以“變異型心絞痛”為主要表現(xiàn)的急性主動脈綜合征1例

陳小艷，吳同果（暨南大學第四附屬醫(yī)院（廣州市紅十字會醫(yī)院），廣東 廣州 51022 0）

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以“變異型心絞痛”為主要表現(xiàn)的急性主動脈綜合征1例

陳小艷，吳同果
（暨南大學第四附屬醫(yī)院（廣州市紅十字會醫(yī)院），廣東 廣州 51022 0）

急性主動脈綜合征；變異型心絞痛

1 臨床資料

患者，男，76歲，因“突發(fā)暈厥1次伴胸悶4 h”于2015年1月11日入院。入急診室測血壓40～80/30～60 mmHg，頸靜脈充盈，行心電圖檢查示急性下壁及右室ST段抬高（圖1、圖2），考慮急性心肌梗死，行冠脈造影示左主干及各分支未見明顯狹窄，行床邊心臟B超提示心包積液，立即予以心包穿刺，抽出約3 mL不凝血后患者血壓上升，收入CCU，查體： 脈搏77次/min，呼吸25次/min，血壓102/70 mmHg。呼吸稍急促，雙側頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音稍低，心率85次/min，心律不齊，第一心音強弱不等。既往有“高血壓、胃潰瘍”病史多年。

入CCU時復查心電圖示房顫、ST段已回落至基線水平（圖3），住院期間查肌鈣蛋白最高為0.375 μg/L，CK-MB最高為25.2 U/L，D-二聚體4380 μg/L，血小板及凝血功能無異常，行床邊心臟彩超主動脈根部及主動脈竇均增寬（圖4），查胸主動脈CT血管造影（CTA）示（圖6）：1.升主動脈右前壁弧形增厚，考慮壁間血腫可能。2.升主動脈輕度擴張。3.心包微量積液。4.雙側胸腔少量積液。予穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀）、控制血壓（培哚普利、硝普鈉），控制心率（比索洛爾），抗心律失常（胺碘酮），以及對癥支持治療?；颊卟∏楹棉D出院。結合心電圖ST段抬高并回落至基線時間短、肌鈣蛋白及心肌酶升高均不明顯、冠脈造影無明顯狹窄、心臟彩超及胸主動脈CTA，患者心電圖表現(xiàn)急性下壁及右室ST段抬高故考慮為主動脈夾層（壁間血腫）壓迫冠狀動脈所致，心包穿刺抽出不凝血后患者心包填塞癥狀緩解，血流動力學穩(wěn)定，考慮原因如下：主動脈夾層破口較小、患者低血壓狀態(tài)持續(xù)時間較長及心包填塞作用致血流緩慢使血栓形成從而封閉破口?；颊叱霈F(xiàn)心電圖ST段抬高、心包填塞癥狀及血流動力學不穩(wěn)定可排除急性心肌梗死所致。

圖1 入院時心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST明顯抬高

圖2 入院時心電圖可見V3R、V4R、V5R導聯(lián)ST段抬高

圖3 入院2 h后心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R、V5R導聯(lián)ST已回落至基線水平

圖4 心臟彩超可見主動脈增寬

2 討 論

急性主動脈綜合征（Acute aortic syndorme，AAS）又被稱為急性胸痛綜合征[1]，主要包括主動脈夾層（Aortic dissection ，AD）、穿透性主動脈潰瘍（Penetrating atherosclerotic aortic ulcer ，PAU）與主動脈壁間血腫（Aortic intramural hematoma，IMH）等。其中主動脈壁間血腫也稱為不典型夾層，可能為主動脈中層的滋養(yǎng)血管破裂出血形成血腫所致[2]，有文獻指出IMH被廣泛認為是主動脈夾層的早期狀態(tài)或先兆[3]。AIH占急性主動脈綜合征的10%～30%，占臨床可疑AD的5%～20%，相關死亡率為21%[4]。

急性主動脈綜合征疾病多表現(xiàn)為起病急驟，疼痛劇烈，呈刀刺樣或撕裂樣，而本病例患者整個病程中無胸痛及撕裂樣疼痛癥狀，而是以變異型心絞痛為主要表現(xiàn)，屬于臨床表現(xiàn)不典型的病例，若只根據(jù)該癥狀及心電圖檢查則易得出急性冠脈綜合征的錯誤診斷。急性冠脈綜合征的診斷主要依據(jù)缺血或梗死性心電圖動態(tài)改變，心肌損傷標記物釋放曲線和CAG檢查[5]。研究顯示高血壓是AIH最常見的致病因素[6-7]。此患者有高血壓病史多年，追問病史患者2年前有腰背部疼痛史，進一步行胸主動脈CTA提示主動脈增寬（圖5），詳細的病史為此次診斷提供重要線索。

圖5 2012年胸主動脈CTA

圖6 入院后胸主動脈CTA可見升主動脈右前壁弧形增厚

診斷急性主動脈綜合征時，要排除急性冠狀動脈綜合征，因兩種疾病的治療方法不同甚至矛盾。目前對不同類型的AAS其治療方法既相似又有差異[8-9]?；颊咝陌┐坛槌霾荒紤]主動脈夾層已有破口，對此治療的首要目標就是要控制血壓到正常低限、緩解疼痛、降低左心室的心肌收縮力、控制心率、減輕血流對主動脈壁的沖擊。而急性冠狀動脈綜合征的治療，強調(diào)防治血栓，常給以雙聯(lián)抗血小板加抗凝治療。如誤診為急性冠狀動脈綜合征而使用抗血小板及抗凝藥物，會增加主動脈夾層出血風險。IMH手術療效不確切、降主動脈病變手術效果不優(yōu)于藥物治療[10]。但如果患者的血流動力學不穩(wěn)定，考慮有主動脈夾層繼續(xù)擴展時，應盡早進行影像學檢查明確診斷，有急診手術指征者應及早進行手術治療[11-12]。

綜上所述，當心電圖提示ST段抬高時，除考慮冠狀動脈本身病變外，還應考慮各種原因引起的冠脈受壓情況，例如急危重癥-急性主動脈綜合征。主動脈綜合征臨床表現(xiàn)復雜的一種心血管急癥，病變除累積主動脈本身，還可累積其他分支血管，造成相應血管的嚴重狹窄或急性閉塞，出現(xiàn)相應臟器急性缺血表現(xiàn)。故掌握急性主動脈綜合征與其他急危重癥疾病的鑒別及治療對臨床醫(yī)生有極大幫助。

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ISSN.2095-6681.2015.011.192.02