腹腔鏡子宮手術(shù)并發(fā)癥影響因素的分析與防治

王海芳，李強(qiáng)，張愛華，姚愛琳

腹腔鏡子宮手術(shù)并發(fā)癥影響因素的分析與防治

王海芳，李強(qiáng)△，張愛華，姚愛琳

目的探討腹腔鏡下子宮手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素及預(yù)防措施。方法行腹腔鏡子宮手術(shù)患者415例，分為子宮切除組310例和肌瘤切除組105例，比較2組術(shù)中及術(shù)后胃腸損傷、泌尿損傷及出血等并發(fā)癥發(fā)生率。將415例患者按子宮大小分為子宮體積≤300 cm3（A組），300 cm3＜子宮體積＜600 cm3（B組）,子宮體積≥600 cm3（C組）。分析子宮大小、盆腔粘連與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果共23例（5.54%）發(fā)生并發(fā)癥，其中子宮切除組4.51%（14/310），肌瘤切除組8.57%（9/105），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中或術(shù)后出血發(fā)生率為1.93%（8/415）,胃腸損傷及泌尿損傷發(fā)生率均為0.96%（8/415）。并發(fā)癥的發(fā)生率C組20.0%（8/40）高于A組2.8%（5/179）及B組5.1%（10/196，均P＜0.01），A、B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。盆腔粘連組發(fā)生率高于無盆腔粘連組［8.3%（15/ 180）vs 3.4%（8/235），P＜0.05］。結(jié)論腹腔鏡子宮手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生與患者的選擇、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，無盆腔粘連且子宮體積＜600 cm3患者最適合行腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡；外科手術(shù),計(jì)算機(jī)輔助；子宮切除術(shù)；并發(fā)癥；肌瘤切除術(shù)

腹腔鏡手術(shù)作為內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分，腹腔鏡輔助使用率在婦科臨床手術(shù)中占70%～80%。腹腔鏡輔助手術(shù)具有切口小、效果好、患者痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。隨著婦科腹腔鏡子宮手術(shù)的普及、手術(shù)范圍的放寬及手術(shù)難度的增加，其并發(fā)癥逐漸增多，腹腔鏡手術(shù)失去了微創(chuàng)的意義。有研究報(bào)道，腹腔鏡全子宮切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.20%～8.85%，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%［1-2］。本研究旨在對我院415例腹腔鏡子宮手術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討并發(fā)癥發(fā)生的可能原因及預(yù)防和處理的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2008年12月—2013年12月于我院行腹腔鏡子宮手術(shù)者415例。其中腹腔鏡下子宮切除術(shù)（子宮切除組）310例，平均年齡（45.0±2.3）歲，手術(shù)指征為患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜或?qū)m頸不典型增生等疾病，行子宮切除者。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)（肌瘤切除組）105例，平均年齡（44.5±3.5）歲，手術(shù)指征為直徑4～6 cm的子宮漿膜下肌瘤或是少于3個且直徑＜4 cm的肌壁間肌瘤。2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.35，P＞0.05）。

1.2 方法所有患者均為全身麻醉后取仰臥位，放置尿管及舉宮器，臍部進(jìn)氣針，氣腹壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。取臍孔及兩側(cè)腹3～4個穿刺孔進(jìn)行操作。雙極電刀術(shù)中止血、百克鉗夾閉宮血管、超聲刀切割宮旁組織，單極電刀切開陰道穹窿斷離子宮，0號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，所有操作均在腹腔鏡下完成。

1.3 結(jié)果判定（1）比較2組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。出血：術(shù)中出血或術(shù)后腹腔引流出血＞200 mL。（2）比較子宮不同大小和盆腔有無粘連情況和并發(fā)癥發(fā)生率。子宮大小按橢圓球計(jì)算，體積（cm3）=長度×寬度×厚度×0.523 6。分組：子宮體積≤300 cm3（A組），300 cm3＜子宮體積＜600 cm3（B組）,子宮體積≥600 cm3（C組）。子宮體積為300 cm3相當(dāng)于孕12周大小，600 cm3相當(dāng)于孕16周大小。粘連：子宮與腹壁、大網(wǎng)膜、附件或腸管發(fā)生粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組手術(shù)并發(fā)癥比較子宮切除組并發(fā)癥的發(fā)生率（14/310）與肌瘤切除組（9/105）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.46，P＞0.05）。術(shù)中或術(shù)后出血為腹腔鏡子宮手術(shù)最常見的并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的34.8%（8/ 23），發(fā)生率為1.93%（8/415）,其次為胃腸損傷及泌尿損傷，發(fā)生率均為0.96%（8/415），見表1。

