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    復(fù)發(fā)后呈假肉瘤樣變的軟骨黏液樣纖維瘤二例臨床病理分析

    2015-12-01 08:42:26宮麗華劉巍峰錢占華丁宜黃嘯原
    關(guān)鍵詞:梭形小葉肉瘤

    宮麗華 劉巍峰 錢占華 丁宜 黃嘯原

    復(fù)發(fā)后呈假肉瘤樣變的軟骨黏液樣纖維瘤二例臨床病理分析

    宮麗華 劉巍峰 錢占華 丁宜 黃嘯原

    目的 報(bào)告 2 例復(fù)發(fā)后呈假肉瘤樣變的軟骨黏液樣纖維瘤病例,探討其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。方法 對(duì) 2 例復(fù)發(fā)后呈假肉瘤樣變的軟骨黏液樣纖維瘤進(jìn)行臨床及病理形態(tài)分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 例 1,男,13 歲,左足第一跖骨腫瘤術(shù)后 18 個(gè)月復(fù)發(fā);例 2,男,9 歲,股骨腫瘤術(shù)后 2 年半復(fù)發(fā),2 例初次術(shù)后病理診斷皆為軟骨黏液樣纖維瘤。復(fù)發(fā)后術(shù)后病理形態(tài)包括軟骨黏液樣纖維瘤結(jié)構(gòu)及假肉瘤樣結(jié)構(gòu)。免疫組化顯示 Vimentin 及 S-100 陽(yáng)性。結(jié)論 軟骨黏液樣纖維瘤為良性腫瘤,復(fù)發(fā)后異型性明顯,呈假肉瘤樣形態(tài),診斷應(yīng)結(jié)合臨床資料、影像學(xué)及整體組織學(xué)表現(xiàn),并與其它惡性腫瘤相鑒別。

    軟骨;纖維瘤;黏液樣;肉瘤;診斷,鑒別;軟骨,黏液樣,纖維瘤

    軟骨黏液樣纖維瘤是一種少見(jiàn)的骨原發(fā)性良性腫瘤,占原發(fā)性骨腫瘤的不足 1%[1]。1948 年 Jaffe和 Lichtensten 首次描述,由于其具有獨(dú)特的影像學(xué)特征、臨床病理及組織學(xué)特點(diǎn),治療和預(yù)后也具有其自身的特點(diǎn),故臨床上須將其與軟骨母細(xì)胞瘤及軟骨肉瘤進(jìn)行鑒別[2]。2013 版 WHO 骨和軟組織分類中將其歸為良性軟骨性腫瘤,組織形態(tài)上由多小葉結(jié)構(gòu)組成,小葉周邊為梭形肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞,中央為星狀軟骨樣細(xì)胞;小葉中央為黏液樣基質(zhì)而周邊則為纖維性間質(zhì)[3],可伴有大的染色質(zhì)豐富的非典型性細(xì)胞出現(xiàn)。2012 年至 2014 年,我院骨科收治 2 例軟骨黏液樣纖維瘤復(fù)發(fā)后形態(tài)呈現(xiàn)假肉瘤樣改變病例,現(xiàn)報(bào)告如下,并對(duì)其臨床病理特點(diǎn)與診斷及鑒別診斷進(jìn)行探討。

