例，右側(cè)37例，平均年齡（54.3±12.0）歲，平均BMI值（25.8±3.8）kg／m2，平均腫瘤直徑（3.7±1.5）cm，腫瘤邊緣離集合系統(tǒng)平均最近距離（5.7±2.3）mm。79例中無(wú)癥狀者67例，患側(cè)不同程度腰痛9例，肉眼血尿者3例，所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT或MR檢查，79例患者的手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

二、研究方法

收集研究對(duì)象病理及影像學(xué)資料，圍手術(shù)期數(shù)據(jù)包括熱缺血時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期血清肌酐水平等。通過(guò)CT或 MR進(jìn)行R.E.N.A.L.評(píng)分（表1）和改良R.E.N.A.L.評(píng)分（表2）。通過(guò)分析改良R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)與圍手術(shù)期結(jié)局的關(guān)系，比較兩組評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)難度評(píng)估的靈敏度、特異度和約登指數(shù)等。

三、手術(shù)方法

參見(jiàn)文獻(xiàn)［3］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 22.0進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用±s，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。計(jì)量資料采用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)

表2 改良R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)

結(jié) 果

79例RLPN均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)根治或開(kāi)放手術(shù)，其中2例患者術(shù)后傷口出現(xiàn)漏尿，1例轉(zhuǎn)外院治療，1例留置導(dǎo)尿管及雙J管加強(qiáng)引流2個(gè)月后癥狀消失，余無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3，79例患者，未改良評(píng)分系統(tǒng)中低分組42例，中分組28例，高分組9例；改良評(píng)分系統(tǒng)中各組例數(shù)分別為31、32和16例；實(shí)際分組分別為38、28和23例。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)改良評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)難度的評(píng)判結(jié)果與手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量之間存在顯著關(guān)系（P＜0.05）（表4），但與患者的住院時(shí)間無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），而僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故暫時(shí)無(wú)法評(píng)估改良評(píng)分系統(tǒng)與手術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)系。進(jìn)一步將兩套評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)難度的靈敏度、特異度和約登指數(shù)加以比較（表5），結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)難度評(píng)價(jià)臨床效果更好。

表3 兩種評(píng)分方法對(duì)手術(shù)難度評(píng)估的結(jié)果（例）

表4 改良R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)與圍手術(shù)期結(jié)局的相關(guān)分析

表5 兩套評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果敏感度、特異度、約登指數(shù)

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，RLPN已成為T1期特別是T1a期腎腫瘤的主流術(shù)式，但手術(shù)難度較腹腔鏡根治手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)均有所增加，而如何在術(shù)前對(duì)手術(shù)難度做出準(zhǔn)確評(píng)估，指導(dǎo)術(shù)式選擇、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作及評(píng)估腹腔鏡醫(yī)師技術(shù)水準(zhǔn)是目前亟需解決的問(wèn)題。早在2009年Ficarra等［4］提出用PAUDA評(píng)分系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)腎癌腎部分切除的手術(shù)程度，隨后，Kutikov等于同年提出了R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)用于腎腫瘤的量化評(píng)分，另外，Simmons等［5］也于2010年提出C-Index用于描述腎腫瘤定位，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此類研究均較少。

R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)將腎腫瘤最大徑、外／內(nèi)生比例、與集合系統(tǒng)距離腹／背側(cè)、與腎臟縱軸位置的關(guān)系等五個(gè)方面進(jìn)行量化評(píng)分，按分值將手術(shù)難度分為低、中、高三個(gè)手術(shù)難度等級(jí)。該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，術(shù)前只需根據(jù)相關(guān)影像學(xué)資料（CT或MR）即可準(zhǔn)確得出分?jǐn)?shù)。有研究表明［6-9］R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)與手術(shù)方式的選擇、術(shù)中熱缺血時(shí)間、是否中轉(zhuǎn)根治及圍手術(shù)期結(jié)局相關(guān)。但無(wú)論是PAUDA、R.E.N.A.L.或C-Index評(píng)分系統(tǒng)都不是針對(duì)RLPN而制定的。隨著RLPN的廣泛應(yīng)用，術(shù)前對(duì)手術(shù)復(fù)雜程度的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)醫(yī)患而言均尤為重要。我科在多年后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，根據(jù)RLPN路徑的解剖、視野、操作特點(diǎn)等對(duì)原R.E.N.A.L.評(píng)分進(jìn)行了適當(dāng)改良，改良體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

