預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)在胃癌患者術(shù)后預(yù)后判斷中的應(yīng)用

李 洲

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院，四川自貢 643000)

胃癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，其預(yù)后與多種因素相關(guān)，如基礎(chǔ)疾病情況、組織學(xué)類型、手術(shù)方式、是否化療等［1-2］。外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，胃癌根治術(shù)是目前可以改善胃癌患者預(yù)后生存的主要治療方法，但手術(shù)切除的預(yù)后亦不容樂觀，文獻(xiàn)報道根治手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在7．3%～33．0%之間［3-4］，而大部分胃癌確診時已處于中晚期，5年生存率在7%～35%之間［1］。癌癥患者的營養(yǎng)狀況可影響患者的免疫能力、抗感染能力及傷口愈合時間，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。近年來國外學(xué)者把預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)引入到腫瘤領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)其不僅與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，還與腫瘤如肝癌、肺小細(xì)胞癌等的預(yù)后密切相關(guān)［5-7］。目前我國較少開展有關(guān)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的研究。本研究旨在探討PNI應(yīng)用于胃癌術(shù)后預(yù)后判斷的臨床價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本研究按照事先擬定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2006年1月至2014年6月期間在我院外科收治的胃癌患者，在我院行胃癌根治術(shù)并進(jìn)行術(shù)后輔助化療。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理檢查結(jié)果確診為胃癌;②行R0手術(shù)者;③行 D1、D2、D3淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn):①R1、R2手術(shù)者;②缺乏術(shù)前一周內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)和血清白蛋白結(jié)果;③并發(fā)第2原發(fā)腫瘤或出現(xiàn)遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移的患者?；仡櫺缘厥占脒x患者的一般資料，包括年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤侵襲深度、是否存在漿膜浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分期、術(shù)后并發(fā)癥情況、總生存時間。收集患者術(shù)前1周內(nèi)的外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)TLC、血清白蛋白Alb水平。最終本研究共納入128例患者。術(shù)后輔助化療方案包括53例XELOX方案(卡培他濱+奧沙利鉑)、36例FOLFOX6組治療方案(亞葉酸鈣+氟尿嘧啶+奧沙利鉑)、39例SOX治療方案(奧沙利鉑+替吉奧)。

1．2 隨訪

采用電話聯(lián)系或查閱病歷的方式進(jìn)行隨訪，所有患者從入院開始隨訪至死亡或至2014年12月，術(shù)后兩年內(nèi)每3月隨訪一次，術(shù)后2～5年內(nèi)每半年隨訪一次，5年后每年隨訪一次?？偵鏁r間為手術(shù)當(dāng)天至患者死亡或隨訪結(jié)束。

1．3 PNI計算方法

PNI值=血清白蛋白值A(chǔ)lb(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)TLC(×109/L)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料的比較采用獨立樣本 t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。通過繪制ROC曲線獲得PNI值的最佳截斷值并計算敏感性及特異性。采用Kaplan-Meier法構(gòu)建生存曲線(見圖1)，采用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行胃癌患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析和多因素分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0．05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2．1 ROC 曲線

選擇2006年1月至2009年12月期間的患者資料繪制ROC曲線，共65名患者納入分析，以患者5年生存與否為結(jié)局指標(biāo)，繪制PNI值的 ROC曲線，發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0．734。以 PNI值=50．1為最佳截斷值時，約登指數(shù)為最大值，敏感度為64．6%，特異度為34．5%。最終將全部128例患者按照PNI值 =50．1劃分為 PNI高值組(PNI值≥50)及PNI低值組(PNI值＜50)，其中 PNI高值組79 例(62．7%)，PNI低值組47 例(37．3%)。

圖1 PNI指數(shù)的ROC曲線(AUC=0．734)

2．2 PNI值與患者臨床病理學(xué)指標(biāo)間的關(guān)系

對PNI高值組和PNI低值組各變量比例進(jìn)行比較，兩組在性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PNI低值組中年齡≥65歲、腫瘤大小≥5cm、侵襲深度為T3或T4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比例較高。術(shù)后并發(fā)癥主要包括乳糜瘺、殘胃無力、急性腸梗阻、切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、消化道出血、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等(見表1)。

表1 PNI與胃癌患者臨床病理學(xué)指標(biāo)間的關(guān)系 (%)

變量PNI高值組(n=79)PNI低值組(n=49) χ2PⅡ21(26．6) 7(14．3)43(54．4) 39(79．6)術(shù)后并發(fā)癥是Ⅲ12(15．2) 21(42．9) 12．098 0．001否67(84．8) 28(57．1)

2．3 兩組患者術(shù)后生存曲線比較

兩組患者術(shù)后生存曲線見圖2，PNI高值組患者中位生存期為45．3個月，PNI低值組患者中位生存期為25．8個月，Log-rank檢驗顯示兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20．88，P ＜0．001)。

