單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除10例臨床體會

劉剛　王樹軍　張道忠　劉金山　曹亮　王義

【摘要】 目的 探討單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的方法及效果。方法 10例肺大泡患者采用單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)。比較手術(shù)前后肺功能及血氣分析結(jié)果、治療前后SGRQ評分情況。結(jié)果 ①術(shù)前患者FEV1、TLC、RV、MVV、6MW、PaO2及PaCO2分別為（0.72±0.17）L、（6.09±0.56）L、（4.12±0.40）L、（19.28±1.37）L、（211.38±23.25）m、（61.90±8.38）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa） 及（45.57±5.59）mm Hg， 術(shù)后上述指標(biāo)分別為（1.10±0.35）L、（4.69±0.43）L、（3.22±0.32）L、（34.09±6.38）L、（311.50±44.21）m、（75.21±10.29）mm Hg及（38.73±4.36）mm Hg， 上述指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；②根據(jù)SGRQ評分標(biāo)準(zhǔn)， 手術(shù)前后呼吸癥狀、活動受限、疾病影響以及SGRQ總分分別為（65.72±12.38）分、（53.02±10.11）分、（46.39±8.36）分及（51.20±15.38）分， 手術(shù)后上述評分分別為（41.03±8.37）分、（37.38±8.32）分、（26.34±5.55）分及（31.38±10.22）分， 本組手術(shù)前后SGRQ評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)療效顯著， 患者肺功能及血氣功能改善均較為明顯， 術(shù)后生活質(zhì)量也比較理想， 應(yīng)在臨床中加以推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肺大泡切除；單操作孔；胸腔鏡；SGRQ量表

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）指的是采用現(xiàn)代化電視攝影技術(shù)以及高科技器械裝備的先進(jìn)診療技術(shù)， 具有療效顯著、對肺功能影響小、創(chuàng)傷較小、患者恢復(fù)迅速以及住院時間短等方面的優(yōu)點[1-3]， 已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于胸外科的所有手術(shù)治療過程中。為了更好地對胸腔鏡下單操作孔手術(shù)切除肺大泡的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行探討與分析， 本研究采用胸腔鏡下單操作孔手術(shù)治療肺大泡10例， 取得了十分理想的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析了2013年1～12月入住本院的10例肺大泡患者的臨床資料， 均為男性患者；年齡19～73歲， 平均年齡（45.90±4.59）歲；主要臨床表現(xiàn)包括：肋間隙寬度變大， 胸廓飽滿， 呼吸度減弱， 語音震顫以及語音共振減弱或者消失， 氣管、心臟移向健側(cè)， 叩診患側(cè)有敲鼓似的聲音， 聽診的時候呼吸音明顯減弱或者完全消失， X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影。其中肺大泡破裂而導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸4例， 液氣胸3例， 血氣胸3例；左胸病變3例， 右胸病變7例；所有患者既往均無開胸手術(shù)， 且無其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。

1. 2 治療方法 首先行雙腔氣管插管， 靜脈復(fù)合麻醉， 觀察孔位于腋中線第6～7肋間， 其切口長度約為1.2 cm， 于腋中線胸大肌以及背闊肌間做一長度為1.5～2.0 cm的切口作為操作孔， 胸腔鏡下以及直視條件下采用常規(guī)細(xì)長器械或者電視胸腔鏡器械經(jīng)操作孔進(jìn)入胸腔中操作完肺大泡的切除、胸膜摩擦縫扎等。對于術(shù)中未觀察到肺大泡的患者， 則常規(guī)行肺尖部組織切除， 其切除的范圍為2 cm。將胸腔進(jìn)行常規(guī)的沖洗數(shù)次， 使用干紗布將壁層胸膜進(jìn)行摩擦， 行機(jī)械性摩擦法胸膜固定術(shù)[4]。

1. 3 SGRQ評分量表 SGRQ評分標(biāo)準(zhǔn)適用于肺部疾病患者的生活質(zhì)量評價之中， 主要包括3個部分的內(nèi)容：癥狀評分、活動能力評分以及疾病對日常生活的影響評分。目前， 使用最多的問卷包括50道題目， 按照之前的臨床調(diào)查數(shù)據(jù)、經(jīng)驗以及統(tǒng)計學(xué)處理得當(dāng)?shù)拿款}均具有不同的權(quán)重， 由專門負(fù)責(zé)的醫(yī)生向受試者發(fā)放調(diào)查問卷， 并對其答題方法進(jìn)行告知， 題目回答完畢之后應(yīng)立即對是否回答完畢進(jìn)行仔細(xì)檢查， 避免漏答、不按標(biāo)準(zhǔn)答， 回答完畢之后將問卷進(jìn)行回收。最后將每份調(diào)查問卷上面的問題得分錄入電腦之中， 分別得出上述3個部分的分值大小。經(jīng)過加權(quán)法對最終所得到的分值進(jìn)行計算與處理。滿分為100分， 分值越高， 則表明患者生活質(zhì)量越差[5， 6]。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)前后肺功能及血氣分析結(jié)果、治療前后SGRQ（St Georges respiratory questionnaire， SGRQ）評分情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)一般情況分析 手術(shù)時間29～85 min， 平均時間（59.20±3.83）min；住院時間8～17 d， 平均時間（10.50±1.22）d；術(shù)后住院天數(shù)4～7d， 平均天數(shù)（5.60±0.28）d。