一、腫瘤最大徑（Radius）

2010年EAU指南［10］將保留腎單位手術(shù)作為治療低分期（T1N0M0期）特別是T1aN0M0腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)盡可能在腹腔鏡下完成，同時(shí)指出只要腫瘤完整切除，切緣厚度并不影響腫瘤局部復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)Meta分析［11］表明對(duì)T1b期腎癌行腎部分切除術(shù)也是一種有效和可靠的治療方法，而對(duì)T2期行保留腎單位手術(shù)尚未達(dá)成共識(shí)，目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)報(bào)道［12］。但是如果腫瘤位置及其與腎蒂血管毗鄰關(guān)系良好，T2期腎癌并非不能選擇腎部分切除術(shù)，但是其術(shù)后的腫瘤控制和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、生存率等仍需大樣本數(shù)據(jù)支持。由于R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)并非針對(duì)RLPN設(shè)置，原腫瘤最大徑跨度較大，于后腹腔鏡狹小空間及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線而言，相應(yīng)下調(diào)最大徑數(shù)值可能更符合RLPN的臨床手術(shù)特點(diǎn)。

二、BMI

BMI高者腹膜外及腎周脂肪較多，術(shù)中游離及暴露腎腫瘤及腎動(dòng)脈的時(shí)間明顯增加，且術(shù)中更易出血而影響視野，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，因此將BMI加入R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)可更客觀評(píng)價(jià)手術(shù)難度。另肥胖與高血壓、糖尿病等有著密切關(guān)系，高血壓及糖尿病患者常有腹部脂肪堆積現(xiàn)象［13-15］，但對(duì)于后腹腔的影響無(wú)明確研究且無(wú)具體量化分值標(biāo)準(zhǔn)，因此未納入改良系統(tǒng)，在今后的應(yīng)用中我們將做進(jìn)一步研究。

三、腎動(dòng)脈支數(shù)

正常腎動(dòng)脈左右各一支，但少數(shù)患者可有2支甚至以上動(dòng)脈，RLPN關(guān)鍵在于完整切除腫瘤、縮短腎臟熱缺血時(shí)間、完善縫合技術(shù)并避免出血，而兩支腎動(dòng)脈必然加大手術(shù)難度，因此，我們建議對(duì)于腎腫瘤患者常規(guī)行腎臟CT動(dòng)脈造影了解腎動(dòng)脈走形及分支情況，術(shù)中可準(zhǔn)確游離出腎動(dòng)脈并限時(shí)阻斷。我們的79例患者中有11例患者為雙支動(dòng)脈，早期有2例患者未行腎動(dòng)脈造影，術(shù)中未能及時(shí)阻斷分支腎動(dòng)脈導(dǎo)致術(shù)中出血量較多從而嚴(yán)重影響術(shù)野，同時(shí)熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并影響術(shù)后腎功能恢復(fù)，因此加入腎動(dòng)脈支數(shù)更符合臨床實(shí)際。

四、后腹腔方位（Azimuth）、外生程度（Exotic）及生長(zhǎng)部位（Location）

腹膜后空間暴露有限，腎腫瘤在后腹腔鏡位置及生長(zhǎng)部位將極大影響手術(shù)進(jìn)度，由于腎臟為腹膜后位器官，而原R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于腫瘤生長(zhǎng)部位和類型僅以外生／內(nèi)生比例設(shè)置分值，而對(duì)于腎腫瘤位于腹／背側(cè)也只以參數(shù)描述，這顯然不符合腹膜后解剖環(huán)境，對(duì)此，我們以Brodel線為界進(jìn)行改良，以腫瘤位置位于Brodel線內(nèi)外側(cè)設(shè)置分值，同時(shí)，取消外生／內(nèi)生比例，直接以50%外生程度及完全內(nèi)生型設(shè)置分值檔，并且使用腎臟上中下極直接作為腫瘤生長(zhǎng)部位（Location）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保留腫瘤距離集合系統(tǒng)距離。經(jīng)此改良的R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)不僅評(píng)分更加簡(jiǎn)化，更易接近后腹腔環(huán)境，可更客觀量化評(píng)價(jià)RLPN手術(shù)難度。