    材料與方法

    一、臨床資料

    本組 2 例復(fù)發(fā)性軟骨黏液樣纖維瘤病例均為我院骨腫瘤科經(jīng)治病例。

    例 1,男,13 歲。20 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左足背第一跖骨處腫脹,無(wú)明顯疼痛,不伴放射,無(wú)發(fā)熱。行走后疼痛略有加重,休息可稍減輕,未經(jīng)診治。18 個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,X 線可見(jiàn)左足第一跖骨近干骺端溶骨破壞,基質(zhì)較為均勻,內(nèi)可見(jiàn)鈣化分隔,邊界清楚,皮質(zhì)有破壞 ( 圖 1 ),局部軟組織腫脹,行病灶刮除異體骨植骨術(shù),術(shù)后病理確診:軟骨黏液樣纖維瘤 ( 后經(jīng)我院會(huì)診證實(shí) )。定期復(fù)查,術(shù)后 6 個(gè)月即自覺(jué)不適,復(fù)查發(fā)現(xiàn)植骨有吸收,未行特殊治療。術(shù)后 18 個(gè)月為進(jìn)一步診治,來(lái)我院就診。骨科專科查體:左足第一跖趾關(guān)節(jié)處稍腫脹,皮膚顏色正常,未見(jiàn)靜脈曲張,局部可觸及軟組織包塊,邊界不清,質(zhì)硬,有壓痛。CT 檢查:左足第一跖骨溶骨性破壞,病灶內(nèi)基質(zhì)均勻,未見(jiàn)明顯鈣化灶,邊界清楚,有硬化緣。病灶被分隔呈多個(gè)囊腔,皮質(zhì)有膨脹,部分區(qū)域有皮質(zhì)破壞,無(wú)明顯骨膜反應(yīng),皮質(zhì)外可見(jiàn)局灶性軟組織包塊影( 圖 2 ),MRI T1加權(quán)像可見(jiàn)片狀低信號(hào)區(qū)域,T2加權(quán)像可見(jiàn)第一跖骨中段混雜信號(hào),抑脂相為高信號(hào),病灶呈膨脹性改變,部分侵及皮質(zhì)外軟組織。臨床考慮:腫瘤復(fù)發(fā)。行左足第一跖骨病灶刮除,取雙側(cè)髂骨植骨。

    例 2,男,9 歲 9 個(gè)月。3 年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)腫脹,可觸及包塊,有壓痛,不向遠(yuǎn)端放射,肢體活動(dòng)不受影響。影像學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)左股骨近端小粗隆部位溶骨破壞,基質(zhì)較均勻,邊界清楚,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損,向內(nèi)側(cè)軟組織膨出,可見(jiàn)明顯骨膜反應(yīng),形成軟組織包塊。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,穿刺病理為軟骨黏液樣纖維瘤 ( 后經(jīng)我院會(huì)診證實(shí) ),行手術(shù)刮除術(shù)。術(shù)后 2 年半復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫物復(fù)發(fā),遂入我院就診。骨科??撇轶w:左大腿前內(nèi)側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約 10 cm 手術(shù)瘢痕,可觸及軟組織包塊,大小約10 cm×7 cm,邊界清,質(zhì)硬,不活動(dòng),有壓痛。X 線檢查:左股骨近端粗隆部溶骨破壞,基質(zhì)較為均勻,出現(xiàn)大量氣泡狀分隔,皮質(zhì)膨脹,并有破壞,形成較大軟組織包塊。CT 可見(jiàn)髓腔內(nèi)溶骨破壞并形成多個(gè)分隔,部分區(qū)域有硬化帶,皮質(zhì)破壞,形成巨大軟組織包塊。腫瘤組織軟組織增強(qiáng)窗可見(jiàn)明顯強(qiáng)化 ( 圖 3 )。臨床考慮:腫瘤復(fù)發(fā),且影像為侵襲性表現(xiàn)。

    二、方法

    標(biāo)本經(jīng) 10% 中性甲醛溶液固定,石蠟包埋,3 μm 切片并常規(guī) HE 染色,光鏡觀察。免疫組化采用 Envision 兩步法,所用一抗 Vimentin,CK,SMA,S-100,EMA,Ki-67 ( 表 1 ),二抗購(gòu)自丹麥DAKO 公司。

    表 1 免疫組化抗體列表Tab.1 List of immunohistochemistry antibodies

    結(jié) 果

    一、大體檢查

    均為刮除組織。例 1:灰白碎組織一堆,大小3 cm×3 cm×1 cm,切面灰白、實(shí)性、質(zhì)軟。例 2:灰白色軟組織一塊,大小 11 cm×7 cm×6.5 cm,其中見(jiàn)灰白色結(jié)節(jié) 2 枚,直徑分別為 2.5 cm、6 cm,切面灰白質(zhì)中。

