中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)體系的制度選擇

■ 張文娟

（作者為中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)與人口學(xué)院老年學(xué)研究所副教授）

●現(xiàn)在很多人認(rèn)為依靠商業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老不靠譜，尚未將其作為養(yǎng)老保障方式。

●過(guò)去針對(duì)三無(wú)老人有專門(mén)贍養(yǎng)制度，但是現(xiàn)在失獨(dú)老人、低保老人也被納入救助對(duì)象，在既有五保戶和三無(wú)老人撫養(yǎng)政策之外的人群還可以延伸嗎？

●對(duì)社區(qū)失能老人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)社會(huì)組織和機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)信任度較低。受儒家文化影響，老年人不愿意接受陌生人私密照顧，而偏愛(ài)家庭成員提供的非正式照顧。

“長(zhǎng)期照護(hù)”一詞來(lái)源于臺(tái)灣和香港，在中國(guó)大陸人們更習(xí)慣稱之為“長(zhǎng)期照料”，而在公共衛(wèi)生領(lǐng)域則更多地將對(duì)失能者的服務(wù)支持稱之為“長(zhǎng)期護(hù)理”，其實(shí)上述概念均源自英文中同一個(gè)詞匯——LTC（Long－Term Care）。雖然對(duì)于“長(zhǎng)期照護(hù)”的具體含義存在多種界定，但是不管各方如何界定，在以下方面均達(dá)成一致：即長(zhǎng)期照護(hù)應(yīng)包含兩方面內(nèi)容——醫(yī)療護(hù)理和個(gè)人照顧；需要日常生活活動(dòng)幫助的人所需的一系列服務(wù)，是社會(huì)照護(hù)和醫(yī)療照顧的結(jié)合、正式支持和非正式支持相結(jié)合的一種公共服務(wù)。

長(zhǎng)期照護(hù)存在多種形式，世界各國(guó)根據(jù)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化背景不同采取不同制度模式。比如按實(shí)施主體不同，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)分為社會(huì)保險(xiǎn)制和商業(yè)保險(xiǎn)制兩大類。前者由政府強(qiáng)制實(shí)施，以德國(guó)為典型代表。后者由商業(yè)保險(xiǎn)公司自愿開(kāi)辦，以美國(guó)為代表。按照籌資模式分為四種。第一種為基本安全網(wǎng)模式，該模式下國(guó)家干預(yù)最小化，照護(hù)服務(wù)僅提供給低收入人群，服務(wù)費(fèi)用來(lái)自稅收和個(gè)人自付，這一模式可以有效控制財(cái)政支出，代表國(guó)家有澳大利亞、英格蘭、愛(ài)爾蘭和新西蘭等。第二種為普遍性籌資模式，開(kāi)支由國(guó)家稅收負(fù)擔(dān)，因而易加重國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，典型的國(guó)家如丹麥和瑞典。第三種是社會(huì)保險(xiǎn)籌資，通過(guò)保費(fèi)籌集資金，無(wú)工資收入者，由政府代繳，代表國(guó)家有日本、德國(guó)、荷蘭和盧森堡，該模式量入為出，不依賴個(gè)人貢獻(xiàn)，往往忽略非正式照護(hù)的角色。第四種是累進(jìn)制普遍性籌資，該模式由國(guó)家稅收支持，采用收入核查的方式控制支出，代表國(guó)家是奧地利、比利時(shí)和法國(guó)，對(duì)使用者的扶助水平隨其收入水平下降而提高。

參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)實(shí)踐，未來(lái)中國(guó)如果要建立長(zhǎng)期照護(hù)制度，應(yīng)該采取何種制度模式？在制度設(shè)計(jì)過(guò)程中，有些具體問(wèn)題要根據(jù)中國(guó)國(guó)情來(lái)考慮。

