背闊肌肌皮瓣乳房再造同期修復(fù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩畸形

陸南杭 馮自豪 張勇 楊燕文 亓發(fā)芝

背闊肌肌皮瓣乳房再造同期修復(fù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩畸形

陸南杭 馮自豪 張勇 楊燕文 亓發(fā)芝

目的探討背闊肌肌瓣乳房再造同期修復(fù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩畸形的臨床效果。方法自2009年至2014年，對(duì)23例單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后患者行乳房再造，在背闊肌乳房再造術(shù)中，切斷背闊肌止點(diǎn)，將上方背闊肌肌瓣向腋窩旋轉(zhuǎn)并固定，以修復(fù)腋窩凹陷畸形。結(jié)果23例患者腋窩凹陷畸形均得到糾正，局部無(wú)臃腫，未發(fā)生皮瓣壞死。隨訪6～30個(gè)月，手術(shù)效果良好，患者滿意。結(jié)論背闊肌肌瓣乳房再造同期修復(fù)腋窩畸形，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、效果良好，值得推廣應(yīng)用。

背闊肌肌瓣乳房再造腋窩淋巴結(jié)清掃腋窩畸形

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.005

近年來(lái)，隨著乳房再造知識(shí)的普及和患者求美意識(shí)的提高，乳房再造手術(shù)開展廣泛。傳統(tǒng)乳房再造手術(shù)的目的在于為患者塑造出外形逼真的乳房，以改善形體、增強(qiáng)自信、提高生活質(zhì)量[1]。我們發(fā)現(xiàn)，行腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌術(shù)后患者，除乳房缺損之外，常伴有同側(cè)腋窩的凹陷畸形，而經(jīng)典的乳房再造術(shù)僅強(qiáng)調(diào)再造乳房的形態(tài)，對(duì)于腋窩畸形糾正的重視不足，未充分滿足患者的訴求。

背闊肌肌皮瓣乳房再造是應(yīng)用最為廣泛的方式之一，尤其適用于乳房體積相對(duì)較小的東方人[2]。自2009年至2014年，我們采用離斷背闊肌止點(diǎn)并旋轉(zhuǎn)上方背闊肌肌瓣的方法，在行背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)的同時(shí)，修復(fù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后的腋窩畸形，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 病例資料

本組共23例，年齡30～54歲，平均42.3歲，均為單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后病例；乳腺癌術(shù)后2～5.5年（平均3.2年）后行乳房再造；其中應(yīng)用背闊肌肌皮瓣加假體乳房再造術(shù)15例，應(yīng)用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)8例。所有患者術(shù)前均未接受過(guò)任何形式的再造手術(shù)及放療，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及任何程度的上肢淋巴水腫。

1.2 術(shù)前檢查及皮瓣設(shè)計(jì)

術(shù)前測(cè)量健側(cè)乳房大小和背部可利用組織及背闊肌功能，決定乳房再造術(shù)式。患者站立位或坐位畫出胸部分離腔隙范圍和背部肌肉脂肪皮瓣的切取范圍。皮瓣通常呈新月形，向頭側(cè)彎曲，新月形皮瓣內(nèi)側(cè)離背部正中線3 cm，外側(cè)到背闊肌前緣，皮瓣寬度為7 cm左右，以能直接拉攏縫合為宜。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻，取側(cè)臥位。切除胸前區(qū)原手術(shù)瘢痕，按術(shù)前標(biāo)記范圍分離胸部腔隙。仔細(xì)分離腋窩瘢痕組織、松解腋窩黏連，注意保護(hù)腋窩血管及臂叢神經(jīng)，暴露因清掃腋窩淋巴結(jié)所形成的腋窩空腔。供區(qū)切開皮膚及皮下脂肪，潛行分離背闊肌肌皮瓣，肌皮瓣周圍所保留的脂肪組織依具體再造方式而定。切取背闊肌肌瓣后，于肌肉下向腋窩游離，尋找到胸背血管入肌點(diǎn)，予以妥善保護(hù)。繼續(xù)向上分離，重點(diǎn)保護(hù)肩胛下、胸背血管蒂，至發(fā)現(xiàn)肌肉逐漸轉(zhuǎn)為腱性組織，將背闊肌止點(diǎn)全部切斷。將離斷的上方背闊肌向腋窩方向旋轉(zhuǎn)，填塞腋窩空腔，并與周圍組織縫合固定。下方肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到胸前區(qū)，暫時(shí)固定。供區(qū)仔細(xì)止血，放置負(fù)壓引流管，拉攏縫合（圖1）。

