聯(lián)合檢測PTH、β2-MG及hs-CRP在鑒別診斷急、慢性腎功能衰竭中的價(jià)值

楊銀忠，趙鵑，羅俊，陳敏敏，繆曉燕，張建英

診斷技術(shù)

聯(lián)合檢測PTH、β2-MG及hs-CRP在鑒別診斷急、慢性腎功能衰竭中的價(jià)值

楊銀忠，趙鵑，羅俊，陳敏敏，繆曉燕，張建英

目的探討聯(lián)合檢測甲狀旁腺素（PTH）、β2-微量球蛋白（β2-MG）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）對急性腎功能衰竭（ARF）和慢性腎功能衰竭（CRF）的鑒別診斷價(jià)值。方法138例腎功能衰竭（RF）患者分為ARF組64例，CRF組74例。同時(shí)選取其他非腎功能衰竭的腎?。∟RF）組80例和健康對照組80例，檢測并比較4組的PTH、β2-MG及hs-CRP水平，串聯(lián)分析各組合（PTH+β2-MG、PTH+hs-CRP、β2-MG+hs-CRP及PTH+β2-MG+hs-CRP）的診斷效率，選擇適合診斷ARF和CRF的最優(yōu)組合。結(jié)果ARF組的hs-CRP高于CRF和對照組，PTH及β2-MG低于CRF組（P＜0.01），而PTH與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRF組的PTH及β2-MG顯著高于對照組,而hs-CRP與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ARF患者h(yuǎn)s-CRP及β2-MG多中度+重度升高（68.7%和81.2%）并伴PTH輕度升高（25.0%），CRF患者PTH及β2-MG多中度+重度升高（56.8%和98.6%）并伴hs-CRP輕度+中度升高（39.2%）。β2-MG及hs-CRP可明顯提高ARF的總符合率（TCR）及Youden指數(shù)（YI），PTH及β2-MG可明顯提高CRF的TCR及YI。結(jié)論聯(lián)合檢測PTH、β2-MG及hs-CRP有助于ARF與CRF的鑒別診斷。

甲狀旁腺素；β2-微量球蛋白；超敏C反應(yīng)蛋白；腎功能衰竭；鑒別診斷

腎功能衰竭（renal failure，RF）可以分為急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）與慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）兩種類型，兩種疾病的臨床表現(xiàn)相似，均為多個(gè)系統(tǒng)的損傷。兩者的鑒別診斷主要依靠病程時(shí)間、進(jìn)展程度、B超檢查及腎活檢等，在短時(shí)間內(nèi)獲得準(zhǔn)確的鑒別診斷結(jié)果較難，影

響患者的治療。研究表明甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）濃度在RF患者體內(nèi)會(huì)隨著病程的進(jìn)展持續(xù)升高，在ARF與CRF之間存在一定差異［1-3］。血清β2-微量球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）是反映腎功能早期損傷的蛋白，是反映RF的靈敏指標(biāo)［4］。超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是Salazar等［5-6］提出的RF“微炎癥狀態(tài)”中的指標(biāo)之一，可以在RF中早期發(fā)現(xiàn)。但PTH、β2-MG及hs-CRP中的某一項(xiàng)結(jié)果對ARF與CRF難以鑒別。本研究通過觀察RF患者血清中的PTH、β2-MG及hs-CRP水平,探討聯(lián)合檢測這3種標(biāo)志物在ARF與CRF快速鑒別診斷中的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)1992年制定的《臨床診療指南-腎病學(xué)分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］,選取2014年1月—2015年1月在我院接受治療的138例RF患者，分為ARF組64例，CRF組74例；選取非腎功能衰竭的腎病（NRF）組及健康對照組各80例為對照。各組的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1Comparison of sex and age between four groups表1 4組的性別及年齡比較

