公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建
——以M公立醫(yī)院為例

楊雪毅 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 廣西大學(xué)工商管理學(xué)院 黃紀(jì)曦 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

引言

全面預(yù)算管理不僅涵蓋了傳統(tǒng)意義上預(yù)算的編制和審批、執(zhí)行和控制、考評和監(jiān)督等全流程，還包括醫(yī)院整體戰(zhàn)略的推進(jìn)，年度經(jīng)營目標(biāo)的制定，通過預(yù)算手段對醫(yī)院各類資源進(jìn)行分配、使用等管理活動。根據(jù)相關(guān)研究，目前公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系普遍尚未健全，在開展工作時往往存在對全面預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃割裂、各部門互相推諉、預(yù)算編制科學(xué)性較差、預(yù)算監(jiān)管缺乏嚴(yán)肅性、績效考核不系統(tǒng)等問題。2020年末國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（以下簡稱《辦法》），對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作提出了系統(tǒng)性的要求，為公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理模式注入了發(fā)展新理念?；凇掇k法》相關(guān)的要求與指引，本文將以廣西某公立醫(yī)院為例展開具體分析，重點(diǎn)探討在新制度的大背景下公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建思路與改進(jìn)方向。

一、案例醫(yī)院的介紹

（一）M醫(yī)院概況

M醫(yī)院是三甲公立?？漆t(yī)院，集醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)研究及職業(yè)培訓(xùn)中心等多職能于一體。醫(yī)院的優(yōu)勢在于：臨床醫(yī)療水平較高，各類設(shè)施建設(shè)完善；診療業(yè)務(wù)集中，有能力實(shí)現(xiàn)患者對于醫(yī)療服務(wù)的個性化需求；教學(xué)、科研、醫(yī)療一體化，新技術(shù)臨床應(yīng)用效率較高；在行業(yè)內(nèi)地位較高，行業(yè)影響輻射周邊國家。M醫(yī)院的短板在于：管理存在弱項(xiàng)，整體運(yùn)營效率不高，運(yùn)營成本較高；與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)同類型同規(guī)模的公立醫(yī)院比較，業(yè)務(wù)量相對偏少。

M醫(yī)院發(fā)展也受到外部環(huán)境迅速變化的影響：一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，廣西人均收入水平逐年上升，城市人口也在增長，人民群眾健康意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大以及保障力度的不斷加強(qiáng)，將給醫(yī)院帶來醫(yī)療服務(wù)需求量的增加；同時，政府在公共健康和醫(yī)療創(chuàng)新領(lǐng)域的重視程度和投入上升，醫(yī)院有望獲得上級主管部門更多支持。另一方面，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、分級診療、DRGs/DIP付費(fèi)模式等新政策的推行，給醫(yī)院帶來運(yùn)營管理水平的新挑戰(zhàn)；社會資本大量涌入醫(yī)療行業(yè)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)以連鎖品牌、“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”等形式迅速擴(kuò)張，占據(jù)的業(yè)務(wù)份額不斷增加，并且通過市場化的高薪酬吸引體制內(nèi)醫(yī)院人才。外部環(huán)境的多重變化給醫(yī)院經(jīng)營管理帶來較大壓力。在充分考慮上述內(nèi)、外部因素的基礎(chǔ)上，M醫(yī)院結(jié)合具體業(yè)務(wù)實(shí)際開展全面預(yù)算管理工作。

（二）M醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

1.運(yùn)營管理沒有得到足夠的重視

醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃更多關(guān)注學(xué)科建設(shè)、教學(xué)發(fā)展、科研成效等方面，在公益性的長期導(dǎo)向下，沒有把推動經(jīng)濟(jì)管理工作和提升運(yùn)營效率作為核心工作來抓，全面預(yù)算落實(shí)的過程中與醫(yī)院未來事業(yè)發(fā)展計(jì)劃的結(jié)合不夠緊密，優(yōu)化資源配置的理念還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.全面預(yù)算管理對臨床的深入不夠

