根治性膀胱切除前后實施擴大盆腔淋巴結清掃對膀胱癌患者的影響

蔡浩榕

廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東梅州514031

根治性膀胱切除前后實施擴大盆腔淋巴結清掃對膀胱癌患者的影響

蔡浩榕

廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東梅州514031

目的 探討根治性膀胱切除前后實施擴大盆腔淋巴結清掃對患者的影響。 方法 選擇2010年1月～2013年12月我院泌尿外科收治的擬行根治性膀胱切除術和擴大盆腔淋巴結清掃術的膀胱癌患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分成兩組。術前清掃組（52例）采用在根治性膀胱切除術前實施擴大盆腔淋巴結清掃術；術后清掃組（54例）采用在根治性膀胱切除術后實施擴大盆腔淋巴結清掃術，術后統(tǒng)計兩組患者術中以及術后并發(fā)癥的發(fā)生比例以及手術時間。 結果 術前清掃組與術后清掃組擴大盆腔淋巴結清掃術所用時間差異無統(tǒng)計學意義[（82.5±13.7）min vs（78.6±13.1）min，P＞0.05]，術前清掃組根治性膀胱切除術所用時間顯著少于術后清掃組[（78.6±24.5）min vs（115.1±29.7）min，P＜0.05]。術前清掃組髂內、髂前及盆腔總淋巴清除淋巴結個數(shù)顯著少于術后清掃組[（5.4±2.3）個vs（7.3±3.1） 個，（1.4±1.0）個vs（2.4±1.5）個，（25.6±8.3）個vs（29.1±8.5）個，P＜0.05]；術前清掃組和術后清掃組髂外、閉孔及腹膜后清除淋巴結個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義[（4.1±2.0） 個vs（4.2±2.1）個，（5.4±2.1）個 vs （5.1±2.0）個，（4.5±1.2）個vs（4.8±1.5）個，P＞0.05]。術前清掃組和術后清掃組患者術中需輸血、靜脈損傷和淋巴瘺需延遲拔引流管發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義[7.7%vs 9.3%，5.8%vs 3.7%，7.7%vs 9.3%，P＞0.05]。結論 在對膀胱癌患者進行根治性膀胱切除術時，先實行擴大盆腔淋巴結清掃術的方式治療膀胱癌患者具有手術時間短和淋巴結清掃個數(shù)少等特點，之后行根治性膀胱切除術時要再次確認髂前和髂內兩區(qū)的淋巴結情況，出現(xiàn)可疑淋巴結時可進行二次清除，以提高患者的療效情況。

根治性膀胱切除術；擴大盆腔淋巴結清掃術；膀胱腫瘤

表2　兩組患者清除各部位淋巴結個數(shù)比較

表2　兩組患者清除各部位淋巴結個數(shù)比較

組別　n　　髂內　　髂外　　髂前　　閉孔　　腹膜后　　總清除數(shù)術前清掃組　52　5.4±2.3　4.1±2.0　1.4±1.0　5.4±2.1　4.5±1.2　25.6±8.3術后清掃組　54　7.3±3.1　4.2±2.1　2.4±1.5　5.1±2.0　4.8±1.5　29.1±8.5 t 3.5728　0.2509　4.0227　0.7533　1.1344　2.1439 P＜0.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＜0.05

膀胱癌是臨床泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，對于浸潤性較強的膀胱腫瘤，根治性膀胱切除術是膀胱癌患者首選治療方式[1]。由于浸潤性膀胱腫瘤易發(fā)生淋巴結轉移，所以對患者盆腔淋巴結的清掃是決定著手術臨床治療效果的關鍵[2]。擴大盆腔淋巴結清掃術可有效減少患者術后淋巴結轉移概率，延長患者生存時間，得到了臨床醫(yī)師和患者的認可[3]。但是，對于實行擴大淋巴結清掃術的時機一直以來無明確定論，本研究為提高根治性膀胱切除術患者的療效情況，分別對我院收治的膀胱腫瘤患者在根治性膀胱切除術前、后實施盆腔淋巴結清掃術以了解不同時機的清掃術對患者的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院泌尿外科2010年1月～2013年12月收治的106例擬行根治性膀胱切除和盆腔淋巴結清掃的膀胱癌患者為研究對象，其中男62例、女44例，年齡39～72歲，平均（55.1±6.3）歲。以上患者膀胱癌腫瘤分期為：T1期7例；T2期38例；T3期42例；T4期19例。病理分級情況為：Ⅰ級21例；Ⅱ級43例；Ⅲ級42例。所有患者均排除有遠處器官轉移，且之前均未經(jīng)放化療治療。采用隨機數(shù)字表法將患者分成兩組，一組為術前清掃組，共計52例，其中男30例、女22例，年齡39～71歲，平均（54.9±6.1）歲，Ⅰ級11例，Ⅱ級21例，Ⅲ級20例；另一組為術后清掃組，共計54例，其中男32例、女22例，年齡40～72歲，平均（55.3±6.8）歲，Ⅰ級10例，Ⅱ級22例，Ⅲ級22例。兩組患者在年齡、性別、病情程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