1.2 樣本收集和指標(biāo)測定各組均于清晨空腹采集靜脈血3.0 mL，30 min內(nèi)分離出血清（4 000 r/min離心5 min），用全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定PTH，PTH試劑及校準(zhǔn)品購自美國Beckman-Coulter公司，參考區(qū)間12～88 ng/L；Hitachi 7080全自動(dòng)生化分析儀測β2-MG濃度，β2-MG試劑及校準(zhǔn)品購自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司，參考區(qū)間0.8～1.80 mg/L；全自動(dòng)免疫比濁分析儀測hs-CRP濃度，hs-CRP試劑及校準(zhǔn)品購自美國Beckman-Coulter公司，參考區(qū)間0～7.44 mg/L。參考區(qū)間上限1～2倍為輕度升高，2～5倍為中度升高，＞5倍為重度升高。尿素（Urea）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、胱抑素C（Cys-C）、鈣（Ca）、磷（P）、總蛋白（TP）及白蛋白（Alb）采用Hitachi 7080全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測定，血紅蛋白（Hb）采用Beckman-Coulter 750全自動(dòng)血液分析儀測定。操作均嚴(yán)格按使用說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以表示，多組均數(shù)比較用方差分析，組間多重比較用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用決策矩陣分析法計(jì)算PTH、β2-MG及hs-CRP診斷RF的靈敏度（sensitivity，SE）、特異度（specificity，SP）、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測值（negative pre?dictive value，NPV）、誤診率（mistake diagnostic rate，MDR）、漏診率（omission diagnostic rate,ODR）、總符合率（total consis?tent rate,TCR）和Youden指數(shù)（Youden index，YI）。

2 結(jié)果

2.14 組的一般資料比較CRF和ARF組的Urea、Cr、UA、Cys-C高于健康對照組和NRF組，CRF和ARF組的Ca、Hb低于健康對照組和NRF組，ARF組的TP、Alb低于健康對照組和NRF組，CRF組的P高于健康對照組、NRF組和ARF組，ARF組的Cr、Cys-C低于CRF組（均P＜0.01），見表2。

Tab.2Comparision of general information between four groups表2 4組的一般資料比較

Tab.2Comparision of general information between four groups表2 4組的一般資料比較

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與健康對照組比較,b與NRF組比較,c與CRF組比較,P＜0.01

UA（μmol/L）272.60±70.70 296.60±136.60 428.15±127.04ab 389.59±162.7ab 17.06＊＊P（mmol/L）1.21±0.26 1.13±0.23 1.87±0.60ab 1.47±0.88c 21.17＊＊Hb（g/L）124.00±16.80 121.70±20.10 91.88±21.17ab 99.81±26.43ab 23.08＊＊組別健康對照組NRF組CRF組ARF組F組別健康對照組NRF組CRF組ARF組F組別健康對照組NRF組CRF組ARF組F n 80 80 74 64 n 80 80 74 64 n 80 80 74 64 Urea（mmol/L）4.68±1.56 5.29±1.71 21.87±8.59ab 18.06±12.06ab 69.00＊＊Cys-C（mg/L）0.83±0.19 0.86±0.17 5.44±1.10ab 2.83±1.13abc 316.38＊＊TP（g/L）64.90±5.30 66.00±10.20 64.58±7.12 59.01±7.23ab 3.33＊Cr（μmol/L）61.50±15.70 63.90±15.70 890.10±354.47ab 392.91±218.83abc 124.77＊＊Ca（mmol/L）2.51±1.70 2.48±0.17 2.18±0.33ab 2.07±0.23ab 15.10＊Alb（g/L）41.00±5.20 41.30±7.10 39.31±4.76 35.50±7.48ab 4.57＊

2.24 組的血清標(biāo)志物比較ARF組的hs-CRP高于CRF、NRF及健康對照組，ARF組的PTH及β2-MG低于CRF組，CRF組的PTH及β2-MG高于健康對照組及NRF組（均P＜0.01），見表3。

2.3 各組PTH、β2-MG及hs-CRP的輕度、中度及重度升高發(fā)生率比較ARF患者h(yuǎn)s-CRP及β2-MG多中度+重度升高（68.7%和81.2%）并伴PTH輕度升高（25.0%），CRF患者PTH及β2-MG多中度+重度升高（56.8%和98.6%）并伴hs-CRP輕度+中度升高（39.2%），見表4。

2.4 串聯(lián)分析PTH、β2-MG及hs-CRP對RF的診斷效率分別以各指標(biāo)的參考區(qū)間上限作為界值，

即PTH＞88 ng/L、β2-MG＞1.80 mg/L及hs-CRP＞7.44 mg/L［8］判斷為陽性，采用串聯(lián)分析，將PTH、β2-MG及hs-CRP進(jìn)行不同組合，各組合中各項(xiàng)目均陽性才判斷為陽性。分析后發(fā)現(xiàn)，β2-MG+hs-CRP可明顯提高ARF的TCR及YI，PTH+β2-MG可明顯提高CRF的TCR及YI，見表5、6。