臨床醫(yī)技科室對全面預(yù)算的內(nèi)涵認(rèn)識不到位，僅僅理解為資金的分配，對權(quán)責(zé)發(fā)生制的概念理解不深。預(yù)算編制科學(xué)性不高，醫(yī)院整體資源運(yùn)用效率尚有提升空間，思想上還保留著“重分配、輕管理”“重投入、輕產(chǎn)出”等常見問題。

3.預(yù)算績效考核的作用沒有得到充分顯現(xiàn)

預(yù)算績效考核與公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)沒有形成強(qiáng)關(guān)聯(lián)關(guān)系，預(yù)算在公立醫(yī)院績效考核中的推動作用不明顯。預(yù)算與發(fā)展規(guī)劃的聯(lián)系不夠密切，預(yù)算的資源配置功能待進(jìn)一步加強(qiáng)。

二、M公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建

（一）構(gòu)建全面預(yù)算組織體系

設(shè)立預(yù)算管理委員會作為全面預(yù)算管理的專業(yè)委員會，由院長和黨委書記任委員會主任，總會計(jì)師任委員會副主任，成員主要由醫(yī)院高層管理人員和預(yù)算歸口管理部門負(fù)責(zé)人出任。設(shè)置預(yù)算管理辦公室作為具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門，負(fù)責(zé)起草各項(xiàng)相關(guān)制度、制定醫(yī)院的預(yù)算方案、初步審查及匯總歸口管理部門上報(bào)的預(yù)算等具體工作。歸口管理部門分管相應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目，對各業(yè)務(wù)科室上報(bào)的預(yù)算內(nèi)容進(jìn)行審核，匯總各預(yù)算上報(bào)。按照《辦法》中對于預(yù)算編制程序的相關(guān)要求，M醫(yī)院全面預(yù)算編制流程為：各預(yù)算科室申報(bào)一上預(yù)算——?dú)w口管理部門審核——預(yù)算管理辦公室審查、協(xié)調(diào)預(yù)算平衡——預(yù)算管理委員會審議——確定預(yù)算控制數(shù)并反饋意見——各科室修改預(yù)算——?dú)w口管理部門審核二上預(yù)算——預(yù)算管理委員會審議——院長辦公會和醫(yī)院黨委會審定預(yù)算——報(bào)上級政府主管部門——正式下達(dá)預(yù)算。

（二）財(cái)務(wù)預(yù)算與政府部門預(yù)算的相互銜接

按照《辦法》要求，公立醫(yī)院既要按財(cái)政部門要求編制部門預(yù)決算，又要按照單位自己的財(cái)務(wù)制度編制財(cái)務(wù)預(yù)決算。兩者編制基礎(chǔ)不同，政府部門預(yù)算是收付實(shí)現(xiàn)制的收支預(yù)算，與醫(yī)院全面預(yù)算管理存在緊密的聯(lián)系，但仍有較大的區(qū)別，直接套用難以滿足公立醫(yī)院實(shí)際工作中對于預(yù)算的需求，為使兩者在資金預(yù)算方面保持一致性，需要作出一定的協(xié)調(diào)。

在預(yù)算編制的方式上，M醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算在政府部門預(yù)算設(shè)定的原則及思路上開展編制工作，采用零基預(yù)算的方法編制下一年度的預(yù)算。在編制時間方面，財(cái)務(wù)預(yù)算與部門預(yù)算編制工作同時開展，由于部門預(yù)算審批時間較晚，如果有新增下?lián)茇?cái)政資金或?qū)ι蠄?bào)預(yù)算要求修改的情況，醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的相關(guān)部分也需要對照進(jìn)行調(diào)整。最后，在預(yù)算內(nèi)容上財(cái)務(wù)預(yù)算項(xiàng)目以部門預(yù)算項(xiàng)目為基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)分。

