成骨肉瘤新輔助化療后白細胞減少患者的脫氧核苷酸鈉治療

張子韜 熊進 王守豐 邱勇

. 臨床研究與實踐 Clinical research and practice .

成骨肉瘤新輔助化療后白細胞減少患者的脫氧核苷酸鈉治療

張子韜 熊進 王守豐 邱勇

作者申明：本文無利益沖突

目的 觀察脫氧核苷酸鈉治療成骨肉瘤新輔助化療后白細胞減少的療效。方法 選取 42 例II b 期成骨肉瘤患者，行術前 2 個周期新輔助化療，化療藥物劑量及順序為異環(huán)磷酰胺 ( 15 g / m2/ 3 周 )，順鉑( 120 mg / m2/ 2 周 ) 和多柔比星 ( 90 mg / m2/ 2 周 )，第 2 個化療周期 ( B 組 ) 給予脫氧核苷酸鈉 ( 2.0 mg / kg ) 靜脈滴注，連續(xù)使用 7 天，第 1 個化療周期 ( A 組 ) 給予等量生理鹽水連續(xù)靜脈滴注 7 天。分別于化療后第 1、3、5、7、9 和 11 天抽取外周血檢測白細胞變化趨勢，并選取骨髓抑制最明顯時間點比較白細胞嚴重減少 ( ＜1×109/ L )患者的分布情況。結果 在異環(huán)磷酰胺化療中，兩組脫氧核苷酸鈉療效差異無統(tǒng)計學意義 ( p1、3、5、7、9和 11 天分別為：0.06、0.65、0.45、0.08、0.13 和 0.90 )。脫氧核苷酸鈉可有效治療白細胞減少，順鉑化療后第 5 天白細胞為：3.52±0.21 比 4.03±0.39，( P＝0.00 )；第 7 天為：3.04±0.14 比 4.01±0.21，( P＝0.00 )；第9 天為：2.84±0.24 比 3.51±0.22，( P＝0.00 )；第 11 天為：2.94±0.14 比 3.81±0.21，( P＝0.00 )。而對多柔比星，脫氧核苷酸鈉不僅可緩解化療后白細胞的減少趨勢?；熀蟮?5 天白細胞為：3.24±0.14 比 3.91±0.10 ( P＝0.00 )；第 7 天為：2.13±0.14 比 3.91±0.21 ( P＝0.00 )；第 9 天為：0.84±0.24 比 2.81±0.15 ( P＝0.00 )；第 11 天為：0.75±0.15 比 3.10±0.11 ( P＝0.00 )；還減少骨髓抑制高峰期嚴重白細胞減少患者的比例 ( 4 / 38 比36 / 6；6 / 36 比 39 / 3，P＝0.00 )，降低預防性抗生素使用率，減少費用和并發(fā)癥。結論 脫氧核苷酸鈉可有效治療順鉑和多柔比星化療后成骨肉瘤患者白細胞減少，而在異環(huán)磷酰胺化療過程中未見明顯療效。

雙脫氧核苷酸類；肉瘤；放化療；白細胞減少

成骨肉瘤作為青少年運動系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，局部浸潤早，遠處轉移快，治療困難且預后較差。自 Rosen 引入新輔助化療后，成骨肉瘤的5 年生存率由 15% 提高至 60%[1]。目前，新輔助化療一線用藥為異環(huán)磷酰胺、順鉑、阿霉素和大劑量甲氨蝶呤。因缺少特異的選擇性，化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時明顯抑制造血系統(tǒng)而導致白細胞減少。白細胞減少如不及時有效處理，會導致化療中斷或延期，嚴重影響患者的治療和生存質量，引發(fā)感染和病情的惡化[2]。脫氧核苷酸鈉注射液，目前被廣泛用于惡性腫瘤化療后白細胞減少，但在成骨肉瘤中的作用尚無相關研究[3]。2012 年 7 月至 2015 年 7 月，我科采用自身前后對照研究，觀察脫氧核苷酸鈉注射液在治療新輔助化療后 42 例成骨肉瘤患者白細胞減少中的療效，現(xiàn)將結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 42 例 II b 期成骨肉瘤患者，男 23 例，平均年齡 ( 16±2.5 ) 歲，女 19 例，平均年齡 ( 15± 1.8 ) 歲。