    二、鏡下觀察

    例 1,第一次手術(shù)后病理:鏡下顯示典型的軟骨黏液樣纖維瘤組織學(xué)特征:腫瘤呈分葉狀結(jié)構(gòu),小葉中央部細(xì)胞稀少,為星形或梭形細(xì)胞,胞質(zhì)略粉染,間質(zhì)黏液樣,部分呈透明軟骨樣,可見(jiàn)顆粒狀鈣化;小葉周邊部細(xì)胞較密集,梭形,可見(jiàn)多核巨細(xì)胞散在分布 ( 圖 4 )。部分區(qū)域細(xì)胞略增大,核形態(tài)不規(guī)則,染色略深,并呈現(xiàn)輕度異型性 ( 圖 5 ),胞質(zhì)豐富,嗜酸性紅染,未見(jiàn)核分裂像。第二次手術(shù)后病理:鏡下顯示腫瘤組織隱約可見(jiàn)小葉結(jié)構(gòu),但小葉輪廓不清,部分小葉結(jié)構(gòu)中央可見(jiàn)大片藍(lán)染的黏液樣基質(zhì) ( 圖 6 ),細(xì)胞梭形或星芒狀,核深染,形態(tài)不規(guī)則,胞質(zhì)紅染;自小葉中央向周邊部延伸,黏液樣基質(zhì)逐漸減少,代之以粉染纖維性間質(zhì),細(xì)胞數(shù)目增多,呈片狀分布,細(xì)胞核大、深染,形態(tài)不規(guī)則,局灶多形性明顯 ( 圖 7 ),可見(jiàn)梭形細(xì)胞增生伴多核巨細(xì)胞散在分布。

    例 2,2 次手術(shù)病理組織形態(tài)相似。均可見(jiàn)明顯分葉狀結(jié)構(gòu),小葉內(nèi)為短梭形及星芒狀細(xì)胞,胞質(zhì)紅染,未見(jiàn)明顯異型性,間質(zhì)富含黏液,可見(jiàn)少量核大形態(tài)不規(guī)則的非典型細(xì)胞;小葉間可見(jiàn)纖細(xì)富細(xì)胞帶,散在多核巨細(xì)胞分布。復(fù)發(fā)后組織局灶細(xì)胞帶消失,呈現(xiàn)大片彌漫融合的微小葉結(jié)構(gòu) ( 圖 8 ),基質(zhì)黏液軟骨樣,部分區(qū)域細(xì)胞中度異型性,細(xì)胞核大深染,形態(tài)不規(guī)則 ( 圖 9 ),未見(jiàn)核分裂象。2 例均可見(jiàn)破壞骨質(zhì) ( 圖 10 ) 并向周圍軟組織內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng) ( 圖 11 )。

    病理診斷:例 1,例 2 均為軟骨黏液樣纖維瘤( 復(fù)發(fā) )。

    三、免疫組化

    腫瘤細(xì)胞一致性表達(dá) Vimentin,部分表達(dá) S-100 ( 圖 12 )、CK,小葉周邊表達(dá) SMA,其余標(biāo)記物均陰性。Ki-67 增殖指數(shù)<2%,異型細(xì)胞均陰性。

    四、隨訪

    本組 2 例刮除植骨術(shù)后,分別隨訪 35 個(gè)月及9 個(gè)月,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    討 論

