淺談醫(yī)院檔案管理各環(huán)節(jié)操作實(shí)務(wù)

文/山東省棗莊市婦幼保健院　劉亞紅　謝娟

淺談醫(yī)院檔案管理各環(huán)節(jié)操作實(shí)務(wù)

文/山東省棗莊市婦幼保健院劉亞紅謝娟

【摘要】醫(yī)院檔案管理包括檔案的收集、整理、保管、鑒定、統(tǒng)計(jì)和提供利用等活動(dòng)環(huán)節(jié)，具體包括檔案歸檔、檔案管理、檔案統(tǒng)計(jì)、檔案修改補(bǔ)充、檔案利用查閱、檔案保密、檔案鑒定銷毀、檔案突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等工作，本文結(jié)合醫(yī)院檔案管理實(shí)踐，對(duì)檔案管理各工作環(huán)節(jié)的操作實(shí)務(wù)及重點(diǎn)注意事項(xiàng)進(jìn)行了分析探討。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院檔案管理；檔案管理體系；環(huán)節(jié)

醫(yī)院檔案管理，可以簡(jiǎn)單表述為對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政事務(wù)管理等工作中形成的具有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等歷史記錄信息，進(jìn)行管理并提供利用服務(wù)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的總稱。做好醫(yī)院檔案管理工作，應(yīng)從建立健全檔案管理體系，完善信息基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，健全工作制度和落實(shí)崗位職責(zé)等方面入手，同時(shí)注重文件材料的形成、積累和歸檔，加強(qiáng)檔案的保管和利用，制定完善的醫(yī)院檔案管理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。檔案管理工作包括檔案的收集、整理、保管、鑒定、統(tǒng)計(jì)和提供利用等活動(dòng)環(huán)節(jié)，具體包括檔案歸檔、檔案管理、檔案統(tǒng)計(jì)、檔案修改補(bǔ)充、檔案利用查閱、檔案保密、檔案鑒定銷毀、檔案突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等工作，各環(huán)節(jié)工作相互關(guān)聯(lián)，形成一個(gè)有機(jī)整體，構(gòu)成醫(yī)院檔案管理的體系。

一、檔案管理體系及職責(zé)劃分

醫(yī)院檔案管理工作應(yīng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理的原則，形成以院級(jí)分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院檔案科室為中心，各職能科室兼職人員組成的檔案管理工作網(wǎng)絡(luò)，檔案人員需保持相對(duì)穩(wěn)定性。建立檔案管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院檔案的歸檔、管理、修改補(bǔ)充、統(tǒng)計(jì)、保密、鑒定銷毀等工作，確保檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、安全，便于開(kāi)發(fā)利用。領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)各職能科室的檔案工作實(shí)行檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)；各職能科室主任負(fù)責(zé)本科室檔案的督導(dǎo)，兼職檔案管理人員負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集、保管、整理、立卷、歸檔、移交等，特別是切實(shí)做好檔案庫(kù)房的防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防塵、防光的“六防”工作，確保做到檔案無(wú)丟失、無(wú)霉變、無(wú)差錯(cuò)。檔案科室負(fù)責(zé)收集、整理、鑒定、保管、檢索、利用、統(tǒng)計(jì)、編研等環(huán)節(jié)工作，并承擔(dān)監(jiān)督文件的形成過(guò)程，督促歸檔制度的落實(shí)，指導(dǎo)文書(shū)處理部門的立卷歸檔工作，重視零散文件的收集工作，宣傳利用檔案的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

二、檔案歸檔

為確保醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療、教學(xué)、科研、藥品管理、行政管理等工作都有完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的文件材料歸檔，各職能科室的文件材料由科室兼職人員按歸檔范圍、保管期限和文件材料的自然形成規(guī)律等系統(tǒng)整理后，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人檢查，并填寫(xiě)移交單，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向檔案室移交。歸檔的文件材料要求齊全、完整，遵循文件自然形成規(guī)律，按文件之間的聯(lián)系，按照各醫(yī)院檔案實(shí)體分類、立卷、編號(hào)、排列規(guī)則進(jìn)行分類、立卷，分類要求準(zhǔn)確，能反映本院工作活動(dòng)的基本面貌，便于保管和利用。歸檔文件的案卷要求有確切簡(jiǎn)明的案卷題名，要根據(jù)醫(yī)院檔案保管期限表確立保管期限，卷內(nèi)文件應(yīng)按一定次序排列，并逐頁(yè)編號(hào)，填好“卷內(nèi)目錄”和“卷內(nèi)備考表”。歸檔文件材料要求是原件的，底稿和印件一并歸檔，紙張質(zhì)量和規(guī)格符合要求，書(shū)寫(xiě)要求使用碳素墨水、藍(lán)黑墨水等符合檔案要求的耐久字跡材料，不得使用鉛筆、圓珠筆、彩筆、紅墨水、純藍(lán)墨水等不耐久材料。歸檔的材料必須經(jīng)形成部門的負(fù)責(zé)人審定，并在卷末備考表檢查人一欄上簽字。

