科學(xué)就醫(yī) 微創(chuàng)手術(shù)不等于“小手術(shù)”

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療器材的發(fā)展和進(jìn)步，越來越多的臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引進(jìn)了微創(chuàng)技術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、安全性較之以往的技術(shù)大大提高了，所以越來越多的患者享受到了微創(chuàng)治療。

微創(chuàng)，從字面理解就是創(chuàng)傷很小的意思，所以一些人——不僅是病人，也包括一些醫(yī)務(wù)工作者，便將微創(chuàng)手術(shù)與“小手術(shù)”畫上等號(hào)了。

但事實(shí)并非如此。

70歲以上沒有“小手術(shù)”

記得我在從事普通外科臨床工作的時(shí)候，許多疾病的手術(shù)治療都將70歲以上列為禁忌或相對(duì)禁忌。當(dāng)初的一位老師經(jīng)常教導(dǎo)我們：“70歲以上沒有小手術(shù)！”后來，我看一本《老年外科學(xué)》，其中第一章節(jié)就明確指出，人到70歲時(shí)，各個(gè)器官的功能較之30歲時(shí)有明顯下降，如腎功能下降70%，心肺功能降低30%～50%，所以，一個(gè)對(duì)年輕患者來說是“小手術(shù)”的手術(shù)，對(duì)老年患者來說就是一個(gè)“大手術(shù)”。

我們?cè)?0～30歲的時(shí)候可以跑步跑得很快，可以跳遠(yuǎn)、跳高，可以扛重物，但看看周圍的老人，又有幾人能跑能跳、能搬米袋呢？所有這些超出日常狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)，都要調(diào)動(dòng)我們機(jī)體的各個(gè)臟器的儲(chǔ)備功能。當(dāng)我們跑百米的時(shí)候，心率可能達(dá)到每分鐘100次以上;而在平時(shí)的日常生活中，我們的心率可能只有每分鐘70～80次。同樣，機(jī)體在強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)的時(shí)候會(huì)產(chǎn)生更多的廢物，要調(diào)動(dòng)肝腎功能進(jìn)行解毒和排泄，而老年人因?yàn)槿狈@種儲(chǔ)備，所以無法及時(shí)發(fā)揮解毒和排泄的功能。

所以，一些平時(shí)身體倍兒棒的老人一旦接受手術(shù)，哪怕是微創(chuàng)手術(shù)，都可能發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥。因?yàn)槭中g(shù)對(duì)機(jī)體來說不亞于一場(chǎng)劇烈的運(yùn)動(dòng)，即便是像闌尾炎這樣的所謂“小手術(shù)”，也要調(diào)動(dòng)機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)功能。

醫(yī)生的意識(shí)里不應(yīng)有“小手術(shù)”

“小手術(shù)”是一個(gè)概念十分模糊的詞。什么叫“小手術(shù)”？無論從患者方面還是從醫(yī)生方面來說，都沒有什么“小手術(shù)”。

從醫(yī)生方面來說，再困難的手術(shù)，對(duì)于一個(gè)經(jīng)過多年訓(xùn)練技術(shù)嫻熟的醫(yī)生來說，可能十分輕松就能完成;而再簡單的手術(shù)，對(duì)于一個(gè)初出茅廬的新手來說，可能都非常困難，正所謂“難者不會(huì)，會(huì)者不難”！

一個(gè)醫(yī)生如果宣稱一個(gè)手術(shù)是“小手術(shù)”，說明他認(rèn)為這個(gè)手術(shù)對(duì)他來說已經(jīng)駕輕就熟，不成問題，但盡管如此，醫(yī)生的思想意識(shí)里，也不應(yīng)有“小手術(shù)”的概念。這是一種思想上的麻痹大意，越是這樣就越容易出問題。所以，我跟病人交談的時(shí)候，尤其是對(duì)70歲以上的病人，會(huì)避免使用“小手術(shù)”這種不科學(xué)的提法。

微創(chuàng)手術(shù)有優(yōu)勢(shì)也有風(fēng)險(xiǎn)

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

微創(chuàng)手術(shù)是一個(gè)相對(duì)的概念，指的是相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法而言，創(chuàng)傷更加微小的手術(shù)方式。

比如傳統(tǒng)膽囊切除手術(shù)要在腹部切一個(gè)10cm左右的切口，為了充分暴露手術(shù)視野，有時(shí)皮下和肌肉的切口比皮膚切口還大些。進(jìn)入腹腔后，要用各種拉鉤牽拉遮擋的臟器，顯露膽囊，才能進(jìn)一步手術(shù)。對(duì)于肥胖病人，手術(shù)部位更深，切口必須更大，盡管如此，由于操作部位深，視線不清，仍面臨一些副損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后，病人還面臨傷口疼痛、感染、愈合不良、傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。