納入標準：( 1 ) 病理確診為成骨肉瘤 ( II b期 )；( 2 ) 化療前血常規(guī)和心肝腎功能正常；( 3 ) 無嚴重心臟病、造血系統(tǒng)疾病和藥物過敏，皮膚黏膜無瘢痕或破潰；( 4 ) 未接受其它治療，參照牛曉輝等于 2012 年達成的《經典型骨肉瘤臨床診斷和治療的專家共識》，行 2 個周期術前新輔助化療，化療藥物劑量及順序為異環(huán)磷酰胺 ( 15 g / m2/ 3 周 )，順鉑 ( 120 mg / m2/ 2 周 ) 和多柔比星 ( 90 mg / m2/ 2 周 )[4]。

排除標準：( 1 ) 病理難以確診；( 2 ) 影像學高度懷疑出現(xiàn)肺等臟器轉移；( 3 ) 合并造血系統(tǒng)疾病；( 4 ) 不接受上述化療方案，且在隨訪過程中不能有效配合；( 5 ) 以往或正接受其它治療方案，如中醫(yī)中藥。

分組和治療：本研究采用同一患者前后 2 個療程的自身對照。42 例患者于手術前行 2 個療程的新輔助化療。在第 1 個療程中不使用脫氧核苷酸鈉，僅靜脈滴注溶解脫氧核苷酸鈉的等量生理鹽水 ( A 組 )。間隔 4 周緩解期后，開始第 2 個療程，但自每個化療藥物開始，予靜脈滴注脫氧核苷酸鈉( 2.0 mg / kg，1 次 / 日 )，持續(xù)使用 7 天 ( B 組 )。為方便描述，分別將接受第 1，2 個療程治療的患者稱作 A 組和 B 組。2 個療程中均不被告知患者相關的治療方案。

二、診斷標準

白細胞減少診斷和分級標準[5]：白細胞減少指外周血白細胞絕對計數(shù)持續(xù)＜4×109/ L。0 級：白細胞＞4×109/ L；1 級：白細胞 ( 3.0～3.9 )× 109/ L；2 級：白細胞 ( 2.0～2.9 )×109/ L；3 級：白細胞 ( 1.0～1.9 )×109/ L；4 級 ( 嚴重減少 )：白細胞＜1×109/ L。

三、指標觀測

每個化療藥物使用結束后間隔 1 日檢測血常規(guī)，依次觀察化療后第 1、3、5、7、9 和 11 天的白細胞變化并進行統(tǒng)計學分析?；熼_始前，后第5 和 11 天行尿常規(guī)，心肌酶譜，心電圖和肝腎功能檢測評估不良反應。患者如有不適主訴，如發(fā)熱，惡心嘔吐和腹痛腹瀉等及時記錄。

四、統(tǒng)計學檢測

采用 SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，多組間采用單因素方差分析；白細胞減少患者分布差異采用卡方檢驗。P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、脫氧核苷酸鈉對異環(huán)磷酰胺化療所致白細胞減少的影響

異環(huán)磷酰胺化療結束后即可引起骨髓抑制，且在第 9 天白細胞數(shù)目最低，第 11 天開始恢復。觀察期間兩組均無白細胞嚴重降低患者 ( 4 級 )。脫氧核苷酸鈉對白細胞的影響在兩組中各個監(jiān)測點差異無統(tǒng)計學意義 ( 表 1 )。

二、脫氧核苷酸鈉對順鉑化療所致白細胞減少的影響

順鉑化療結束后即引起骨髓抑制，在第 9 天白細胞數(shù)目最低，11 天恢復?；熀蟮?5，7，9 和11 天，使用脫氧核苷酸鈉可明顯緩解順鉑對白細胞的抑制效應 ( 表 2 )。A 組化療第 9 天，3 例出現(xiàn)白細胞嚴重降低 ( 4 級 )，給予比阿培南 ( 0.3 g，2 次 / 日 )預防感染，而在 B 組化療中未出現(xiàn)白細胞嚴重降低( 4 級 ) 病例。