三、檔案管理

案卷要及時(shí)入庫(kù)復(fù)位、及時(shí)清點(diǎn)和檢查，清楚容易損害檔案的有害因素，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提早預(yù)防；庫(kù)房、設(shè)備、裝具及檔案保管工作中的易耗品（如防霉、防蟲(chóng)、除濕等消耗品）對(duì)確保檔案完整和安全發(fā)揮著重要作用，要經(jīng)常檢查，定期清點(diǎn)補(bǔ)充。全院黨群行政、醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、科研教育、基建、設(shè)備、會(huì)計(jì)、個(gè)人業(yè)務(wù)、特種材料等檔案按分類進(jìn)行集中統(tǒng)一管理。按照防火、防塵、防盜、防潮、防光、防蟲(chóng)鼠等要求，采取室內(nèi)適時(shí)通風(fēng)，控制、調(diào)節(jié)庫(kù)房溫濕度，嚴(yán)禁易燃、易爆品帶入庫(kù)房，設(shè)置窗簾，配備滅火機(jī)、防盜設(shè)施，安放防蛙藥物等措施。庫(kù)房檔案分類存放，排列整齊美觀，箱〈柜〉編號(hào)并標(biāo)明保存檔案類別、年代。

四、檔案統(tǒng)計(jì)

檔案統(tǒng)計(jì)工作由檔案室具體負(fù)責(zé)，檔案室工作人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建立登記冊(cè)，對(duì)檔案收進(jìn)、移出、保管、利用等情況及時(shí)完整做好登記并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并按檔案業(yè)務(wù)部門的規(guī)定和要求，按時(shí)向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

五、檔案修改補(bǔ)充

檔案的修改補(bǔ)充是針對(duì)某些主要的、真實(shí)的、原始的材料有所遺漏，需要?dú)w檔，或發(fā)現(xiàn)已歸檔文件有誤或表達(dá)不確切，需要修改調(diào)整，進(jìn)一步對(duì)歸檔后檔案進(jìn)行完善完備的活動(dòng)。

檔案修改補(bǔ)充工作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，一是修改檔案須由檔案管理員填寫(xiě)修改檔案申請(qǐng)書(shū)，隨同修改文件經(jīng)檔案室主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可修改；二是修改內(nèi)容較小時(shí)可在原始檔案上修改，并在修改處作修改標(biāo)記，修改較大時(shí)，需以新代舊，重新組卷；三是進(jìn)行部分補(bǔ)充時(shí)，直接插入相應(yīng)卷內(nèi)，整卷補(bǔ)充，另立案卷。

六、檔案利用查閱

檔案的利用查閱是以檔案資源為基礎(chǔ)，根據(jù)單位和社會(huì)需求，通過(guò)一定渠道和方法，獲取、利用各種形式和內(nèi)容的檔案信息的活動(dòng)。借助功能完善、性能穩(wěn)定、信息容量大、安全性高的計(jì)算機(jī)檔案管理軟件，建立以檔案室、圖書(shū)館、信息科為一體的信息管理網(wǎng)絡(luò)中心，是提高醫(yī)院內(nèi)部信息傳遞速度和綜合服務(wù)能力的關(guān)鍵。利用查閱檔案必須辦理登記手續(xù)，如需摘錄材料作證明的，需經(jīng)檔案員核對(duì)無(wú)誤，蓋章后方能生效，并向檔案員反饋利用效果。醫(yī)院綜合檔案室存入檔案主要供本院利用，外單位利用檔案須持介紹信，經(jīng)辦公室負(fù)責(zé)人或綜合檔案室批準(zhǔn)后方可查閱。利用檔案原則上只能在檔案室內(nèi)查閱，不得外借，如有特殊情況，須經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)或檔案室主管批準(zhǔn)，辦理借閱登記手續(xù)后方可借閱，且借閱須及時(shí)歸還。利用檔案者必須自覺(jué)愛(ài)護(hù)檔案，不得涂改、圈劃、損耗、污染檔案。

