醫(yī)院檔案管理的信息化建設(shè)

呂春寧

醫(yī)院檔案管理的信息化建設(shè)

呂春寧

Point

檔案是人類社會(huì)發(fā)展史上重要的參考文獻(xiàn)和真實(shí)寫照，醫(yī)院檔案也同樣記錄了醫(yī)院發(fā)展的全過程。近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)院服務(wù)模式發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，人民群眾法制觀念不斷深化，醫(yī)院檔案管理力度加大，只有完全貫徹醫(yī)療衛(wèi)生政策及法律法規(guī)，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院長期健康有序建設(shè)。本文以醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)為基點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院檔案管理實(shí)際共工作進(jìn)行深入的分析和研究，進(jìn)而提升我國醫(yī)院檔案管理水平。

檔案管理信息化建設(shè)是我國醫(yī)院發(fā)展管理體系當(dāng)中的重要組成部分，只有充分認(rèn)識(shí)到檔案管理信息化的重要性和必要性，才能夠不斷完善我國醫(yī)院檔案管理體系，提高醫(yī)院檔案給管理水平，推動(dòng)社會(huì)主義現(xiàn)代化發(fā)展建設(shè)。

1.我國醫(yī)院檔案管理發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國醫(yī)院檔案管理以資料保管為主，每個(gè)醫(yī)院的檔案給管理人員更是少之又少，醫(yī)院的資料室場地范圍有限，數(shù)字和書本資料就是大部分醫(yī)院的主要檔案資源，現(xiàn)今最好的醫(yī)院檔案管理水平就是某市醫(yī)院的檔案管理室，其檔案室建設(shè)面積上百平、檔案管理職稱、投資達(dá)數(shù)十萬元，這就是目前技術(shù)力量最雄厚、最先進(jìn)的醫(yī)院。

2.完善醫(yī)院檔案管理規(guī)章制度

醫(yī)院每年都需要組織系統(tǒng)、全面的技術(shù)、技能培訓(xùn)，進(jìn)而全面提升醫(yī)院檔案綜合管理水平。貫徹落實(shí)我國檔案相關(guān)法律、法規(guī)，更好的實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)院檔案規(guī)范化和科學(xué)化管理。我國醫(yī)院檔案管理依據(jù)主要有《檔案工作保密制度》、《檔案保管制度》、《醫(yī)院檔案借閱制度》、《檔案室安全防范制度》等等。這些醫(yī)院檔案管理方面的法律法規(guī)及規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)推動(dòng)了我國醫(yī)院檔案事業(yè)的發(fā)展，改善了醫(yī)院檔案管理的落后情況。

3.醫(yī)院檔案的產(chǎn)生

檔案就是人們?cè)谌粘５墓ぷ?、生活?dāng)中所形成圖紙、文件、賬簿、論文論著、光盤、錄影錄音等各種形式載體的資料文獻(xiàn)，醫(yī)院檔案也是同樣的道理，他們真實(shí)的反映了醫(yī)院發(fā)展的全過程，是醫(yī)院眾多工作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的總結(jié)和歸納，是醫(yī)院長期積累下來的寶貴的精神文化財(cái)富。醫(yī)院高層應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到這些檔案的重要性，更高的發(fā)揮檔案資料的作用，準(zhǔn)確掌握醫(yī)院未來發(fā)展方向和目標(biāo)，運(yùn)籌帷幄，更好的推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)步。

我國醫(yī)院檔案主要以病案資料為主，是醫(yī)院對(duì)日常工作的記錄和總結(jié)，這部分資料占醫(yī)院整體資料的70%。因此，醫(yī)院管理部門必須深刻認(rèn)識(shí)到病案資料管理的重要性，并將其作為醫(yī)院檔案管理的重點(diǎn)來抓。下面我們就醫(yī)院檔案管理重要性歸納為以下幾點(diǎn)：

第一，提供了重要的醫(yī)療教研參照和依據(jù)，以臨床醫(yī)療實(shí)踐原始記錄為內(nèi)容的醫(yī)院檔案體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行的正確疾病診斷和治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。這些長期積累總結(jié)下來的寶貴材料，是醫(yī)生之間學(xué)習(xí)和研究的重要對(duì)象。同時(shí)，這些檔案還可以作為同類病癥治療研究的重要參考依據(jù)，而特殊病例還能夠作為教學(xué)范例，通過對(duì)普通病例對(duì)比性分析還可轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)生專業(yè)論文撰寫的主要素材，創(chuàng)造了良好的醫(yī)學(xué)、學(xué)術(shù)研究條件。

第二，檔案管理就是對(duì)病人信息管理。當(dāng)今社會(huì)是一個(gè)科學(xué)技術(shù)、信息高度發(fā)達(dá)的時(shí)代，檔案材料于歷史沿革、社會(huì)建設(shè)以及經(jīng)濟(jì)文化等方面均有著重要保存價(jià)值，能夠?qū)⒏嗟男畔①Y料利用起來，才能夠準(zhǔn)確、迅速的掌握市場、控制病情發(fā)展，明智的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者是不應(yīng)當(dāng)被動(dòng)的接診、死守醫(yī)院一角，而是要不斷深入社會(huì)，開展社會(huì)調(diào)查研究，以已有信息資源為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況取長補(bǔ)短，進(jìn)行有目標(biāo)、有計(jì)劃的宣傳，提高醫(yī)院知名度和提升社會(huì)榮譽(yù)度，創(chuàng)建良好的醫(yī)院誠信形象，使醫(yī)院能夠在激烈的市場競爭中占據(jù)有利優(yōu)勢(shì)。

