淺談優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量管理的措施

文/廈門市婦幼保健院　林寶春

淺談優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量管理的措施

文/廈門市婦幼保健院林寶春

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，病案作為記錄這一輝煌成績的重要檔案之一，具有醫(yī)療、科研、教學(xué)、付款憑證及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)等作用，規(guī)范病案管理的工作至關(guān)重要。本文主要分析目前病案質(zhì)量管理存在的某些問題，提出優(yōu)化病案質(zhì)量管理的幾個措施。

醫(yī)院；病案質(zhì)量；優(yōu)化；措施

病案記載了患者的健康狀況，包括患者對病情的主觀描述以及醫(yī)務(wù)人員對患者的客觀檢查結(jié)果、針對患者病情做出的分析、治療經(jīng)過和患者轉(zhuǎn)歸情況等內(nèi)容，是人類醫(yī)療事業(yè)中寶貴的檔案資料。規(guī)范化管理病案資料，是保證病案真實性、客觀性、完整性的前提。從現(xiàn)階段的醫(yī)院管理來看，病案質(zhì)量管理水平仍然有待提高。

一、病案質(zhì)量管理存在的問題

（一）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識不強。病案是具有法律效力的一種文本，不允許隨意地更改或未按規(guī)范書寫，但是一部分醫(yī)務(wù)人員對此不以為然，認(rèn)為病案記錄并無太大價值，病案書寫質(zhì)量自然不高。隨著辦公自動化的普及，電子病歷拷貝現(xiàn)象普遍存在，甚至病歷中竟出現(xiàn)了男性有月經(jīng)史、女性患兒陰莖發(fā)育等嚴(yán)重影響病案質(zhì)量的錯誤。

（二）專業(yè)病案管理人員不足。醫(yī)院多數(shù)病案管理人員是非專業(yè)的，一般由醫(yī)護人員或退休人員進行管理病案，他們有的并未經(jīng)過專門的病案管理培訓(xùn)直接上崗，業(yè)務(wù)水平不高，缺乏責(zé)任心，管理模式和手段較為落后，再加上病案工作人員缺編，使得他們面臨煩鎖的基礎(chǔ)性的整理工作，沒有時間進行專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，陷入病案工作人員素質(zhì)不高的惡性循環(huán)。

（三）病案管理制度不健全。對病案的使用，醫(yī)務(wù)人員未遵守病案借閱制度，往往是派實習(xí)生借閱，可能會造成病案丟失和保管不善等情況，部分醫(yī)護人員將病案借出后，到期未準(zhǔn)時歸還。當(dāng)需要復(fù)印或使用病案時，病案未及時歸檔，嚴(yán)重影響病案的利用。

（四）病案工作不被重視。病案室不屬于創(chuàng)收科室，不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)側(cè)重經(jīng)濟效益，對病案管理工作投入不多。很多醫(yī)院將病案庫房放置于地下室，地下室潮濕，導(dǎo)致不少病案發(fā)生霉變，且地下室容易漏水積水，存在病案的安全隱患，不符合病案管理的規(guī)定。

二、優(yōu)化病案管理的措施

（一）重視病案管理、健全病案管理制度。提升病案管理質(zhì)量與領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是密不可分的，強調(diào)病案質(zhì)量管理的重要性，如果病案質(zhì)量管理中存在問題和缺陷，在醫(yī)療糾紛訴訟中，院方就會處于劣勢，可能敗訴，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失。隨著醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展和法律制度的不斷完善，病案資料的作用越來越突顯，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，建立健全病案質(zhì)量管理各項規(guī)章制度，對病案的管理制度不斷地進行修改和完善，促進病案質(zhì)量的提高，充分發(fā)揮病案的臨床價值。

（二）重視病案管理人才培養(yǎng)。醫(yī)院需要引進病案管理人才，按床位比例增加病案專業(yè)人員，同時重視培養(yǎng)現(xiàn)有工作人員的整體素質(zhì)，有計劃地組織病案人員外出培訓(xùn)和進修，參加病案專家講座、學(xué)習(xí)班等，不斷積累病案管理知識，提高病案人員對工作的主動性、積極性。

（三）病案質(zhì)量從源頭抓起。加強醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的培養(yǎng)，特別是新進醫(yī)務(wù)人員，安排崗前培訓(xùn)，重點培訓(xùn)病歷書寫，強調(diào)病案質(zhì)量的重要性。嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范書寫病歷，確保病歷客觀、準(zhǔn)確、真實、完整、及時、規(guī)范。

（四）建立四級病歷質(zhì)量控制體系。建立病案質(zhì)量的組織管理體系是做好醫(yī)院病案管理工作的前提，病案質(zhì)量管理機構(gòu)分四級：一級質(zhì)量控制由科主任、病案委員、主治醫(yī)師和科護士長組成；二級質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科、門診部相關(guān)人員組成；三級質(zhì)量控制由病案科管理人員負(fù)責(zé)對歸檔病歷檢查。四級質(zhì)量控制由病案質(zhì)量管理委員會成員組成。通過建立獎懲機制，對病案書寫質(zhì)量高的給予獎勵，同時對檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并限期整改，病案質(zhì)量差的予以一定的處罰，通過約束與激勵措施，推進病案質(zhì)量的規(guī)范提高。

（五）運用PDCA持續(xù)改進的方法。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的循環(huán)。首先制定病案質(zhì)量管理的工作計劃，按照計劃認(rèn)真完成目標(biāo)，再檢查目標(biāo)完成情況，根據(jù)檢查結(jié)果進行總結(jié)，找出病案工作中存在的問題，提出解決方法，指導(dǎo)下一輪的工作。通過PDCA循環(huán)上升方式不斷規(guī)范病案質(zhì)量管理工作，提升病案質(zhì)量，更好地服務(wù)于醫(yī)、教、研。

三、結(jié)束語

隨著人們對醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，病案的作用越來越顯著，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病案書寫質(zhì)量，病案質(zhì)量在某種程度上體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療的水平，確保病案記錄的高質(zhì)量，已成為病案管理中重要的組成部分之一。不斷完善病案管理制度，促進病案管理的更好發(fā)展，相信通過院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、病案工作人員等相關(guān)部門的共同努力，一定能把病案管理提高到一個新水平。

［1］陳昭省.病案管理中存在問題及解決措施［J］.辦公室業(yè)務(wù)，2014（1）：106-107.

［2］單學(xué)俊，李京梅.加強病案的科學(xué)化管理［J］.中國病案，2010，11（7）：17-18.

［3］王慧艷.病案管理存在的問題及對策［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，12（6）：167.

［4］葉蘋.病案管理的現(xiàn)狀與對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，4（24）：67-68.

［5］陳適，邢小平，潘慧等.導(dǎo)入PDCA循環(huán)提高病歷質(zhì)量［J］.中國醫(yī)院，2013，17（6）：76-77.