    一、臨床特征

    軟骨黏液樣纖維瘤是一種很少見(jiàn)的良性腫瘤,具有纖維黏液樣和軟骨樣的細(xì)胞基質(zhì),形成分葉狀結(jié)構(gòu)為特征。本病發(fā)病率僅占骨腫瘤 0.5%~1.0%,約占良性骨腫瘤的 2%。在兒童和成人中,它分別占軟骨性腫瘤的 2.3% 和 2.4%。常累及 5~30 歲的年輕人,男性略多見(jiàn),約為 1.5∶1??砂l(fā)生于任何部位,最常見(jiàn)部位是脛骨近端 ( 約占 30% )、股骨遠(yuǎn)端,其次為骨盆骨,尤其是髂骨,15%~31% 累及手足的小管狀骨[4]。上肢極少累及。主要發(fā)生于骨髓腔內(nèi),也可有皮質(zhì)旁發(fā)生,但較少見(jiàn),僅見(jiàn)于一些散發(fā)病例[5]。腫瘤生長(zhǎng)緩慢,疼痛是最常見(jiàn)的臨床癥狀,可持續(xù) 1~2 年,可伴有局部腫脹。影像學(xué)表現(xiàn)為一透光性的偏心性溶骨破壞,從軸位上看病灶侵襲范圍一般不超過(guò)直徑的 2 / 3。短管狀骨可呈現(xiàn)“紡錘形”骨缺損。腫瘤一般基質(zhì)均勻,邊界清楚,常有硬化緣。典型病變被稱為“杯形缺損”[6]。骨皮質(zhì)可以被累及,并突入周圍軟組織。影像學(xué)呈現(xiàn)侵襲性甚至惡性骨腫瘤表現(xiàn)。本組 1 例發(fā)生于足,1 例發(fā)生于長(zhǎng)骨,皆表現(xiàn)為溶骨性破壞,復(fù)發(fā)后伴有軟組織包塊形成,影像學(xué)需要進(jìn)一步與侵襲性或惡性腫瘤相鑒別。

    二、病理特征

    軟骨黏液樣纖維瘤組織學(xué)上由小葉結(jié)構(gòu)組成,小葉中央細(xì)胞較稀疏,細(xì)胞呈星芒狀、卵圓形或梭形,胞質(zhì)嗜堿性,延伸可呈多角狀。偶爾,核大小不一,染色質(zhì)增粗。間質(zhì)黏液樣,與軟骨樣基質(zhì)相似。小葉周邊細(xì)胞豐富,細(xì)胞梭形或軟骨母細(xì)胞樣,伴多核巨細(xì)胞散在分布。小葉周邊可見(jiàn)纖維組織及血管增生。粗顆粒狀鈣化灶較常見(jiàn),多位于小葉中央。但透明軟骨的出現(xiàn)并不常見(jiàn)。約 3.2%[4]的病例會(huì)出現(xiàn)奇異型細(xì)胞學(xué)形態(tài):核增大,可見(jiàn)核內(nèi)空泡,染色質(zhì)濃集及多形性表現(xiàn),但由于其胞質(zhì)豐富,因此核漿比例并不增大,而且此種形態(tài)更易于出現(xiàn)在手足部位的軟骨黏液樣纖維瘤。Jhala 等[7]也認(rèn)為,當(dāng)出現(xiàn)類似于低級(jí)別軟骨肉瘤的細(xì)胞學(xué)特征時(shí):如細(xì)胞多形性,核染色質(zhì)豐富、形態(tài)不規(guī)則,巨大核細(xì)胞及非典型性等,應(yīng)該結(jié)合整體組織學(xué)形態(tài)及臨床影像學(xué)綜合評(píng)估,而不能武斷地診斷為惡性。Unni[1]認(rèn)為軟骨黏液樣纖維瘤中的這種異型性細(xì)胞是一種退變的細(xì)胞,與神經(jīng)鞘瘤及放療后的細(xì)胞改變相似,不能作為診斷惡性形態(tài)依據(jù)。而且這種核大的細(xì)胞更易見(jiàn)于年輕患者,如<15 歲者,且刮除后復(fù)發(fā)率更高。但也有學(xué)者認(rèn)為這些顯著的非典型性對(duì)預(yù)后沒(méi)有意義[8]。在筆者的另一項(xiàng)觀察中發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)病例的組織形態(tài)部分含有這種非典型細(xì)胞,部分則無(wú);而目前未復(fù)發(fā)的病例中部分亦可見(jiàn)非典型細(xì)胞,所以,對(duì)于這種細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)的意義仍有待于大宗病例的長(zhǎng)期觀察。