術前清掃組：患者先進行擴大盆腔淋巴結清掃術，之后再進行根治性膀胱切除術。

術后清掃組：患者則是先進行根治性膀胱切除術，之后再進行擴大盆腔淋巴結清掃術。

兩組患者的手術式均是經(jīng)下腹正中切口的開放性手術。盆腔淋巴結清掃術采用擴大淋巴結清掃，上界為主動脈分叉，下界為旋髂靜脈和Cooper韌帶，外側生殖股神經(jīng)等全盆腔淋巴組織。盆腔淋巴結分為5組：髂外淋巴結組；髂總淋巴結組；閉孔淋巴結組；髂內淋巴結組；骶前淋巴結組。清掃術中整塊清除每個區(qū)域的淋巴結并送病理學檢查。當肉眼觀察到可疑轉移淋巴結時，切取可疑轉移淋巴結，立即裝瓶編號標明分組。采用10%的甲醛溶液進行固定，石蠟包埋切片檢查。

1.3觀察指標

觀察并記錄兩組患者擴大盆腔淋巴結清掃術所用時間、根治性膀胱切除術所用時間、盆腔各區(qū)內清除的淋巴結個數(shù)及淋巴結總清除數(shù)和并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學處理

2　結果

2.1兩組患者手術所用時間

術前清掃組患者與術后清掃組患者擴大盆腔淋巴結清掃術所用時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前清掃組患者根治性膀胱切除術所用時間顯著少于術后清掃組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者擴大盆腔淋巴結清掃術及根治性膀胱切除術所用時間比較

表1　兩組患者擴大盆腔淋巴結清掃術及根治性膀胱切除術所用時間比較

組別　n　　擴大盆腔淋巴結清掃術所用時間根治性膀胱切除術所用時間術前清掃組　52　82.5±13.7　78.6±24.5術后清掃組　54　78.6±13.1　115.1±29.7 t 1.484　6.888 P＞0.05　?。?.05

2.2兩組患者各部位清除淋巴結情況

術前清掃組患者髂內及髂前清除淋巴結個數(shù)少于術后清掃組（P＜0.05）；兩組患者髂外、閉孔及腹膜后清除淋巴結個數(shù)無明顯差異（P＞0.05）；術前清掃組患者盆腔總淋巴結清除數(shù)少于術后清掃組（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥情況

兩組患者術中需輸血、靜脈損傷和淋巴瘺需延遲拔引流管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3　討論

根治性膀胱切除術是臨床上浸潤性膀胱腫瘤患者首選的術式。因浸潤性膀胱腫瘤易引起淋巴轉移，所以對于淋巴轉移的預防是影響患者療效的重要因素。近年來，越來越多的臨床經(jīng)驗和研究證明，擴大盆腔淋巴結清掃術可擴大清除患者盆腔內的淋巴結，有效提高患者療效，延遲患者生命時間。但對于實施擴大盆腔淋巴結清掃術的時機看法尚無統(tǒng)一看法。先實施擴大淋巴結清掃術，患者解剖層清晰，但盆腔可造作空間較小，尤其是膀胱較大實性占位患者，清掃術操作較為困難[4-5]。后實施擴大淋巴結清掃術，因膀胱已摘除，手術操作空間大，盆腔血管分布清晰，易于操作[6-7]。在此次研究中，分別選擇兩種不同的清掃術實施時機對我院收治的根治性膀胱切除術患者進行治療。

結果顯示，術前清掃組患者與術后清掃組患者擴大盆腔淋巴結清掃術所用時間無明顯差異；術前清掃組患者根治性膀胱切除術所用時間明顯少于術后清掃組患者。由于擴大盆腔淋巴結清掃手術需要十分仔細的進行清除，對醫(yī)護人員的耐心和認真程度要求較高，為了保證患者的淋巴結的清除質量一般較難縮短手術時間[8-9]。但是在實施擴大盆腔清掃術后再進行根治性膀胱切除術，患者膀胱的血管蒂更容易離斷，使切除膀胱時速度較快，且患者出血較少，可適當?shù)目s短手術時間[10-11]。又由結果顯示，術前清掃組患者髂內及髂前清除淋巴結個數(shù)少于術后清掃組，總淋巴結清除術少于術后清掃組。究其原因可能與以下因素有關：在清掃髂內和髂前兩個區(qū)域時有膀胱，輸尿管等遮擋，操作困難，導致清掃不夠徹底[12]。因此建議，應在膀胱切除術后再次對這兩個區(qū)域的淋巴結進行核對，再次清除可疑淋巴結，以確保手術質量。

綜上所述，先實行擴大盆腔淋巴結清掃術的方式行根治性膀胱切除術具有手術時間短等優(yōu)點。為此，在以后的臨床工作中，可以考慮先實行擴大盆腔淋巴結清掃術，行根治性膀胱切除術時要再次確認髂前和髂內兩區(qū)的淋巴結情況，出現(xiàn)可疑淋巴結時可進行二次清除，以提高患者的療效情況。

[1] 吳剛，葉錦，張堯.經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡下根治性女性全膀胱切除原位回腸新膀胱術[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（3）：179-181.