Tab.3Comparision of PTH，β2-MG and hs-CRP between the four groups表3 4組的PTH、β2-MG及hs-CRP比較

Tab.3Comparision of PTH，β2-MG and hs-CRP between the four groups表3 4組的PTH、β2-MG及hs-CRP比較

＊＊P＜0.01；a與健康對照組比較，b與NRF組比較，c與CRF比較，P＜0.01

組別健康對照組NRF組CRF組ARF組F n 80 80 74 64 PTH（ng/L）31.32±15.32 27.41±17.04 382.63±325.70ab 131.69±184.00c 18.222＊＊β2-MG（mg/L）2.00±0.55 2.11±0.67 36.15±11.12ab 9.55±5.96abc 223.021＊＊hs-CRP（mg/L）6.94±14.57 20.24±39.95 12.89±20.85 44.47±45.92abc7.047＊＊

Tab.4Mildly，moderately and severely elevated incidence of the three markers in each group表4 各組3種標(biāo)志物輕度、中度及重度升高發(fā)生率（%）

Tab.5Diagnostic efficiency of PTH，β2-MG and hs-CRP of ARF表5 PTH、β2-MG及hs-CRP對ARF的診斷效率

Tab.6Diagnostic efficiency of PTH，β2-MG and hs-CRP of CRF表6 PTH、β2-MG及hs-CRP對CRF的診斷效率

3 討論

RF是腎臟系統(tǒng)常見的疾病，臨床上常以病史長短、有無腎缺血或中毒病史、尿毒癥狀、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、影像檢查腎影大小及貧血等作為鑒別診斷的依據(jù)［9］,但許多腎臟病史隱匿或病史不詳者因病情加重而就診時(shí)，尤其對那些B超顯示腎臟體積大小正?；蛘咄瑫r(shí)伴有其他原因引起的貧血、低鈣高磷等情況時(shí)，對其鑒別診斷常常較困難。目前雖然將腎臟活檢作為鑒別急慢性腎衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)，但該技術(shù)目前國內(nèi)開展的單位較少，且存在較高創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用還很有限。因此，選用無創(chuàng)性且適宜開展的技術(shù)來提高鑒別急慢性腎衰竭的診斷效率就顯得十分必要。

PTH是甲狀旁腺主細(xì)胞合成與分泌的一種單鏈多肽，其合成與分泌受細(xì)胞外液Ca2+濃度的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，主要作用是保持細(xì)胞外液的鈣、磷離子濃度正常［9-10］。研究表明，在RF早期會(huì)出現(xiàn)高磷血癥，腎小

管細(xì)胞內(nèi)的高磷狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致PTH水平升高；其次甲狀旁腺內(nèi)1,25-（OH）2D3受體密度下降，PTH分泌增多，分解下降；再次，低鈣血癥也可以引起PTH降解下降；以及降解產(chǎn)物的再利用等因素都可能導(dǎo)致PTH增加［11］。但是CRF比ARF磷潴留和低鈣血癥持續(xù)時(shí)間更長、情況更嚴(yán)重，腎功能的降低是持續(xù)性的，CRF患者中PTH水平會(huì)比ARF患者增高得更顯著。本研究ARF組的PTH低于CRF組，ARF組的PTH與NRF組及健康對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示檢測PTH有助于RF的鑒別，但特異度不高，與上述研究基本一致。

β2-MG是組織相容性白細(xì)胞抗原（HLA）的輕鏈或β鏈，為單鏈多肽，分子質(zhì)量僅為11.8 ku，存在于各種有核細(xì)胞的表面；它可以自由通過腎小球?yàn)V過膜，在近端腎小管幾乎被全部重吸收并降解。血清β2-MG在正常人體內(nèi)含量較恒定，在腎功能檢測中具有較好敏感性，能及早反映腎功能的損害。Zum?rutdal［4］研究表明β2-MG是一個(gè)獨(dú)立、重要的死亡預(yù)測標(biāo)志物，現(xiàn)在還不知道是否是RF毒素的標(biāo)記，但能反映并發(fā)全身動(dòng)脈粥樣硬化的高風(fēng)險(xiǎn)，在診斷RF中具有重要價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，CRF組與ARF組顯著高于NRF組及健康組，CRF組的β2-MG水平顯著高于ARF組，提示監(jiān)測β2-MG有助RF的鑒別，但靈敏度較低。