2．4 COX回歸分析

將變量納入COX回歸模型分別進(jìn)行單因素及多因素分析，單因素分析結(jié)果顯示:腫瘤大小、侵襲深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥、PNI值與胃癌患者術(shù)后生存與否有關(guān)系。多因素分析結(jié)果顯示:侵襲深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥、PNI值是胃癌患者術(shù)后預(yù)后的獨立影響因素(見表2)。

圖2 兩組患者術(shù)后生存曲線

表2 影響胃癌術(shù)后患者總生存時間的單因素及多因素分析

3 討論

胃癌在我國惡性腫瘤腫瘤死亡率中排名第3位(19．4/10 萬～26．6/10 萬)［8］，占胃惡性腫瘤的95%以上，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。胃癌的預(yù)后與多種因素相關(guān)，如基礎(chǔ)疾病情況、組織學(xué)類型、手術(shù)方式、是否化療等［1-2］。眾所周知，機(jī)體的生理及心理健康可影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、吸收，進(jìn)而影響人體的營養(yǎng)狀態(tài)。而癌癥患者的營養(yǎng)狀況可影響患者的免疫能力、抗感染能力及傷口愈合時間，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者的預(yù)后［9-10］。因此，有效的評估胃癌患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)，對于患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后具有重要意義。

PNI最早是日本學(xué)者小野寺等［11］建立的，由血清白蛋白濃度與外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)計算得到，用以評估外科患者術(shù)前營養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)預(yù)后。本研究中以患者5年生存率為結(jié)局指標(biāo)，繪制PNI對5年生存與否的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)區(qū)曲線下面積為0．734。以PNI值=50．1為最佳截斷值時，約登指數(shù)為最大值，敏感度為 64．6%，特異度為34．5%。此結(jié)果與以往的研究結(jié)果基本一致，郭加友等［12］以52．08 為截斷值，敏感度為 66．7%，特異度為34．3%。而報道指出當(dāng)PNI指數(shù)大于50時，說明患者處于正常的營養(yǎng)狀態(tài);當(dāng)PNI值低于50時，提示患者存在營養(yǎng)不良的狀態(tài);當(dāng)PNI值 ＜40時，則提示患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良［13］。本研究以PNI值為50．1時為截值點，有一定的臨床意義。

PNI指數(shù)已被用于多種腫瘤術(shù)后預(yù)后的判斷，Pinato等發(fā)現(xiàn)PNI值可有效預(yù)測肝癌患者的生存概率［14］、Hong等發(fā)現(xiàn)PNI值與肺小細(xì)胞癌化療預(yù)后密切相關(guān)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)PNI值與胃癌患者的年齡、腫瘤大小、侵襲深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。PNI低值組中年齡≥65歲、腫瘤大小≥5cm、侵襲深度為T3或T4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比例較高。這與郭加友等［12］的研究結(jié)果一致。Watanabe等［16］發(fā)現(xiàn)青年胃癌患者的PNI值明顯高于老年患者。老年患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收較差，可能導(dǎo)致PNI值較低。而腫瘤大小、侵襲深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的臨床癥狀嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，隨著腫瘤的增大、侵犯深度增加、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的消化道癥狀越重，如出現(xiàn)腹痛、納差、厭食等，甚至出現(xiàn)吞咽困難，這些癥狀會導(dǎo)致患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收降低，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良，繼而導(dǎo)致PNI值下降。而PNI值下降與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良能夠增加患者術(shù)后并發(fā)癥的概率［17］，這可能是由于患者自身營養(yǎng)不良，對手術(shù)的耐受能力較差，因此并發(fā)癥的發(fā)生率更高，且患者的營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后化療藥物的毒副作用也有一定的關(guān)系，營養(yǎng)不良可增加化療藥物毒副作用，進(jìn)一步加重患者的病情［18］。

本研究中COX回歸結(jié)果顯示PNI值為患者預(yù)后的獨立危險因素，而PNI值也與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。PNI值是一項簡便、實用的指標(biāo)，僅需檢測ALB和TLC兩項指標(biāo)，適合在臨床上推廣應(yīng)用。作為一項預(yù)后指標(biāo)，可指導(dǎo)術(shù)前營養(yǎng)補充，且可指導(dǎo)手術(shù)治療時機(jī)，減少手術(shù)危險性，也可改善術(shù)后預(yù)后。因此，PNI對判斷胃癌術(shù)后患者的預(yù)后有重要價值，但由于本研究為一項回顧性研究，且樣本量較小，可能存在一定的偏倚，因此，可采用較大樣本量的前瞻性隨訪研究對PNI指數(shù)對手術(shù)時間選擇、術(shù)前術(shù)后護(hù)理的指導(dǎo)進(jìn)行更深入的研究。

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