2. 2 本組手術(shù)前后肺功能及血氣分析結(jié)果對比分析 本組患者手術(shù)前后肺功能及血清分析結(jié)果相比， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 本組患者手術(shù)前后SGRQ評分對比分析 根據(jù)SGRQ評分標(biāo)準(zhǔn)， 手術(shù)前后呼吸癥狀、活動受限、疾病影響以及SGRQ總分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

VATS經(jīng)過近20年的發(fā)展， 目前技術(shù)已經(jīng)成熟。手術(shù)目的在于切除肺大泡和避免氣胸復(fù)發(fā)。肺大泡是由于肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良或胸膜下炎性反應(yīng)導(dǎo)致胸膜內(nèi)彈力纖維斷裂， 鄰近肺泡內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)引起[7]。肺大泡破裂所致自發(fā)性氣胸臨床常見， 多見于體形瘦長、扁平胸廓體型的年輕男性。發(fā)作誘因多為劇烈運(yùn)動、咳嗽， 老年患者則多合并有慢性支管炎肺氣腫、肺結(jié)核等基礎(chǔ)肺部病變。肺大泡的診斷主要依據(jù)是胸部CT， 由于肺大泡壁薄， 破裂造成氣胸時萎陷， 所以胸部CT的最佳檢查時機(jī)為胸腔排氣后肺適度復(fù)張， 此時可以清楚地判斷大泡的位置、數(shù)量， 肺部是否合并其他疾病[8]。CT掃描同時可以鑒別巨大肺大泡和氣胸， 其肺壓縮邊緣弧度不同。巨大肺大泡臨床常被誤診為氣胸， 癥狀相似， 但多無急性病史， 如行穿刺或閉式引流則造成長期漏氣、支氣管胸膜瘺， 引起嚴(yán)重后果。本組1例巨大肺大泡患者， 占據(jù)半個胸腔， 經(jīng)手術(shù)切除肺大泡后， 肺組織復(fù)張良好。endprint

肺大泡致氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流術(shù)不能去除病因， 易反復(fù)發(fā)作 。保守治療復(fù)發(fā)率25% ～49% ， 2次發(fā)作后復(fù)發(fā)率高達(dá)50% ～80%[9]。胸部CT明確有肺大泡者， 只要患者可耐受全麻手術(shù)， 應(yīng)積極與患者及家屬溝通采取VATS治療， 防止氣胸反復(fù)發(fā)作。對于有氣胸而胸部CT檢查未見明確肺大泡者以及一般情況差、嚴(yán)重彌漫性肺氣腫、肺功能無法耐受全麻手術(shù)者， 則應(yīng)選擇閉式引流等相對保守治療。如胸腔閉式引流2周以上仍漏氣伴肺不張， 則應(yīng)積極治療改善肺功能， 擇期手術(shù)[10]。

VATS既遵循了自發(fā)性氣胸的治療原則， 又充分體現(xiàn)VATS具有的治療病因、減少住院時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用、降低氣胸復(fù)發(fā)率和治療費用等優(yōu)點， 安全可靠、有效和微創(chuàng)， 優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)， 目前已被公認(rèn)為自發(fā)性氣胸的首選治療方法。術(shù)中如看不到肺大泡， 可囑麻醉醫(yī)師適當(dāng)膨肺以利發(fā)現(xiàn)肺大泡。胸腔疏松粘連帶， 可用電凝鉤灼切及鈍性分離， 條索樣粘連帶則用鈦夾雙重夾閉后， 靠近肺側(cè)剪斷。 肺大泡基底小者， 則采用結(jié)扎或應(yīng)用一次性內(nèi)鏡直線切割縫合器切除肺大泡。本研究結(jié)果顯示：本組患者手術(shù)前后肺功能及血清分析結(jié)果相比， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)前后呼吸癥狀、活動受限、疾病影響以及SGRQ總分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)資料報道結(jié)果基本一致。

綜上所述， 單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)療效顯著， 患者肺功能及血氣功能改善均較為明顯， 術(shù)后生活質(zhì)量也比較理想， 應(yīng)在臨床中加以推廣及應(yīng)用。

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[收稿日期：2014-04-15]【Key words】 Pulmonary bulla resection； Single operation aperture； Thoracoscope； St Georges respiratory questionnaire scaleendprint