近年來提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，Sch?mig等［6］認(rèn)為RF患者在出現(xiàn)明顯的臨床炎癥感染前，患者體內(nèi)多種物質(zhì)對機(jī)體免疫系統(tǒng)反復(fù)刺激，形成了以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活為主的炎性反應(yīng)，其體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)早期炎癥傾向，表現(xiàn)為CRP、白細(xì)胞介素（IL）-6等促炎癥因子在體內(nèi)升高。Chidiac等［12］也認(rèn)為hs-CRP在RF診斷中有重要價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)ARF組的hs-CRP顯著高于CRF和對照組，CRF、NRF及健康對照組間hs-CRP無明顯差異，表明檢測hs-CRP有助于RF的評判，但靈敏度不高。

PTH、β2-MG及hs-CRP中的單項(xiàng)標(biāo)志物尚不能同時(shí)滿足靈敏度與特異度都高，串聯(lián)分析3種血清標(biāo)志物后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測hs-CRP+β2-MG可以提高ARF的TCR和YI，且SE、SP、PPV、NPV、MDR、ODR保持較為理想的水平，明顯優(yōu)于單項(xiàng)及其他組合；聯(lián)合檢測PTH+β2-MG可以提高CRF的TCR和YI，且SE、SP、PPV、NPV、MDR、ODR保持較為理想的水平，明顯優(yōu)于單項(xiàng)及其他組合；故聯(lián)合檢測hs-CRP+β2-MG與PTH+β2-MG有助于ARF與CRF的

鑒別診斷。

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（2015-03-05收稿 2015-05-05修回）

（本文編輯 閆娟）

The value of combined detection of PTH,β2-MG and hs-CRP in differentiating diagnosis of acute and chronic renal failure

YANG Yinzhong，ZHAO Juan，LUO Jun，CHEN Minmin，MIAO Xiaoyan，ZHANG Jianying
The East Ward Laboratory of Sichuan Provincial People′s Hospital，Chengdu 610101，China

ObjectiveTo explore the value of combined detection of parathyroid hormone（PTH）,β2-microglobulin（β2-MG）and high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）in differentiating diagnosis of acute and chronic renal failure.MethodsPatients diagnosed with renal failure was divided into acute renal failure patients group（n=64）and chronic renal fail?ure group（n=74）.Other patients with non-renal failure kidney disease（NRF group,n=80）and healthy adult（control group, n=80）were also selected.Levels of PTH,β2-MG,hs-CRP,PTH+β2-MG,PTH+hs-CRP,β2-MG+hs-CRP and PTH+β2-MG+hs-CRP were compared between these four groups to choose the optimal combination for differential diagnosis.ResultsHs-CRP in ARF group was significantly higher than that in control group and CRF group.Levels of PTH and β2-MG were significantly lower in ARF group than that in CRF groups but not in control group（P＜0.01）.hs-CRP and β2-MG in the ARF group were moderately higher（68.7%）and severely higher（81.2%）while PTH was mild higher（25%）in ARF group than those in control group,On the other hand,hs-CRP and β2-MG in the ARF group were moderately higher（56.8%）and severely higher（98.6%）while PTH was mild higher（39.2%）in ARF group than those in control group.Combina?tion of hs-CRP with β2-MG could increase total case rate（TCR）and Youden index（YI）of ARF；while combination of PTH and β2-MG could improve the TCR and YI of CRF.ConclusionCombined detection of PTH,β2-MG and hs-CRP is use?ful in differential diagnosis of ARF and CRF.

parathyroid hormone；β2-microglobulin；high sensitivity C-reactive protein；renal failure；differential diagnosis

R446.11+2

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.030

國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目（863計(jì)劃,2014AA022304）

四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)檢驗(yàn)科（郵編610101）

楊銀忠（1977），男，主管技師，學(xué)士，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)研究