Tab.1Comparison of surgical complications in two operation modes表1 2組手術(shù)并發(fā)癥情況比較

2.2 子宮大小和盆腔粘連與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系A(chǔ)、B、C組各有179、196及40例，并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%（5/179）、5.1%（10/196）及20.0%（8/40），其中C組并發(fā)癥的發(fā)生率高于A組（χ2=14.39，P＜0.01）及B組（χ2=8.46，P＜0.01）。A、B組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.57，P＞0.05）。盆腔粘連組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于無盆腔粘連組［8.3%（15/ 180）vs 3.4%（8/235），χ2=4.73，P＜0.05］。

2.3 各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理

2.3.1 術(shù)中或術(shù)后出血子宮切除組1例出血約800 mL，中轉(zhuǎn)開腹；另2例為術(shù)中子宮血管出血約600 mL，未中轉(zhuǎn)開腹，雙擊電凝止血。肌瘤切除組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿刺孔滲血約200 mL，二次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為側(cè)腹壁穿刺點(diǎn)動脈血管滲血，縫合止血；1例術(shù)后腹腔引流管引流新鮮積血約300 mL，予以止血藥物后觀察4 h，出血停止；3例為肌瘤核除術(shù)中創(chuàng)面出血約400 mL，其中1例反復(fù)雙極電凝后止血，2例電凝止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹。

2.3.2 胃腸損傷子宮切除組1例術(shù)中自陰道取子宮時，由于操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏，把直腸誤認(rèn)為宮頸牽拉，造成直腸多處撕裂損傷，開腹行直腸部分切除并造瘺，二期行吻合術(shù)；1例為術(shù)者與助手配合不當(dāng)電刀誤傷腸管，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 d患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，二次開腹后，行結(jié)腸造瘺術(shù)，半年后行腸吻合術(shù)；1例為切除建立氣腹時，氣腹針滴水實(shí)驗(yàn)有氣泡

溢出，考慮麻醉時胃脹氣使氣腹針刺入胃部，術(shù)后安放胃腸減壓，患者恢復(fù)良好。肌瘤切除組1例分離腸管與子宮后壁粘連時損傷腸管，開腹行修補(bǔ)術(shù)。

2.3.3 泌尿損傷子宮切除組2例因肌瘤較大，子宮血管充盈，反復(fù)電凝子宮旁血管時損傷輸尿管，術(shù)后2 d陰道內(nèi)滲液，經(jīng)腎盂造影后發(fā)現(xiàn)，二次手術(shù)行輸尿管吻合術(shù)；1例為有剖宮產(chǎn)史腹腔鏡子宮切除術(shù)，推宮頸后發(fā)現(xiàn)尿袋脹氣，考慮膀胱損傷，術(shù)后安放尿管2周。肌瘤切除組1例為腹腔進(jìn)行闊韌帶肌瘤核除術(shù)，剝離肌瘤過程中發(fā)現(xiàn)有一管狀斷面滲液，考慮輸尿管斷裂開腹行修補(bǔ)術(shù)。

2.3.4 切口疝子宮切除組1例為術(shù)后1個月，患者腹壁臍上穿刺孔及右側(cè)腹壁穿刺孔疼痛，膨隆，B超檢查發(fā)現(xiàn)為切口疝，臍孔切口疝行疝修補(bǔ)術(shù)，腹壁穿刺孔切口疝目前仍在觀察。