第一，商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)?，F(xiàn)在很多人認(rèn)為依靠商業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老并不靠譜，尚未將其作為養(yǎng)老保障方式，社會(huì)大眾普遍選擇的養(yǎng)老方式是儲(chǔ)蓄、投資，采取買(mǎi)房子、炒股票、買(mǎi)基金等更加激進(jìn)的方式獲取收益，因此真正參與購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)人群比例極低。低參保率產(chǎn)生逆淘汰，參保者往往是將來(lái)極有可能出現(xiàn)賠付事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群，賠付率高，必然導(dǎo)致保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)，而繳費(fèi)率提高，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的人會(huì)進(jìn)一步減少。在這種情況下依靠商業(yè)保險(xiǎn)解決長(zhǎng)期照護(hù)資金籌集問(wèn)題只能是錦上添花。社會(huì)保險(xiǎn)方式是否可行呢？2012年我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋率為52.8%，居民醫(yī)保覆蓋率為66.7%，農(nóng)村居民達(dá)到127%，后者的不合理應(yīng)該是因?yàn)榇嬖谥貜?fù)和冒領(lǐng)導(dǎo)致。在這種醫(yī)保覆蓋率的水平下，如果把長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)跟醫(yī)保捆綁在一起，不僅繳費(fèi)率不會(huì)太高，甚至?xí)?duì)醫(yī)保項(xiàng)目的拓展產(chǎn)生消極作用。而且自2001年之后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余率一直持續(xù)下降，2011年在20%左右，隨著人口老齡化加劇，人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)，結(jié)余率毫無(wú)疑問(wèn)還會(huì)繼續(xù)下降。如果GDP增長(zhǎng)率比較樂(lè)觀的保持在7.5%左右，在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率不變的情況下，那么預(yù)測(cè)到2025年醫(yī)療費(fèi)用總額占GDP比重大概在4%～6%左右，2035年將達(dá)到18%～27%，如果GDP增長(zhǎng)速度出現(xiàn)下滑，這一比例還會(huì)大幅上升。在這個(gè)基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否支撐長(zhǎng)期照護(hù)的開(kāi)支，需要反復(fù)斟酌。

第二，普惠制還是救助制。傳統(tǒng)救助制對(duì)象是五保戶和三無(wú)老人，過(guò)去針對(duì)三無(wú)老人有專門(mén)贍養(yǎng)制度，但是現(xiàn)在失獨(dú)老人、低保老人也被納入救助對(duì)象，在既有五保戶和三無(wú)老人撫養(yǎng)政策之外的人群還可以延伸嗎？延伸到什么程度？普惠制下政府財(cái)政能夠負(fù)擔(dān)嗎？財(cái)政和個(gè)人在養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之外還能夠承受嗎？這些問(wèn)題都需要考慮。關(guān)于醫(yī)療護(hù)理，更要對(duì)框架體系進(jìn)行重新考量，如果在最基本的疾病護(hù)理問(wèn)題不能解決的情況下，為日常照料服務(wù)提供支持，是不是漠視了人們最為迫切的生存需求？如果對(duì)日常照料服務(wù)提供支持，可能會(huì)出現(xiàn)像韓國(guó)那樣制度覆蓋率較低的情形，項(xiàng)目的使用情況也不太好。此外，如果實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)制度，失能老人如何認(rèn)定和規(guī)模測(cè)算也是關(guān)鍵問(wèn)題。目前關(guān)于老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求的評(píng)估并沒(méi)有大家一致認(rèn)可的操作性標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐者和學(xué)術(shù)界目前對(duì)于失能老年人的界定并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用的口徑并不一致，得出的結(jié)論有3%、4%、7%甚至有20%，差別很大。因此，對(duì)老年人的健康進(jìn)行評(píng)估，估算長(zhǎng)期照護(hù)制度實(shí)施的籌資規(guī)模和未來(lái)的負(fù)擔(dān)需進(jìn)一步探索。

第三，是現(xiàn)金發(fā)放還是實(shí)物供給亦或兩者皆有?，F(xiàn)在已經(jīng)有養(yǎng)老助殘服務(wù)券的形式，但是對(duì)北京市的使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的養(yǎng)老助殘服務(wù)券資金都流向了老年餐桌，而用于購(gòu)買(mǎi)照護(hù)服務(wù)，或者家政服務(wù)的資金微乎其微。絕大多數(shù)老年人不接受購(gòu)買(mǎi)外來(lái)服務(wù)的消費(fèi)方式，他們寧愿活在臟亂的居家環(huán)境中，也不會(huì)拿錢(qián)去購(gòu)買(mǎi)家政服務(wù)。另外，對(duì)社區(qū)失能老人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)社會(huì)組織和機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)信任度比較低。受儒家文化影響，老年人不愿意接受陌生人的私密照顧，而更加偏愛(ài)家庭成員提供的非正式照顧。如果我國(guó)引進(jìn)照護(hù)制度，是不是從另外一方面承認(rèn)政府扮演了對(duì)老年人的照護(hù)角色？而政府是否愿意承擔(dān)這種照料責(zé)任？社會(huì)組織和機(jī)構(gòu)能不能承擔(dān)照料者的角色？老年人能不能接受這種方式？都需要進(jìn)一步考量。