多措并舉加強電子病歷檔案管理

文/云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院 宋春燕 吳正榮 周茜

多措并舉加強電子病歷檔案管理

文/云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院 宋春燕 吳正榮 周茜

本文從昭通市中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案管理的現(xiàn)狀分析入手，提出相關(guān)對策，希望起到拋磚引玉的作用。

檔案；電子病歷；管理；對策

2009年，原衛(wèi)生部開始嘗試建立“電子病歷”管理系統(tǒng)，《電子簽名法》已以法律的形式公布施行；2010年，原衛(wèi)生部關(guān)于“電子病歷”書寫，出臺了試點實施方案；2011年，原衛(wèi)生部正式發(fā)布施行《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，召開專題會議研究推行電子病歷，并在全國范圍內(nèi)廣泛實施“電子病歷”管理。本文從昭通市中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案管理的現(xiàn)狀分析入手，提出相關(guān)解決的辦法，希望起到拋磚引玉的作用。昭通市衛(wèi)生局按照上級有關(guān)要求，積極探索區(qū)域電子病歷研發(fā)，先后出臺一系列促進電子病歷規(guī)范化運作的意見辦法，在市屬公立醫(yī)院大力推廣實施電子病歷系統(tǒng)，就近年運行的情況來看，效果是明顯的。

一、昭通市中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案管理現(xiàn)狀

2011年底，昭通市中醫(yī)醫(yī)院實現(xiàn)了對住院患者和門診患者電子病歷的集中存儲，至2014年10月初，已有24萬多份電子病歷檔案，門診電子病歷檔案也在進一步加快建設(shè)之中。近年來，醫(yī)院通過不斷創(chuàng)新完善，醫(yī)療專業(yè)檔案管理模式實現(xiàn)了4個升級：

一是向管理數(shù)字化升級。以往的病歷檔案是由醫(yī)護人員手工記錄，在病人出院后，由各臨床科室把紙質(zhì)檔案移交到醫(yī)院病案室統(tǒng)一歸檔保管，檔案管理人員根據(jù)病案號建檔管理。在推廣運用電子病歷管理系統(tǒng)后，現(xiàn)已經(jīng)逐步擺脫了單純依靠手工書寫病歷檔案，大大提高了病歷檔案資料的完整性和有效性。

二是向管理規(guī)范化升級。傳統(tǒng)的手工書寫不僅耗時耗力，效率低下，況且少數(shù)“天書病歷”不易識別，檔案移交后會給檔案管理者帶來不便，造成管理上的無序混亂。電子病歷檔案不僅能有效解決傳統(tǒng)病歷檔案管理的弊端，而且提高了工作效率，節(jié)約了時間，大大提高了檔案的標準化、規(guī)范化程度。

三是向管理集中化升級。以往患者的門診病歷、住院病歷、影像病歷均分散保管，在傳遞過程中，難免會造成遺失、遺漏等現(xiàn)象?，F(xiàn)行的電子病歷檔案則將圖像、視頻以及文本等數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一存儲，患者到醫(yī)院就診只需要報上姓名和身份證號就可以看到所有的就診信息，醫(yī)院通過病歷檔案集中存儲、集中管理實現(xiàn)了病歷質(zhì)量管理與檢查的科學化、便捷化。

四是向管理開放化升級。過去，病歷檔案主要是保存于各自醫(yī)院的病案室，處于傳統(tǒng)封閉管理狀態(tài)，其他醫(yī)院和患者本人在查詢利用上，存在一定的差距，而電子病歷實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)檔案資源共享，更大地發(fā)揮其利用價值。

醫(yī)院實行電子病歷檔案后，患者的就醫(yī)模式大大地改變了，憑一張卡，診斷、取藥等即可實現(xiàn)同步，且病人復(fù)診時，醫(yī)生只需要打開電腦，以往的就醫(yī)信息就會“一目了然”，病人不必多次復(fù)述，提高了工作效率，保證了醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范了診療行為。當前電子病歷檔案管理還有一些不盡如意的地方：