（三）預(yù)算資金的使用與考核

在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，由預(yù)算科室根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)開展情況提出具體預(yù)算項(xiàng)目資金使用申請，歸口管理部門對支出內(nèi)容是否合理進(jìn)行審批，財(cái)務(wù)部核實(shí)預(yù)算項(xiàng)目可用余額充足后，報(bào)審計(jì)科、國資辦及相關(guān)權(quán)限院領(lǐng)導(dǎo)審批，由財(cái)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行資金支付。每年定期對當(dāng)年下達(dá)的預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對支出進(jìn)度未達(dá)標(biāo)的預(yù)算項(xiàng)目指標(biāo)酌情進(jìn)行扣減，并適當(dāng)壓縮該預(yù)算科室下一年度預(yù)算規(guī)模。除支出進(jìn)度外，按照職能劃分成臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔以及行政等不同科室類別，按照類別設(shè)定專門的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，避免給臨床醫(yī)護(hù)人員設(shè)置功利指標(biāo)導(dǎo)向，用實(shí)際管理流程強(qiáng)調(diào)醫(yī)療業(yè)務(wù)的公益性。

M醫(yī)院建立財(cái)務(wù)分析制度，結(jié)合會計(jì)權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實(shí)現(xiàn)制兩方面的內(nèi)容，定期進(jìn)行多項(xiàng)財(cái)務(wù)分析、資產(chǎn)運(yùn)營能力分析、發(fā)展能力分析和工作效率分析等，為內(nèi)部控制、績效考核和特定項(xiàng)目的評價(jià)提供客觀數(shù)據(jù)支撐。預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和執(zhí)行過程中存在的問題作為績效考核的主要考量，醫(yī)院的預(yù)算績效考核以收支平衡、保障醫(yī)院正常運(yùn)營和基本建設(shè)、學(xué)科發(fā)展為導(dǎo)向，遵循分級分層考核、業(yè)務(wù)考評與財(cái)務(wù)考評相結(jié)合的原則，建立全過程預(yù)算績效管理機(jī)制?？冃гu價(jià)將區(qū)分一般項(xiàng)目績效和重點(diǎn)項(xiàng)目績效，開展分類評價(jià)，以便于聚焦重點(diǎn)項(xiàng)目的績效追蹤與管理，提升項(xiàng)目評價(jià)效率。

（四）預(yù)算管理信息化建設(shè)

醫(yī)院全面預(yù)算管理范圍覆蓋所有經(jīng)濟(jì)資源，因此涉及資料來源多，涉及人員范圍廣，對醫(yī)療活動、現(xiàn)金活動和運(yùn)營管理的數(shù)據(jù)時效性要求較高，需要強(qiáng)有力的信息化系統(tǒng)作為硬件抓手。M醫(yī)院建立了HRP系統(tǒng)對整體的資源進(jìn)行管理，構(gòu)建了包括會計(jì)核算、預(yù)算管理、資金支出、會計(jì)核算等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)模塊，各模塊間分工明確、相互協(xié)同。最后將手機(jī)端OA系統(tǒng)與基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理會計(jì)信息系統(tǒng)連接起來，實(shí)現(xiàn)移動智能化操作，隨時隨地開展工作、調(diào)閱報(bào)告、分析決策。具體應(yīng)用情形如下：

M醫(yī)院以各個預(yù)算項(xiàng)目作為預(yù)算控制的抓手，業(yè)務(wù)科室可以通過HRP系統(tǒng)申報(bào)本科室在工作中需要使用的預(yù)算項(xiàng)目，交由歸口管理部門、預(yù)算管理辦公室逐級審核后反饋，兩上兩下、預(yù)算調(diào)整信息均可在系統(tǒng)申報(bào)、審批或查詢；當(dāng)年度預(yù)算正式下達(dá)時，各項(xiàng)目的預(yù)算控制數(shù)將同步至資金支出模塊，作為項(xiàng)目支出的控制數(shù)。