圖1 術(shù)中標(biāo)記Fig.1 Intraoperativemarks

調(diào)整患者于半臥位，進(jìn)行皮瓣調(diào)整塑形，如行背闊肌加假體乳房再造，則于背闊肌瓣下方放置適合型號(hào)的乳房假體，放置引流管后，縫合皮膚切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后胸背部胸帶適度加壓包扎，防止背部供區(qū)皮瓣受壓壞死，引流量小于25m L/d后拔除引流管。術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用局部皮瓣或紋身的方法進(jìn)行乳頭乳暈再造。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后皮瓣均完全存活。背闊肌止點(diǎn)至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)長(zhǎng)度為5.4～6.5 cm，平均5.8 cm，均可完全填塞患側(cè)腋窩缺損。術(shù)后腋窩雙側(cè)基本對(duì)稱、無(wú)臃腫，上肢活動(dòng)無(wú)明顯受限，患者滿意。術(shù)后隨訪0.5～2.5年，平均1.3年，手術(shù)效果良好且持久，未見腋窩再次形成攣縮畸形，患者滿意。8例患者術(shù)后接受鎖骨上自體脂肪填充手術(shù)以改善鎖骨上區(qū)域形態(tài)。

3 討論

近年來(lái)，盡管前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已在臨床上廣泛開展，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)依然是乳腺癌手術(shù)治療的重要組成部分。經(jīng)過(guò)腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩的脂肪、淋巴結(jié)被清除，皮膚被修薄，腋窩空虛，后期瘢痕增生、攣縮，進(jìn)一步加劇了腋窩畸形，甚至產(chǎn)生不同程度的上臂活動(dòng)受限。

對(duì)于伴有腋窩畸形的乳腺癌術(shù)后患者，單純行乳房再造無(wú)法恢復(fù)乳房外上極至同側(cè)腋窩部流暢、平緩的過(guò)度效果，使得局部突兀、不自然。此外，經(jīng)典的背闊肌乳房再造術(shù)在胸背動(dòng)脈入肌點(diǎn)上方離斷背闊肌，離斷位置較低，背闊肌止點(diǎn)并未切斷，殘余的背闊肌收縮，形成局部的臃腫畸形，運(yùn)動(dòng)時(shí)更為明顯，進(jìn)一步影響再造手術(shù)效果。臨床實(shí)踐中，因此而要求再次行修整手術(shù)的患者數(shù)量并不在少數(shù)。

由于接受腋窩淋巴結(jié)清掃的延期乳房再造患者在擇期手術(shù)前往往已表現(xiàn)出腋窩畸形，因此在再造手術(shù)的同時(shí)修復(fù)腋窩畸形，是合理且易于被患者接受的。Haroldo等[3]采用自體脂肪移植的方法修復(fù)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的腋窩畸形，取得較好的效果。但移植脂肪吸收率的不可預(yù)知性，以及潛在的多次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均是目前制約該技術(shù)開展的主要因素。穆蘭花等[4]在乳腺癌術(shù)后行乳房再造的同時(shí)，采用腹部皮瓣攜帶血管化淋巴游離移植治療，既修復(fù)了腋窩畸形，也在一定程度上治療了上肢淋巴水腫。此外，下斜方肌、側(cè)胸皮瓣等亦可修復(fù)腋窩畸形，但需切取新的局部組織瓣是其主要缺陷[5-6]。欒杰等[7]提出，對(duì)于背闊肌乳房再造術(shù)后仍呈現(xiàn)腋前皺襞缺失的患者，采用背闊肌上方斷蒂轉(zhuǎn)移加自體脂肪移植的方法可以達(dá)到良好的重建腋前皺襞的效果，但并沒(méi)有進(jìn)行腋窩畸形的修復(fù)。我們認(rèn)為，采用離斷背闊肌止點(diǎn)，將上方背闊肌向腋窩方向旋轉(zhuǎn)填塞，是糾正腋窩畸形的可行方法。