[2] Faysal AY，Wassim K.Experience of laparoscopic radical cystectomy and sigmoid colon orthotopic neobladder reconstruction for invasive bladder cancer：Report of 18 cases[J].Chin J Endourology，2013，7（3）：188-192.

[3] 夏維木，劉定益，王名偉，等.Roux-y乙狀結腸新膀胱替代后腸黏膜組織學變化及對代謝的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（31）：6193-6196.

[4] 劉春曉，鄭少波，許凱，等.世界首例小兒腹腔鏡下根治性膀胱切除全去帶乙狀結腸原位新膀胱術[J].南方醫(yī)科大學學報，2009，29（1）：105-108.

[5] Oosterlinck W，Decaestecker K.Current strategies in the treatment of non-muscle-invasive bladder cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther，2012，12（8）：1097-1106.

[6] 朱再生，葉敏，施紅旗，等.膀胱全切除前后施行盆腔淋巴結清掃術對療效的影響[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93（32）：2574-2577.

[7] 許凱，劉春曉.腹腔鏡下擴大淋巴結清掃的根治性膀胱切除術并發(fā)癥及控瘤效果[J].南方醫(yī)科大學學報，2012；32（7）：1012-1015.

[8] Shelley MD，Jones G，Cleves A，et al.Intravesical gemcitabine therapy for non-muscle invasive bladder cancer （NMIBC）：a systematic review[J].BJU Int，2012，109（4）：496-505.

[9] 張海濱，尚攀峰，岳中瑾.根治性膀胱切除術后盆腔引流液蛋白丟失情況研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（4）：1395-1397.

[10] 牛亦農，閆勇，張軍暉，等.局部晚期膀胱癌術前動脈灌注新輔助化療的安全性與療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（10）：681-684.

[11] 杜曉梅，焦榕芳，李愛青，等.保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術臨床分析[J].江西醫(yī)藥，2012，47（12）：1049-1051.

[12] 杜紹敏，廖琪，李秀巖.保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治性手術臨床觀察[J].中國傷殘醫(yī)學，2011，19（3）：64-65.

The clinical effect influence of expanding the pelvic lymph node cleaning before and after radical bladder resection implementation

CAI Haorong
Department of Urology Surgery, Meizhou City People's Hospital, Meizhou 514031, China

Objective To explore the influence of expanding the pelvic lymph node cleaning before and after radical bladder resection implementation. Methods The bladder cancer patients performed by radical cystectomy and expand the pelvic lymph nodes from January 2010 to December 2013 in the department of urology of our hospital were selected as the observation object. They were divided into two groups by random number table,one group were used in radical cystectomy before the implementation of extended pelvic lymphadenectomy; another group were the implementation of extended pelvic lymphadenectomy in radical resection of thebladder, the intraoperative and postoperative complications proportion and operation time of two groups patients were compared after the surgery. Results The preoperative cleaning time spending much less radicalsurgery resection of bladder after dissection group [(78.6±24.5)min vs (115.1±29.7)min, P＜0.05]. The lymph node number before the iliac and iliac and total pelvic lymph removal of preoperative cleaning group was less than that of the after dissection group [(5.4±2.3) vs (7.3±3.1), (1.4±1.0) vs (2.4±1.5), (25.6±8.3) vs (29.1±8.5), P＜ 0.05]. The lymph node number external iliac, obturator and cleared in retroperitoneal lymph node of preoperative cleaning group and after dissection group was significant difference [(4.1±2.0) vs (4.2±2.1), (5.4±2.1) vs (5.1±2.0), (4.5±1.2) vs (4.8±1.5), P＞0.05]. The incidence of vein injury, lymphatic fistula delayed removal of drainage tube of two groups was no significant difference [7.7% vs 9.3%, 5.8% vs 3.7%, 7.7% vs 9.3%, P＞0.05]. Conclusion The expanding the pelvic lymph node cleaning before and after radical bladder resection implementation is a better way, it has the characteristics of shorter operation time and less number. And then once again confirmed the iliac on screen and internal iliac lymph nodes in order to improve the curative effect of patients situation.

Radical cystectomy; Extended pelvic lymphadenectomy; Bladder tumor

R737.14

B

2095-0616（2015）10-139-03

（2015-01-23）