七、檔案保密

實(shí)踐證明，檔案庫(kù)房的科學(xué)管理，是做好檔案保密、維護(hù)檔案安全的基本保障。檔案工作人員必須樹(shù)立高度的保密觀念，遵守黨和國(guó)家各項(xiàng)保密制度，凡重大科研成果、發(fā)明創(chuàng)造、本單位黨委、行政會(huì)議記錄，涉及不宜公開(kāi)的政治機(jī)密和有關(guān)產(chǎn)權(quán)、債務(wù)、邊界糾紛等檔案，應(yīng)作秘密保管并嚴(yán)格控制查閱范圍；凡未經(jīng)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，未做結(jié)論的干部調(diào)配、考察、內(nèi)部評(píng)議，不宜公開(kāi)的方針政策規(guī)定、個(gè)人隱私等檔案，應(yīng)做內(nèi)部管理，不得擅自擴(kuò)散；凡作秘密和內(nèi)部管理的檔案，應(yīng)嚴(yán)格履行查閱審批手續(xù)，嚴(yán)禁擅自拍照和復(fù)制，利用者應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露黨和國(guó)家秘密。銷毀超過(guò)保管期限的檔案，應(yīng)進(jìn)行鑒定登記造冊(cè)，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門批準(zhǔn)后，由兩人以上監(jiān)銷，并在銷毀清冊(cè)上簽字，不準(zhǔn)將機(jī)密材料、內(nèi)部資料、作為廢紙出售。此外，檔案庫(kù)房不宜設(shè)在辦公樓的最底層，庫(kù)房門窗等應(yīng)專門加固，以防盜竊，同時(shí)還應(yīng)盡量做到庫(kù)房與辦公室分開(kāi)，庫(kù)房與閱覽室分開(kāi)，檔案庫(kù)房應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，制定嚴(yán)格的庫(kù)房管理制度，無(wú)關(guān)人員一律禁止入內(nèi)。

八、檔案鑒定銷毀

對(duì)本單位形成的材料，應(yīng)遵照各類檔案的歸檔范圍和實(shí)際有無(wú)保存價(jià)值進(jìn)行認(rèn)真鑒定，檔案鑒定標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家檔案局編制的《文書(shū)檔案管理期限表》、及省內(nèi)事業(yè)單位檔案管理工作實(shí)施意見(jiàn)的規(guī)定執(zhí)行。對(duì)各種檔案的鑒定工作，由鑒定小組負(fù)責(zé)，必要時(shí)也可由上級(jí)檔案部門派員參加。銷毀檔案必須嚴(yán)格掌控，慎重從事。根據(jù)保管期限規(guī)定，經(jīng)鑒定確認(rèn)無(wú)保存價(jià)值的檔案文件材料，由檔案管理人員編造銷毀清冊(cè)，交鑒定小組審定，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，指定專人監(jiān)督銷毀，并報(bào)上級(jí)部門備案。其中會(huì)計(jì)檔案中的定期保管案卷的銷毀須報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可實(shí)施。銷毀時(shí)應(yīng)在指定地點(diǎn)，須有二人以上監(jiān)督，監(jiān)督人員在清冊(cè)上簽字，銷毀清冊(cè)立卷歸檔。個(gè)人業(yè)務(wù)技術(shù)檔案在人員調(diào)出、離退休、死亡時(shí)上交上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保存。

九、檔案突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

為有效預(yù)防、及時(shí)處理和解決檔案管理工作中的突發(fā)事件，提高應(yīng)對(duì)各種險(xiǎn)情的應(yīng)急救援能力，確保檔案安全，醫(yī)院應(yīng)成立以檔案工作分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的檔案管理突發(fā)事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，科學(xué)制定醫(yī)院檔案管理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)警預(yù)案，并在檔案庫(kù)房發(fā)生重大事故或?yàn)?zāi)害時(shí)，具體負(fù)責(zé)事故災(zāi)害的組織處理、管理協(xié)調(diào)工作。應(yīng)急預(yù)案還應(yīng)根據(jù)形勢(shì)發(fā)展和工作需要逐步調(diào)整完善。

醫(yī)院檔案管理是項(xiàng)非常復(fù)雜與繁瑣的動(dòng)態(tài)管控過(guò)程，它沒(méi)有一成不變的管理模式，但是必須遵循一定的管理規(guī)律，必須具有明確的管理目標(biāo)和一定的組織結(jié)構(gòu)，以及科學(xué)規(guī)范的管理環(huán)節(jié)和流程。檔案管理的最終目的是提供檔案信息為醫(yī)院后期實(shí)踐服務(wù)，其中每項(xiàng)環(huán)節(jié)工作都必不可少，并有一定程序，它們組成一個(gè)有機(jī)整體，為實(shí)現(xiàn)檔案管理系統(tǒng)整體功能而發(fā)揮各自的作用。

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