三、脫氧核苷酸鈉對多柔比星化療所致白細胞減少的影響

多柔比星對骨髓抑制較明顯，且同樣在第 9 天出現(xiàn)嚴重的白細胞降低。化療后 5，7，9 和 11 天，脫氧核苷酸鈉可明顯緩解多柔比星對白細胞的抑制效應 ( 表 3 )。

在化療第 9 和 11 天，A 組分別有 38 例和 30 例患者出現(xiàn)嚴重白細胞減少 ( 4 級 )，而 B 組僅有 6 例和 3 例，差異有統(tǒng)計學意義 ( 表 4 )。

四、不良反應

未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應, 全組患者用藥前，中、后肝腎功能，心電圖無變化，無明顯不適主訴。

表 1 兩組患者-異環(huán)磷酰胺化療后不同時間的白細胞數(shù)目 ( 單位：×109/ L，x±s )Tab.1 Leukocy-te at each time points after ifosfamide chemotherapy ( unit: ×109/ L, x±s )

表 2 兩組患者順鉑化療后不同時間的白細胞數(shù)目 ( 單位：×109/ L，±s )Tab.2 Leukocyte at each time points after cisplation chemotherapy ( unit: ×109/ L,±s )

表 2 兩組患者順鉑化療后不同時間的白細胞數(shù)目 ( 單位：×109/ L，±s )Tab.2 Leukocyte at each time points after cisplation chemotherapy ( unit: ×109/ L,±s )

注：P ＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義Notice: P＜0.05 indicates statistical difference

分組　　化療后時間 ( 天 ) 1 天　3 天　5 天　7 天　9 天　11 天A 組　4.40±0.214.21±0.173.52±0.213.04±0.142.84±0.242.94±0.14 B 組　4.58±0.564.41±0.584.03±0.394.01±0.213.51±0.223.81±0.21 P 值　0.11　0.09　0.00　0.00　0.00　0.00

表 3 兩組-患者多柔比星化療后不同時間的白細胞數(shù)目 ( 單位：×109/ L，x±s )Tab.3 Leukocy-te at each time points after doxorubicin chemotherapy ( unit: ×109/ L, x±s )

表 4 兩組患者化療后兩個時間點白細胞減少患者分布及卡方檢驗Tab.4 The distribution and chi-square test of patients with leukocytopenia after cheotherapy

討 論

成骨肉瘤為兒童和青少年最常見的原發(fā)骨惡性腫瘤，年發(fā)病率為 3 / 100 萬[6]。1970 年以前對無轉移的成骨肉瘤一般采取截肢手術治療，但 5 年生存率仍不足 20%，自 Rosen 引入包括異環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星和大劑量甲氨蝶呤化療方案后，成骨肉瘤的 5 年生存率可提高至 60%[1]?；熕幬镌跉缒[瘤細胞的同時，對骨髓造血系統(tǒng)也有明顯抑制效應，其中最重要的是引起白細胞減少，此外新輔助化療 1 個周期需要連續(xù)使用 3 種或以上藥物，對白細胞的抑制時間長，程度重，如不采取有效的治療方法，不僅延誤治療時間，還常導致嚴重的并發(fā)癥，影響療效。溫曉瑩等[7]報道了 1 例成骨肉瘤患者因新輔助化療后重度骨髓抑制導致嚴重腹腔感染。

脫氧核苷酸鈉注射液是從小牛胸腺中提取的脫氧核苷酸，富含四種核苷酸成分，通過其中間代謝產物嘌呤和嘧啶可促進造血干細胞分化，并增殖為白細胞。楊麗型等證實脫氧核苷酸鈉可有效治療乳腺癌放、化療所致白細胞減少癥，而梁月娜等發(fā)現(xiàn)脫氧核苷酸鈉聯(lián)合重組人粒細胞集落刺激因子可治療急性白血病化療后的粒細胞缺乏，并在糾正粒細胞缺乏的時間和減少感染發(fā)生率等方面均優(yōu)于單用重組人粒細胞集落刺激因子[5,8]。