一是電子病歷檔案客觀存在的問題。電子病歷檔案取決于一個醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的程度，而且電子病歷在計算機操作過程中，易刪除修改，其真實性常常受到患者的質(zhì)疑，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。電子病歷需要打印成紙質(zhì)時，需要主任醫(yī)師手簽名認可，多數(shù)僅是電腦打印，沒有手簽名審核。

二是電子病歷檔案管理不規(guī)范的問題。在發(fā)生醫(yī)療事故時，電子病歷檔案在訴訟調(diào)解、保險理賠解決等過程中發(fā)揮著極大的作用，因此，醫(yī)院必須加強對電子病歷檔案的管理，認真書寫歸檔每一份電子病歷。杜絕醫(yī)護人員將患者的就診信息簡單地進行粘貼復(fù)制，而沒有細心地閱讀思考，導(dǎo)致電子病歷書寫常常存在患者體征表述前后矛盾，病歷診斷與實際病例不相符。盡管如此，電子病歷的發(fā)展畢竟是未來醫(yī)療信息發(fā)展的一個趨勢，電子病歷檔案仍然是“十二五”期間醫(yī)院檔案管理的目標與導(dǎo)向。

二、多措并舉做好新時期電子病歷檔案管理工作

昭通市中醫(yī)醫(yī)院于2012年確立為三級甲等醫(yī)院，在提高醫(yī)療服務(wù)水平、完善醫(yī)療服務(wù)體系方面，不斷加強信息系統(tǒng)化建設(shè)，逐步規(guī)范電子病歷的書寫。因此，筆者就電子病歷檔案管理提出如下對策。

（一）加強管理力度，重視電子病歷檔案信息安全與保密。

電子病歷檔案應(yīng)當保障好診斷、記錄等治療實施過程中的內(nèi)容的真實性、完整性。真實性和完整性應(yīng)當包括幾個方面：一是醫(yī)院應(yīng)對電子病歷檔案嚴格管理，建立健全相關(guān)的責任機制，全力避免醫(yī)護人員在工作中存在的疏漏。二是為確保電子病歷檔案的保密性，維護患者個人隱私，應(yīng)驗證查詢?nèi)藛T有效身份證明才能提供檔案復(fù)印服務(wù)。三是應(yīng)采取立法的方式，規(guī)定“任何個人或單位均不得透露、泄漏患者信息，或利用患者信息進行不法活動等”。各科室由科室主任負責把關(guān)，審核之后的病歷才能移交歸檔。

（二）完善管理制度，實現(xiàn)電子病歷檔案管理科學化規(guī)范化。電子病歷是新型產(chǎn)物，今后出臺或修訂檔案管理法律法規(guī)時，國家應(yīng)當在制度層面明確電子檔案的保管時限與介質(zhì)保管的相關(guān)要求，各醫(yī)院應(yīng)當制定完善定期的病歷抽查檢查制度，給每位醫(yī)護人員一個進入電子病歷書寫的工號，并限制其使用權(quán)限，以保障檔案安全。

三、前景展望

做好電子病歷檔案工作是當前醫(yī)院開展診療服務(wù)的關(guān)鍵，要充分考慮法規(guī)制度的建立健全，還要考慮醫(yī)院的個體差別。作為衛(wèi)生的主管部門應(yīng)該為電子病歷的推廣管理不懈努力、加強設(shè)計，作為病歷檔案管理者應(yīng)該為之積極宣傳、貢獻力量，只有通過自上而下的密切配合，著力加快改革的速度，逐步完善管理的制度，切實加強管理的力度，不斷拓寬管理的寬度，從而將電子病歷檔案管理推向新的平臺和高度。

1.趙輝,電子病歷拷問社會誠信（N）.無錫日報，2012-10-7（7）.

2.楊堅爭,官緒明.《對我國電子病歷管理辦法若干問題的思考》.中國醫(yī)院管理,2004,24（1）.

3.張繼光.《電子病歷特征及其設(shè)計方法探討》,中國醫(yī)院管理,2003,23（5）.