會計(jì)模塊是HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)核算功能的主體，日常財(cái)務(wù)會計(jì)和預(yù)算會計(jì)憑證的編制，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相連接，獲取門診及住院收入的實(shí)時數(shù)據(jù)，每天生成會計(jì)憑證進(jìn)行核算，方便控制預(yù)算收支平衡；成本管理模塊根據(jù)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)生成的各項(xiàng)業(yè)務(wù)資料、成本信息進(jìn)行成本歸集，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動管理要求，結(jié)合各類診療項(xiàng)目的特點(diǎn)，設(shè)定分?jǐn)倕?shù)——對數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和分?jǐn)?，將整體業(yè)務(wù)發(fā)生的各項(xiàng)成本按分項(xiàng)、逐級結(jié)轉(zhuǎn)法分配給各個臨床科室——生成臨床科室全成本，為進(jìn)一步開展成本精細(xì)化管控工作打下基礎(chǔ)。

物流模塊是一個實(shí)體資源管控平臺，控制醫(yī)院各類物資從采購計(jì)劃、驗(yàn)收入庫、付款、物資領(lǐng)用申請和倉庫調(diào)撥、二級庫管理、醫(yī)囑核銷、物資實(shí)際耗用統(tǒng)計(jì)及財(cái)務(wù)核算等全過程。物流管理模塊與會計(jì)核算模塊已經(jīng)整合，實(shí)現(xiàn)了入庫、付款、出庫自動生成會計(jì)憑證。各科室日常業(yè)務(wù)領(lǐng)用或科研項(xiàng)目領(lǐng)用醫(yī)院現(xiàn)有庫存物資、不涉及資金支出時，也能做到預(yù)算控制，物資領(lǐng)用時將按照領(lǐng)用物資的賬面價(jià)值相應(yīng)扣減領(lǐng)用科室的相關(guān)預(yù)算額度。

合同管理模塊用于管理需要簽訂經(jīng)濟(jì)合同的業(yè)務(wù)，合同簽署完畢后，由業(yè)務(wù)科室經(jīng)辦人根據(jù)類別錄入相關(guān)信息，維護(hù)合同明細(xì)，將合同文本及其他重要的相關(guān)資料掃描進(jìn)HRP系統(tǒng)，以電子數(shù)據(jù)的形態(tài)留存在系統(tǒng)中，并錄入合同的收付計(jì)劃，在系統(tǒng)中設(shè)置合同執(zhí)行日期到期提醒，由科室負(fù)責(zé)人對合同簽訂的具體情況進(jìn)行審核確認(rèn)。

固定資產(chǎn)模塊用于統(tǒng)計(jì)資產(chǎn)的轉(zhuǎn)移、原值的變動、折舊月份變化等事項(xiàng)。月末醫(yī)院國資辦在“期末處理”功能模塊選擇計(jì)提折舊，即可對相關(guān)資產(chǎn)按照收益部門受益的比例進(jìn)行折舊，折舊自動生成會計(jì)憑證。采用手機(jī)二維碼移動盤點(diǎn)固定資產(chǎn)，能夠確定資產(chǎn)的日常使用狀況及統(tǒng)一管理資產(chǎn)維護(hù)、保養(yǎng)、檢測記錄，并提供預(yù)警功能，幫助延長設(shè)備設(shè)施的使用壽命、提高使用過程中的安全性與可靠性。

科研基金模塊是專門管理科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用情況的模塊，相關(guān)項(xiàng)目資金的下達(dá)和支出在本模塊中進(jìn)行申請和審批，方便科研項(xiàng)目負(fù)責(zé)人查詢科研項(xiàng)目資金來源和額度使用情況，良好規(guī)劃科研項(xiàng)目預(yù)算支出，管理部門也能夠?qū)崟r查詢各科研項(xiàng)目目前的資金支出進(jìn)度，為項(xiàng)目資金的中長期安排提供便利。

三、M醫(yī)院取得的成效

（一）提高經(jīng)濟(jì)資源配置和使用效率

通過設(shè)計(jì)相對完善的管理體系，使得全面預(yù)算管理工作在醫(yī)院整體運(yùn)營管理中提高了資金、藥品耗材、設(shè)備設(shè)施等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)資源的配置和使用效率，促進(jìn)了業(yè)務(wù)質(zhì)量管理、人才管理、國有資產(chǎn)管理、成本管理、內(nèi)部控制及績效管理等經(jīng)濟(jì)活動的健康有序開展；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院對各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的過程式管理，有力地支持了中長期發(fā)展戰(zhàn)略的落地和年度計(jì)劃具體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