    本組 2 例是少兒,刮除植骨治療后復(fù)發(fā),第二次手術(shù)后病理局部仍可見(jiàn)軟骨黏液樣纖維瘤結(jié)構(gòu),但小葉結(jié)構(gòu)不清晰,呈現(xiàn)微小葉融合狀,腫瘤細(xì)胞密集、核深染,出現(xiàn)非典型細(xì)胞,但未見(jiàn)核分裂象。存在基質(zhì)的顯著黏液樣變,浸潤(rùn)周圍骨組織,并形成軟組織包塊。易誤診為軟骨肉瘤,但總體組織形態(tài)符合軟骨黏液樣纖維瘤。高級(jí)別的軟骨肉瘤細(xì)胞異型性及多形性明顯,可見(jiàn)核分裂象,伴隨軟骨的分化,缺乏黏液樣纖維瘤的小葉結(jié)構(gòu)及細(xì)胞分布方式,也不存在黏液樣纖維瘤內(nèi)的梭形、星芒狀細(xì)胞。復(fù)發(fā)后腫瘤極易進(jìn)入軟組織,故軟組織內(nèi)侵犯不作為惡性依據(jù)。

    三、免疫組化及細(xì)胞遺傳學(xué)特征

    免疫組化顯示僅表達(dá) Vimentin,大部分呈S-100 陽(yáng)性,陽(yáng)性細(xì)胞在黏液軟骨樣區(qū)域表達(dá)顯著,但在小葉周邊細(xì)胞密集區(qū)往往陰性,小葉周邊處細(xì)胞表達(dá) SMA。

    對(duì)軟骨黏液樣纖維瘤細(xì)胞的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)6 號(hào)染色體最常發(fā)生異常,常涉及 6p23-25,6q12-15及 6q23-27[9]。Inv ( 6 ) ( p25q13 ) 與 t ( 6;9 ) ( q25;q22 )的重排或單獨(dú)存在或與其它核型異常并存[10]。

    四、鑒別診斷

    1. 原發(fā)性軟骨肉瘤:主要與軟骨肉瘤伴黏液變相鑒別。影像學(xué)表現(xiàn)為皮質(zhì)膨脹、侵蝕,破壞,病變界限不清,邊緣模糊,呈云絮狀密度,可見(jiàn)伴軟組織侵犯。組織學(xué)上,軟骨肉瘤伴黏液樣變時(shí),黏液區(qū)內(nèi)細(xì)胞稀少,但大部分仍可見(jiàn)明確分化的軟骨小葉結(jié)構(gòu);即使在 III 級(jí)軟骨肉瘤,沒(méi)有明確的軟骨小葉結(jié)構(gòu),也仍可見(jiàn)軟骨基質(zhì)形成。軟骨肉瘤少見(jiàn)多核巨細(xì)胞,組織學(xué) II 級(jí)以上往往細(xì)胞異型性明顯。

    2. 軟骨母細(xì)胞瘤:存在 14%~18% 復(fù)發(fā)率[11],因此軟骨黏液樣纖維瘤發(fā)生于不典型部位時(shí)需與軟骨母細(xì)胞瘤鑒別。軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)生于骺端,組織學(xué)為軟骨母細(xì)胞密集排列呈鋪路石狀,可見(jiàn)格子樣鈣化,多核巨細(xì)胞散在分布,不呈現(xiàn)軟骨黏液樣纖維瘤中特征的小葉結(jié)構(gòu)及星芒狀細(xì)胞形態(tài)。軟骨母細(xì)胞瘤的原發(fā)及復(fù)發(fā)病例未見(jiàn)類似軟骨黏液樣纖維瘤中的異型性細(xì)胞出現(xiàn)。