在治療成骨肉瘤化后白細胞減少上，本研究在術前 2 個化療周期中，采用自身前后對照研究，發(fā)現(xiàn)脫氧核苷酸鈉具有較好的療效。1 個化療藥物療程結束后每間隔 1 天抽取外周靜脈血檢測白細胞的變化趨勢，但為避免出現(xiàn)白細胞的嚴重降低，本研究僅觀察到化療后第 11 天，如在第 11 天白細胞仍未恢復至正常范圍，則使用重組人粒細胞集落刺激因子快速提升白細胞，以避免感染和并發(fā)癥出現(xiàn)。在化療期間，如出現(xiàn) 4 級白細胞減少，需使用比阿培南預防感染。異環(huán)磷酰胺，順鉑和多柔比星化療后均會引起白細胞下降，且在第 9 天骨髓抑制最明顯，其中抑制強弱為多柔比星＞順鉑＞異環(huán)磷酰胺。在脫氧核苷酸治療異環(huán)磷酰胺引起的白細胞減少中兩組未發(fā)現(xiàn)明顯差異，且在觀察的 11 天中，未出現(xiàn) 2 級以上的白細胞減少，這可能與該化療藥物對骨髓抑制的效應相對較弱，且患者處于早期化療階段，自身代償能力較強有關。根據(jù)目前結果筆者認為在異環(huán)磷酰胺化療中，可不使用脫氧核苷酸改善其對骨髓的抑制效應。在順鉑治療后第 5，7，9 和 11 天，使用脫氧核苷酸可明顯補救化療所致的白細胞減少。在第 9 天出現(xiàn)嚴重白細胞減少 ( 4 級 )的患者中，A 組有 3 例，給予比阿培南預防感染，B 組未出現(xiàn) 1 例。本研究樣本量過小可能是嚴重白細胞減少患者分布在兩組無統(tǒng)計學差異的原因，因此在順鉑的化療中，筆者推薦使用脫氧核苷酸鈉防治其化療所致的白細胞減少。多柔比星對骨髓抑制效果明顯，B 組自第 5 天開始，脫氧核苷酸鈉可延緩白細胞下降趨勢，且在第 11 天出現(xiàn)了細胞數(shù)目的回升，而不使用脫氧核苷酸治療的 A 組，在化療后第 9 天，白細胞減少至 4 級，且至第 11 天仍處于下降趨勢中。在第 9 天，A 組絕大多患者白細胞均處于 1×109/ L 以下，而 B 組僅為 6 例和 3 例，差異有統(tǒng)計學意義。以上結果說明脫氧核苷酸鈉在多柔比星化療中，不僅可以減輕其對骨髓抑制的強度，還可降低出現(xiàn)嚴重白細胞減少病例的幾率和感染風險，因此在多柔比星的化療中使用脫氧核苷酸非常有必要，且后續(xù)研究需進一步探討不同劑量和作用時間對療效的影響。

本研究首次證實在成骨肉瘤新輔助化療中，使用脫氧核苷酸鈉可延緩骨髓抑制所致的白細胞減少。與以往的研究相比，本研究對脫氧核苷酸鈉的使用時間進行了調整，楊麗型和梁月娜等均在化療結束后開始使用，而本研究則是與化療藥物同一天開始靜脈滴注，且持續(xù)使用 7 天[5,8]。目前，常用的升白藥重組人粒細胞集落刺激因子，雖然能夠快速提升白細胞數(shù)量，但維持時間短，化療前應用可加劇骨髓抑制，故在化療前和過程中禁用，與之相比，本研究證實脫氧核苷酸可在化療開始時使用，療效明確且未出現(xiàn)相關不良反應。同時，早期使用脫氧核苷酸鈉可減少出現(xiàn)嚴重白細胞下降的幾率，避免使用強效抗生素預防感染，如比阿培南，不僅抗菌譜較窄，而且價格昂貴，長期使用不僅增加患者家庭經濟負擔，還易導致耐藥菌和相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。

因患者數(shù)量限制，本研究選擇自身前后對照作為研究方法，雖然第 2 個化療周期患者的身體素質和免疫能力較第 1 個化療周期可能有所下降，但本研究將脫氧核苷酸應用于第 2 個周期，可避免身體素質和免疫能力較強影響結果的分析。今后隨著病例數(shù)的增加，應選擇隨機對照試驗以增加研究結果的可靠性。

綜上所述，在治療成骨肉瘤新輔助化療所致的白細胞減少中，兼顧費用和療效等因素，筆者認為多柔比星和順鉑化療需聯(lián)合使用脫氧核苷酸鈉，而異環(huán)磷酰胺可不需要使用。

[1] Rosen G, Marcove RC, Caparros B, et al. Primary osteogenic sarcoma: the rationale for preoperative chemotherapy and delayed surgery. Cancer, 1979, 43(6):2163-2177.