第三，檔案未歸檔問題。醫(yī)院高層有著嚴(yán)格且尖銳的要求，而臨床科室由各種原因產(chǎn)生的懈怠情緒，致使各科室間交流較少，醫(yī)生間很難達(dá)到高度的共識(shí)，甚至部分醫(yī)生存在一定的認(rèn)知不足，對(duì)病歷存在應(yīng)付心理，延遲或不交死亡病歷書，有的甚至在病人家屬處理完后事就擅自取消病歷書寫，職業(yè)觀念不強(qiáng)，甚至發(fā)生過短時(shí)病人病歷遺失或是在病歷移交過程中接交手續(xù)不全等現(xiàn)象。這無疑加大了醫(yī)院檔案管理工作難度，加重了病案管理工作負(fù)擔(dān)。由于檔案管理工作不嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏敬業(yè)精神和應(yīng)有的職業(yè)道德，致使病人隱私難以得到保護(hù)，醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)。就算那些保存完整的醫(yī)學(xué)檔案，也很難得到利用，發(fā)揮應(yīng)有的作用。即使是那些應(yīng)用價(jià)值較高的典型病例，也因醫(yī)師自身綜合素質(zhì)且缺乏對(duì)病歷資料認(rèn)識(shí)被棄之高閣，難以得到更好的應(yīng)用，喪失了檔案保存的初衷和真正意義。

4.完善醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)，增加信息開放性和開發(fā)

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案信息資源共享的目的，加快社會(huì)信息化建設(shè)、推動(dòng)醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展，進(jìn)行醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)勢(shì)在必行。由于過去缺乏足夠的檔案信息管理意識(shí)，醫(yī)院各部門產(chǎn)生的各種載體的檔案信息資料，被人們誤解為只要將其完整的保存在檔案室就算完成任務(wù)。實(shí)際并非如此，檔案室所保存的那些醫(yī)療檔案是推動(dòng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。

隨著信息科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國各大醫(yī)院也發(fā)生了翻天覆地、日新月異的變化。廣大醫(yī)學(xué)給工作者應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)、善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)，去其糟粕取其精華，正確引導(dǎo)醫(yī)院信息化發(fā)展建設(shè)，以科學(xué)的發(fā)展觀看待醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)問題提，增強(qiáng)醫(yī)院的時(shí)代性。

我們所說的檔案管理信息化是指利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)手段對(duì)檔案資料進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的錄入分析，從而進(jìn)行的檔案資源動(dòng)態(tài)共享的發(fā)展變化過程，該過程有著時(shí)間和空間的無限擴(kuò)充性及多樣性。

因此，我國各大醫(yī)院利用各種現(xiàn)代化先進(jìn)設(shè)備進(jìn)行大膽嘗試和創(chuàng)新，如用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)碼相機(jī)及掃描儀等進(jìn)行各種檔案信息的收集整理，進(jìn)一步構(gòu)建醫(yī)院檔案局域網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)。醫(yī)院在保障患者信息隱私的基礎(chǔ)上，打破傳統(tǒng)的檔案管理理念及管理模式。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)檔案管理人員進(jìn)行科學(xué)的、系統(tǒng)的檔案資源管理培訓(xùn)，不斷更新員工檔案管理觀念，使其具備良好的檔案管理素質(zhì)和職業(yè)道德，積極參與到醫(yī)院長期發(fā)展建設(shè)當(dāng)中。

為了對(duì)醫(yī)院檔案管理實(shí)現(xiàn)更好的管理，提高檔案的利用率，我們可將收集的檔案信息總結(jié)歸納為以下兩類：以原始手段所形成的所有紙質(zhì)檔案，它主要由醫(yī)院日常的照片檔案、文書檔案和認(rèn)識(shí)檔案，具有法律效力的司法簽訂檔案、病歷檔案以及數(shù)據(jù)精確的專業(yè)性財(cái)務(wù)檔案、藥品目錄檔案和設(shè)備檔案、新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案、新近納入檔案管理內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)；以現(xiàn)代化設(shè)備為依托產(chǎn)生的各種高新成果檔案，如病理切片檔案、科研檔案、實(shí)物檔案、X光膠片檔案以及利用各種現(xiàn)代化設(shè)備所形成的電子檔案。

5.利用現(xiàn)代化手段進(jìn)行的檔案資料收集、整理

完全遵循及時(shí)、齊全和完整的檔案收集和整理原則，以保證檔案信息的靈敏和收集渠道的暢通。檔案收集一定靈活運(yùn)用平時(shí)收集、定期收集、年終匯總收集的方法。根據(jù)檔案類型對(duì)其進(jìn)行分類整理，并創(chuàng)建資料目錄，提高檔案搜索的便利性。信息技術(shù)加快了醫(yī)院檔案管理的建設(shè)，但醫(yī)院管理人員還應(yīng)配備更多專業(yè)化高科技人才，進(jìn)行檔案資料的收錄整理，創(chuàng)建無紙化醫(yī)院檔案管理環(huán)境，逐步完善檔案信息化建設(shè)。

結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)是當(dāng)前時(shí)代發(fā)展的必然要求，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措。因此，我們應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的重要性，提升醫(yī)院整體素質(zhì)，打造現(xiàn)代化新型醫(yī)院。

（作者單位：佳木斯市醫(yī)保局醫(yī)院）