目前國(guó)際上對(duì)RLPN的手術(shù)難度尚無(wú)統(tǒng)一的比較方法，本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)改良評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)難度的評(píng)判結(jié)果與手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量之間存在顯著關(guān)系。我們又進(jìn)一步將兩套評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)難度的靈敏度、特異度和約登指數(shù)加以比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)難度評(píng)價(jià)臨床效果更好，這可能是因?yàn)楦牧己驲.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)更接近于后腹腔鏡操作環(huán)境，更符合RLPN的特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)復(fù)雜程度的評(píng)估效能更高，但對(duì)于具體的量化指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此我們亦希望能在今后的臨床工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，從而更準(zhǔn)確評(píng)估臨床實(shí)際應(yīng)用。

綜上所述，改良R.E.N.A.L.評(píng)分更加符合后腹腔鏡手術(shù)環(huán)境，使用更加簡(jiǎn)化，且可更客觀量化評(píng)估RLPN風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度，值得在臨床上進(jìn)一步推廣及完善，但仍需要多中心、大樣本研究進(jìn)一步支持。

［1］ Russo P，Huang W.The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1renal cortical tumors［J］.Urol Clin North Am，2008，35（4）：635-643.

［2］ Kutikov A，Uzzo RG.The R.E.N.A.L.nephrometry score：a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size，location and depth［J］.J Urol，2009，182（3）：844-853.

［3］ 張旭，李宏召，馬鑫，等.后腹腔鏡保留腎臟手術(shù)治療腎腫瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（3）：160-162.

［4］ Ficarra V，Novara G，Secco S，et al.Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical（PADUA）classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery［J］.Eur Urol，2009，56（5）：786-793.

［5］ Simmons MN，Ching CB，Samplaski MK，et al.Kidney tumor location measurement using the C index method［J］.J Urol，2010，183（5）：1708-1713.

［6］ Canter D，Kutikov A，Manley B，et al.Utility of the R.E.N.A.L.nephrometry scoring system in objectifying treatment decision-making of the enhancing renal mass［J］.Urology，2011，78（5）：1089-1094.

［7］ Long JA，Arnoux V，F(xiàn)iard G，et al.External validation of the RENAL nephrometry score in renal tumours treated by partial nephrectomy［J］.BJU Int，2013，111（2）：233-239.

［8］ 廖勇，黃建林，安宇，等.R.E.N.A.L.腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)在保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（3）：223-227.

［9］ 張中元，唐琦，李學(xué)松，等.R.E.N.A.L.腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)用于保留腎單位手術(shù)的臨床分析［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，44（4）：539-543.

［10］ Ljungberg B，Cowan NC，Hanbury DC，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma：the 2010update［J］.Eur Urol，2010，58（3）：398-406.

［11］ 鄭殿宇，王勤章，丁國(guó)富，等.腎部分切除術(shù)和腎癌根治術(shù)治療T＿（1b）期腎癌療效比較的 Meta分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（4）：342-346.

［12］ 夏丹，孟宏舟，陳戈明，等.腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T2期腎癌25例臨床分析［M］／／2012浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)、泌尿外科學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編.浙江：2012

［13］ 王銘梁，祝安惠，姚丹，等.同齡組1型糖尿病患者與正常人腹部脂肪分布的CT對(duì)比研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（4）：279-281.

［14］ 魏凌.高血壓合并糖尿病患者腹部脂肪的分布［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2009，23（6）：46-48.

［15］ 韓培學(xué).原發(fā)性高血壓患者內(nèi)臟脂肪分布的相關(guān)性研究［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7（29）：82-83.