2.3.5 麻醉意外子宮切除組1例為術(shù)后復(fù)蘇過程中患者突然心跳及呼吸消失，搶救無效死亡，原因不清。

2.3.6 皮下氣腫5例均為腹腔鏡術(shù)中穿刺孔周圍皮膚鼓起，有“握雪感”，未特殊處理，自行吸收。

3 討論

3.1 常見并發(fā)癥的分析本研究中肌瘤切除組并發(fā)癥的發(fā)生率高于既往報(bào)道［1-2］，但與子宮切除組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與開展的手術(shù)較少、在手術(shù)操作方面積累的經(jīng)驗(yàn)少、對于并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)。子宮體積＞600 cm3較另2組并發(fā)癥的發(fā)生率增加，表明在腹腔鏡子宮手術(shù)中，子宮大小的選擇很重要。趙珺等［3］報(bào)道，大于孕4個月的子宮行腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率＞27.3%。因此，筆者認(rèn)為大于孕4個月的子宮切除若選擇腹腔鏡手術(shù)操作，極易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至中轉(zhuǎn)開腹，就失去了腹腔鏡微創(chuàng)的意義。腹腔粘連是影響腹腔鏡并發(fā)癥發(fā)生的另一個因素，本研究結(jié)果亦顯示，盆腔粘連組并發(fā)癥的發(fā)生率高于無盆腔粘連組。有研究認(rèn)為，有腹部外科手術(shù)史的患者腹腔鏡子宮手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為6.8%，高于無手術(shù)史者的5.4%［4］。與本研究相符。另有研究認(rèn)為，子宮大小及腹盆腔粘連是腹腔鏡子宮切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因［5-6］。因此，筆者認(rèn)為作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡操作能否成功，手術(shù)指征很重要，當(dāng)患者合并子宮內(nèi)膜異位癥或既往有手術(shù)史時，可能存在盆腔粘連，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡子宮手術(shù)最常見的并發(fā)癥為出血、泌尿損傷及胃腸道損傷，上述3種并發(fā)癥占所有并發(fā)癥的69.6%（16/23），其中，最常見的并發(fā)癥為術(shù)中或術(shù)后出血，其次為胃腸損傷及泌尿道損傷。有研究顯示，血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的30%～50%［2］。我院腹腔鏡子宮術(shù)后發(fā)生出血的發(fā)生率為1.93%，占所有并發(fā)癥的34.8%。發(fā)生的原因?yàn)檫x擇的子宮偏大，建立氣腹時操作空間較小，子宮血管較粗大，雙擊電凝夾閉子宮血管時電凝不徹底，往往于切斷子宮血管時發(fā)生出血。Uccella等［7］報(bào)道＞1 000 g的子宮腹腔鏡切除過程中平均失血量為200 mL，中轉(zhuǎn)開腹率為4.2%，手術(shù)時間延長，平均手術(shù)時間為120 min，最長達(dá)360 min，并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到11.4%，明顯高于本統(tǒng)計(jì)。另有研究認(rèn)為，＞1 000 g子宮圍手術(shù)期輸尿管損傷明顯大于較小子宮者［8］。本研究中肌瘤切除術(shù)組出血占所有并發(fā)癥的55.6%，考慮可能為肌瘤偏大，或肌瘤位于子宮肌壁深層，血流豐富，腹腔鏡操作器械及手術(shù)空間有限，不能及時止血引起。

本統(tǒng)計(jì)中泌尿道損傷的發(fā)生率為0.96%，多為有盆腔手術(shù)史的患者，最常見的是剖宮產(chǎn)手術(shù)史，考慮原因?yàn)槭中g(shù)后解剖發(fā)生改變，膀胱與子宮下段粘連，增加了腹腔鏡下分離膀胱宮頸間隙的難度，分離時損傷膀胱，也可能為夾閉子宮血管叢時未緊貼子宮，電損傷輸卵管。Janssen等［9］研究認(rèn)為，輸尿管損傷是婦科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，診斷的平均時間為術(shù)后29 d，發(fā)生的主要原因?yàn)樾g(shù)中的電損傷或沒有分離輸尿管周圍粘連。胃腸道損傷多為存在粘連時分離腸管引起，也有可能是腹腔鏡的電損傷引起。本研究中發(fā)生胃腸損傷的4例患者中，有1例為術(shù)者與助手配合生疏造成的胃腸道電損傷，1例為在剛剛開展腹腔鏡下子宮切除手術(shù)時，年輕的助手于陰道取出子宮時把直腸誤認(rèn)為子宮牽拉，造成直腸的損傷，表明術(shù)者經(jīng)驗(yàn)少或缺乏配合是造成腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的一個原因。相關(guān)研究顯示，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足100例時患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)是有100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者所做患者的4倍［9］。段麗君等［10］認(rèn)為，找準(zhǔn)粘連層次，分離腸管與手術(shù)區(qū)域的粘連，恰當(dāng)處理腸管剝離面，及時檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面損傷并適當(dāng)處理是防止手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵［10］。