而腹腔鏡手術(shù)只需在腹部切幾個(gè)約2cm的切口，插入電視鏡和操作器械。醫(yī)生在放大的電視屏幕上近距離觀察操作，因而操作更加精確，出血少，術(shù)后關(guān)腹縫合也非常簡單快速。術(shù)后，患者可以很快離床活動(dòng)，傷口疼痛輕微，一般不會(huì)感染或裂開，所以相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)就是微創(chuàng)手術(shù)。

對(duì)血管疾病而言，以往采用開刀搭橋，而現(xiàn)在通過介入手術(shù)大大減少了創(chuàng)傷。比如腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，以往需要?dú)夤懿骞?，在全麻下，在腹部中線開一個(gè)“頂天立地”的大切口，進(jìn)入腹腔后還要切開后腹膜才能顯露腹主動(dòng)脈瘤。手術(shù)中要阻斷動(dòng)脈才能切開動(dòng)脈瘤，將人工血管和近遠(yuǎn)端相對(duì)正常的動(dòng)脈進(jìn)行吻合。對(duì)肥胖病人進(jìn)行這樣的操作更加困難。由于游離面大，患者面臨術(shù)中術(shù)后出血、淋巴瘺、損傷腸管、輸尿管、胰腺等風(fēng)險(xiǎn)。這樣的手術(shù)大多需要輸血，術(shù)后要禁食禁水?dāng)?shù)日。術(shù)后除感染、傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)外，還有腸粘連、腸梗阻、人工血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

而現(xiàn)在，我們可以通過介入手術(shù)達(dá)到治療的目的。我們可以局麻下在雙側(cè)腹股溝穿刺，通過導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，將縫在支架上的人工血管置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，從腔內(nèi)重建血管通道，將膨大的動(dòng)脈瘤與血流隔絕開，從而促使動(dòng)脈瘤內(nèi)人工血管外殘余的血液凝集并吸收。介入手術(shù)一般不需要輸血，術(shù)后病人可以進(jìn)食，可以離床活動(dòng)，最快一兩天就可以回家。

微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

的確，相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方法而言，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小了，安全性提高了，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并沒有降低到零，同樣具有心腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)。

就目前而言，微創(chuàng)治療作為一種趨勢(shì)正在被各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但沒有任何一家醫(yī)院能夠保證微創(chuàng)手術(shù)100%的成功率和生存率。

除此以外，微創(chuàng)手術(shù)還有一些其他的缺陷，如：

1.傳統(tǒng)手術(shù)醫(yī)生的雙手可以直接接觸手術(shù)部位，除了視覺之外，通過觸覺對(duì)病變進(jìn)行判斷;而微創(chuàng)手術(shù)通過器械接觸病灶，感覺不那么靈敏。

2.有時(shí)，在微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中，醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)病變和術(shù)前判斷有出入，或發(fā)生一些副損傷，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)。比如血管介入術(shù)中，球囊擴(kuò)張導(dǎo)致動(dòng)脈破裂、導(dǎo)絲穿破血管，斑塊破裂脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)栓塞，組織缺血等。這是由于微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施嚴(yán)重依賴特殊的微創(chuàng)器械，由此帶來一些獨(dú)特風(fēng)險(xiǎn)，如血管介入術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲斷裂、打結(jié)，球囊破裂，支架釋放失敗，器械卡在體內(nèi)等。

3.一些新興的微創(chuàng)技術(shù)，其遠(yuǎn)期效果還需要長期觀察。

但總體來說，微創(chuàng)是一種趨勢(shì)，微創(chuàng)器械也一直在不斷改進(jìn)，產(chǎn)品越來越成熟，一些器械的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隨著科技進(jìn)步會(huì)越來越低。

辨證地看待微創(chuàng)治療

作為醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)用科學(xué)的態(tài)度，客觀地告知病人和家屬，即便是微創(chuàng)手術(shù)也會(huì)有各種風(fēng)險(xiǎn)，可以導(dǎo)致病人死亡或落下一些后遺癥;作為病人和家屬，不要一聽是微創(chuàng)手術(shù)，就覺得是“小手術(shù)”而采取無所謂的態(tài)度。

要知道，任何醫(yī)療行為都有其好的方面，也有其可能不好的方面。上升到哲學(xué)角度，任何事物都有矛盾的兩方面，有主要矛盾也有次要矛盾，有矛盾的主要方面也有次要方面。醫(yī)療行為也是一樣。

一般來說，如果一種治療方法大多數(shù)病人可以受益，這種方法就值得推廣，所以受益是其主要方面，而產(chǎn)生的各種并發(fā)癥就是其次要方面，但次要方面對(duì)于病人和家屬而言，一旦發(fā)生就可能是災(zāi)難性的。

所以無論是醫(yī)生還是病人及其家屬，都要對(duì)疾病和醫(yī)療有個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，也要有清醒的認(rèn)識(shí)，不要盲目樂觀。

專家簡介：

張學(xué)民，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心血管外科副主任醫(yī)師，擅長主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的外科手術(shù)和介入治療、內(nèi)臟血管病變的治療、腫瘤侵犯血管的外科治療，以及各類靜脈病變和血管畸形的治療。