    五、治療及預(yù)后

    由于軟骨黏液樣纖維瘤大部分為 Enneking 2 或3 期,擴(kuò)大刮除術(shù)是軟骨黏液樣纖維瘤理想的治療方案。相對(duì)刮除而言,大塊切除的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率降低[12],但可能會(huì)影響患者肢體功能。刮除后會(huì)有大約 13%~22% 的復(fù)發(fā)率[13]。Rahimi[12]統(tǒng)計(jì):復(fù)發(fā)的 14 例中,11 例在 2 年內(nèi)復(fù)發(fā),且均為<15 歲的患者。本組 2 例年初次手術(shù)年齡均不足 12 歲,術(shù)后2 年半即復(fù)發(fā),因此考慮在年輕患者復(fù)發(fā)的進(jìn)程可能存在加速傾向。

    該病惡變罕見(jiàn),即使復(fù)發(fā),預(yù)后也很好。目前,多采用刮除植骨。不主張進(jìn)行放療,放療后有肉瘤變的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道軟骨黏液樣纖維瘤的惡性轉(zhuǎn)化多發(fā)生于放療后,可表現(xiàn)為放療后數(shù)年出現(xiàn)高惡性腫瘤,如纖維肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤[14]。關(guān)于軟骨黏液樣纖維瘤的自發(fā)性惡性轉(zhuǎn)化,目前報(bào)道較少,大部分觀點(diǎn)認(rèn)為其初始診斷的準(zhǔn)確性仍有待于商榷,因此在實(shí)際診斷工作中應(yīng)警惕勿將黏液樣軟骨肉瘤診為軟骨黏液樣纖維瘤。本病尚未見(jiàn)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。

    軟骨黏液樣纖維瘤惡變幾率很低,對(duì)于復(fù)發(fā)的病例,雖然影像學(xué)呈現(xiàn)惡性骨腫瘤表現(xiàn),且病理組織學(xué)上呈現(xiàn)肉瘤樣形態(tài),但生物學(xué)行為上仍然是良性腫瘤,應(yīng)該避免過(guò)度治療。本病還須與軟骨肉瘤等惡性腫瘤進(jìn)行鑒別,避免出現(xiàn)過(guò)度診斷而導(dǎo)致治療不當(dāng)。

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    ( 本文編輯:李貴存 )

    Pseudosarcoma-like change of chondromyxoid fibroma after recurrence: a clinicopathologic analysis and review of literature


    GONG Li-hua, LIU Wei-feng, QIAN Zhan-hua, DING Yi, HUANG Xiao-yuan.
    Department of Pathology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

    Objective To study clinicopathologic features, diagnosis and differential diagnosis of recurrent chondromyxoid fibroma and its pseudosarcoma-like change. Methods Recurrent chondromyxoid fibroma and its pseudosarcoma-like change in 2 cases was analyzed and related literature was reviewed. Results There were 2 male cases involved ( case 1: 13 years old; case 2: 9 years old ). Recurrence occurred in case 1 of chondromyxoid fibroma in the first metatarsal of the left foot 18 months postoperatively. Recurrence occurred in case 2 of chondromyxoid fibroma in the femur 30 months postoperatively. Histological pathology showed both chondromyxoid fibroma and pseudosarcoma-like features. Immunohistochemical study showed that the Vimentin and S-100 were positive. Conclusions Chondromyxoid fibroma is a rare and benign tumor. Pseudosarcoma-like features can be found after recurrence. Diagnosis should be made combining clinical data, pathological and histological manifestations. It should be differentiated from other bone malignant tumors.

    Cartilage; Fibroma; Myxoid; Sarcoma; Diagnosis, differential; Fibroma, myxoid, cartilage

    10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.006

    R738.1

    100035 北京積水潭醫(yī)院病理科 ( 宮麗華、丁宜、黃嘯原 ),骨腫瘤科 ( 劉巍峰 ),放射科 ( 錢占華 )

    2015-07-10 )

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