通過開發(fā)和利用信息系統(tǒng)，能夠?qū)㈩A(yù)算控制數(shù)與資金支出控制、物流控制、會計(jì)核算進(jìn)行銜接，緩解各科室預(yù)設(shè)目標(biāo)之間的沖突矛盾，提升了各類工作之間的整體協(xié)調(diào)性，能夠幫助醫(yī)院管理層進(jìn)行宏觀判斷及統(tǒng)籌規(guī)劃。

（二）將預(yù)算全流程工作做實(shí)做細(xì)

公立醫(yī)院可在預(yù)算項(xiàng)目上進(jìn)行細(xì)化，將部分籠統(tǒng)的、涵蓋內(nèi)容廣泛的項(xiàng)目進(jìn)一步劃分為任務(wù)清晰明確的、可操作性強(qiáng)的項(xiàng)目，減少各項(xiàng)不合理的支出。在預(yù)算執(zhí)行時間上也可以進(jìn)行細(xì)化：由于公立醫(yī)院的收入每個月相對平均，而重點(diǎn)項(xiàng)目的支出則可能集中在短時間內(nèi)完成，因此預(yù)算收入與預(yù)算支出在時間上可能存在一定的不匹配，此時需要安排結(jié)余資金對臨時性超支的情況進(jìn)行過渡，或者將計(jì)劃閑置時間較長的資金通過更有效的途徑利用起來。

結(jié)語

全面預(yù)算涉及方方面面，應(yīng)當(dāng)融入所有的業(yè)務(wù)流程，成為運(yùn)營管理核心中的核心，統(tǒng)籌醫(yī)院人、財(cái)、物、技術(shù)、空間等全要素分配，促進(jìn)醫(yī)教研防等核心業(yè)務(wù)的提升，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立運(yùn)營管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)中心，促進(jìn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運(yùn)營系統(tǒng)融合，將預(yù)算模塊置于營運(yùn)管理系統(tǒng)的核心，充分接收各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，并反饋預(yù)算執(zhí)行情況，達(dá)到相互促進(jìn)的作用。物質(zhì)條件齊備的情況下，醫(yī)院還可以借助大數(shù)據(jù)技術(shù)建立數(shù)據(jù)共享中心，將數(shù)據(jù)搜集、預(yù)算編制、執(zhí)行情況分析、績效評價(jià)、監(jiān)督等全流程中的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確而迅速地在各個系統(tǒng)中互聯(lián)，或者整合為一個系統(tǒng)。強(qiáng)化“預(yù)算編制——預(yù)算執(zhí)行——預(yù)算考核——預(yù)算改進(jìn)”的閉環(huán)式管理，保持預(yù)算管理平穩(wěn)協(xié)調(diào)運(yùn)行、持續(xù)改進(jìn)、自主升級。

同時，在全面預(yù)算管理的總體要求下，優(yōu)秀的財(cái)務(wù)人員需要熟悉業(yè)務(wù)全流程中的各個環(huán)節(jié)，優(yōu)秀的業(yè)務(wù)人員也需要學(xué)習(xí)相應(yīng)的財(cái)務(wù)知識，公立醫(yī)院需要更緊密地將行政管理部門和業(yè)務(wù)部門聯(lián)系起來，有條件的情況下可以嘗試建立跨部門、跨科室聯(lián)合辦公機(jī)制。公立醫(yī)院需要重視經(jīng)濟(jì)管理人才知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)能力的提升，充分創(chuàng)造機(jī)會使相關(guān)人員在實(shí)踐中提升實(shí)際工作能力，培養(yǎng)一批技術(shù)過硬、能夠滿足公立醫(yī)院各項(xiàng)管理需求的專業(yè)經(jīng)濟(jì)管理人才。