由于胸背血管在距背闊肌止點(diǎn)約10 cm處于背闊肌外走行，因此在止點(diǎn)處切斷背闊肌損傷胸背血管的可能性較?。涣硗?，由于在向腋窩游離肌瓣的過(guò)程中，胸背血管已清楚暴露于術(shù)野，進(jìn)一步降低了損傷胸背血管的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐證明，充分游離血管蒂，切斷止點(diǎn)，基本不會(huì)造成皮瓣的血供障礙。切斷止點(diǎn)，游離形成的上方背闊肌肌瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)即位于腋窩后壁，緊鄰腋窩，旋轉(zhuǎn)距離小，對(duì)于肌瓣組織量的需求并不大，這也保證了游離形成的上方背闊肌肌瓣可以滿足腋窩填塞的需要。

采用該方法行乳房再造的同時(shí)行腋窩修復(fù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①此方法是同一塊肌肉的多重利用，不需要?jiǎng)佑妙~外的肌肉組織，且安全可靠；②由于手術(shù)離斷了背闊肌止點(diǎn)并加以旋轉(zhuǎn)，消除了術(shù)后止點(diǎn)到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的臃腫畸形；③采用上方背闊肌肌瓣填塞腋窩可以預(yù)防術(shù)后腋窩再次瘢痕攣縮，效果持久穩(wěn)定；④通過(guò)采用瘢痕松解+有活力的組織瓣局部填塞的方法，可促進(jìn)淋巴回流，減少術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。此外，由于近年來(lái)乳腺癌同期行乳房再造的患者數(shù)量逐漸增加，對(duì)于術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，在同期再造時(shí)，亦可以采用該方法同時(shí)行腋窩填塞，從而避免術(shù)后腋窩凹陷畸形的發(fā)生。

總體而言，通過(guò)采用上方背闊肌肌瓣移植，在背闊肌乳房再造同期行腋窩畸形修復(fù)，安全有效，創(chuàng)傷小，是值得推廣的手術(shù)方法之一。

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Latissimus Dorsi flap in Breast Reconstruction and Sim ultaneous-repair of Axillary Fossa Deform ity after Axillary Lym ph Node Dissection

LU Nanhang,FENG Zihao,ZHANG Yong,YANG Yanwen,QIFazhi.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,200032 Shanghai,China.Corresponding author:QIFazhi(E-mail:qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn).

Objective To explore the clinical efficacy of proximal latissimus dorsi(LD)flap in breast reconstruction and simultaneous-repair of axillary fossa deformity after axillary lymph node dissection(ALND).Methods From 2009 to 2014, 23 patients received unilateral breast reconstruction after modified radical mastectomy.During the LD mycutaneous breast reconstruction,the insertion of LD was cut off and the proximal LD was rotated to fulfill ipsilateral axillary fossa.Results The axillary contour deformity were all successfully restored,with no local bulge or flap loss.And the results were stable in the follow-up for 0.5 to 2.5 years.The patients were all satisfied.Conclusion Using proximal LD flap for breast reconstruction and simultaneous-repair of axillary fossa deformity is safe,easy and effective.And it isworthy of app lication.

Latissimus dorsi flap;Breast reconstruction;Axillary lymph node dissection;Axillary contour deformity

R622

A

1673－0364（2015）02－0072－03

2014年11月25日；

2014年12月10日）

200032上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科。

亓發(fā)芝（E-mail：qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn）。