3.2 腹腔鏡子宮手術(shù)并發(fā)癥防治的措施一般情況下，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率隨術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多而減少，但并發(fā)癥發(fā)生數(shù)及種類隨手術(shù)范圍擴(kuò)大和難度增加而增多。結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為腹腔鏡子宮手術(shù)時：（1）手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還依賴于手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)

備，隨時更新器械，使由于器械缺陷所致的并發(fā)癥降低到零。例如增加腹腔鏡的清晰度，更加先進(jìn)的術(shù)中電凝及電切器械，使腹腔鏡手術(shù)中的電損傷降到最低。電損傷多數(shù)是由高頻電本身的潛在危險(xiǎn)和醫(yī)生使用不當(dāng)造成的。（2）不要盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，嚴(yán)禁進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)。對于腹腔鏡子宮切除手術(shù)，一般選擇子宮為＜4個月妊娠大小，較大的子宮血運(yùn)豐富，解剖組織可能發(fā)生改變，且手術(shù)操作空間小，視野有限，容易發(fā)生并發(fā)癥。（3）熟悉腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。（4）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡并發(fā)癥的重要癥狀和特征。盡早發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥并給予正確的處理，盡量減少并發(fā)癥造成的不良后果。（5）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)出血，造成血液動力學(xué)改變、心臟驟停等并發(fā)癥應(yīng)立即停止手術(shù)，及時中轉(zhuǎn)開腹，請相關(guān)科室協(xié)助救治。

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（2015-03-29收稿 2015-05-07修回）

（本文編輯 陸榮展）

Factors of laparoscopic uterine surgery complication and its prevention

WANG Haifang,LI Qiang△,ZHANG Aihua,YAO Ailin
Tianjin Third Central Hospital，Tianjin Key Laboratory of Artificial Cell，Tianjin 300170，ChinaΔ

ObjectiveTo study the influence factors and prevention measures of complication of laparoscopic uter?ine surgery.MethodsPatient who underwent laparoscopic uterine surgery were collected（n=415）and divided into hyster?ectomy group（n=310）and myomectomy group（n=105）.Intraoperative and postoperative complications such as gastrointesti?nal injury,urinary injury and bleeding were recorded and compared between these two groups.Base on their uterine size,pa?tients were divided into Group A（uterine volume≤300 cm3）,Group B（300 cm3＜uterine volume＜600 cm3）and Group C（uterine volume≥600 cm3）.Correlation between uterine size or pelvic adhesions with complications are investigated.ResultsA total of 23 patients（5.54%）were with complications.Complication occurrence in hysterectomy group was 4.51%（14/310）and in myomectomy group was 8.57%（9/105）.The difference was not statistically significant（P＞0.05）.The inci?dence of intraoperative or postoperative bleeding was 1.93%（8/415）and incidence of gastrointestinal damage or urinary inju?ry rate was 0.96%（8/415）.The incidence of complications in group C was 20.0%（8/40）which is higher than that in group A（2.8%；5/179）and group B（5.1%；10/196）.P＜0.01 in all cases.The difference between group A and group B was not signif?icant（P＞0.05）.The incidence in pelvic adhesions group is higher than that in the group without pelvic adhesions［8.3%（15/

laparoscopy；surgery,computer-assisted；hysterectomy；concurrent disease；muscular tumor excision

R713.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.028

天津，天津市第三中心醫(yī)院婦產(chǎn)科（郵編300170），天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

王海芳（1979），碩士，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作，研究方向?yàn)閶D科腔鏡

△通訊作者E-mail：liqiang2028@126.com

180）vs 3.4%（8/235）,P＜0.05］.ConclusionThe incidence of complications in laparoscopic myomectomy was higher than that in laparoscopic hysterectomy.When patients were without pelvic adhesions or with uterine volume＜600 cm3,laparo?scopic surgery present least complication.