[3] 陳勤奮. 脫氧核苷酸鈉的臨床應用. 上海醫(yī)藥, 2014, 35(11): 11-14.

[4] 牛曉輝. 經典型骨肉瘤臨床診療專家共識的解讀. 臨床腫瘤學雜志, 2012, 17(10):934-945.

[5] 楊麗型, 李學海, 張建新, 等. 脫氧核苷酸鈉穴位注射防治乳腺癌化放療所致白細胞減少癥的臨床觀察. 中國醫(yī)師雜志, 2013, 15(7):982-984.

[6] Moore DD, Luu HH. Osteosarcoma. Cancer Treat Res, 2014, 162:65-92.

[7] 溫曉瑩, 張儉. 骨肉瘤化療后重度骨髓抑制合并腹部感染1例. 廣東醫(yī)學, 2012, 33(8):1113.

[8] 梁月娜. 脫氧核苷酸鈉注射治療急性白血病化療后粒細胞缺乏效果觀察. 當代醫(yī)學, 2014, 20(3):98-98.

( 本文編輯：李貴存 )

Clinical effects of deoxyribonucleotide natrium on leukocytopenia after new adjuvant chemotherapy for osteosarcoma

ZHANG Zi-tao, XIONG Jin, WANG Shou-feng, QIU Yong.
Department of Orthopedics, Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008, PRC Corresponding author: WANG Shou-feng, Email: wsf0135@126.com

Objective To evaluate clinical effects of deoxyribonucleotide natrium ( DA ) on leukocytopenia after new adjuvant chemotherapy for osteosarcoma. Methods Forty-two cases of phase II b osteosarcoma were treated by new adjuvant chemotherapy for two cycles with ifosfamide ( 15 g / m2/ 3 w ), cisplatin ( 120 mg / m2/ 2 w ) and doxorubicin ( 90 mg / m2/ 2 w ). DA ( 2.0 mg / kg ) had been applied intravenously for 7 days during the second cycle ( group B ) with the equivalent saline used in group A during the first cycle. Blood routine was analyzed at 1, 3, 5, 7, 9 and 11 days after the treatment and the distribution of patients with severe leukocytopenia was analyzed ( ＜1×109/ L ). Results DA showed no significant differences between group A and B during ifosfamide chemotherapy ( p1, 3, 5, 7, 9 and 11 days: 0.06, 0.65, 0.45, 0.08, 0.13 and 0.90 ). The leukocyte decrease could be effectively ameliorated in 5, 7, 9 and 11 days after cisplation with using DA ( 3.52±0.21 vs 4.03±0.39, P=0.00; 3.04±0.14 vs 4.01±0.21, P=0.00; 2.84±0.24 vs 3.51±0.22, P=0.00; 2.94±0.14 vs 3.81±0.21, P=0.00 ). For doxorubicin, DA not only alleviated the leukocyte decreased tendency in 5, 7, 9 and 11 days ( 3.24±0.14 vs 3.91±0.10, P=0.00; 2.13±0.14 vs 3.91±0.21, P=0.00; 0.84±0.24 vs 2.81±0.15, P=0.00; 0.75±0.15 vs 3.10±0.11, P=0.00 respectively ) but also reduced the amount of patients with severe leukocytopenia ( 4 / 38 vs 36 / 6; 6 / 36 vs 39 / 3, P=0.00 ), decreasing the ratio of usingprophylactic antibiotics, medical expense and complications. Conclusions DA has lasting and stable effects in the treatment of leukocytopenia induced by new adjuvant chemotherapy except for ifosfamide, and has no obvious toxic and side effects.

Dideoxynucleotides; Sarcoma; Chemoradiotherapy; Leukopenia

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.010

R738.1

國家自然科學基金項目 ( 81401795 )；南京市衛(wèi)生局一般項目 ( YKK14076 )；中央高?；究蒲袠I(yè)務費( 20620140712 )

210008 江蘇，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科

王守豐，Email: wsf0135@126.com

2015-05-17 )