臨床藥師干預(yù)前后清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況分析

宋素異

河南省鄭州市第一人民醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450004

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛、發(fā)展最快、產(chǎn)品最多的藥物之一，抗菌藥物的合理使用成為醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)，也是醫(yī)院臨床藥學(xué)的重要內(nèi)容之一[1]。感染是常見的手術(shù)后并發(fā)癥，合理應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位感染，但不合理應(yīng)用抗菌藥物(用藥時(shí)機(jī)、品種選擇、給藥方案)，則反而會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及加速細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。為促進(jìn)臨床合理選用抗菌藥物，需要醫(yī)院管理層、臨床、質(zhì)控辦、臨床藥師等多方協(xié)作，并采取相應(yīng)的措施[2]。某院臨床藥師對(duì)2011年1-6月和2014年1-6月清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的歸檔病歷進(jìn)行了合理性評(píng)價(jià)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)、比較。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2011年1-6月份某三級(jí)綜合醫(yī)院的住院患者Ⅰ類切口手術(shù)病歷387例，其中腹股溝疝138例、乳腺114例、甲狀腺76例、心臟和顱腦手術(shù)25例；2014年1-6月住院患者Ⅰ類切口手術(shù)病歷690例，其中腹股溝疝49例、乳腺56例、甲狀腺41例、心臟和顱腦手術(shù)52例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 患者情況：科別、性別、年齡、出入院時(shí)間、病史、診斷、體檢情況、手術(shù)名稱、手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)間、切口愈合情況等。用藥情況：抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、起止時(shí)間及用藥相關(guān)的不良反應(yīng)等。

1.3 評(píng)價(jià)方法 所有入選病歷參照衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)而定進(jìn)行評(píng)價(jià)，見表1。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物預(yù)防使用率及聯(lián)用情況 抗菌藥物預(yù)防使用情況：2011年上半年預(yù)防使用率為77.3%，抗菌藥聯(lián)合預(yù)防性使用率為5.0%，合格率為42.4%；2014年上半年抗菌藥物預(yù)防使用率為32.3%，抗菌藥物聯(lián)合預(yù)防性應(yīng)用1例，合格率為94.1%，詳見表2。

2.2 品種選擇 2011年抗菌藥物品種選擇不適宜病歷為64例，占預(yù)防用藥例數(shù)的21.4%，清潔手術(shù)預(yù)防用藥選擇不適宜的品種有頭孢他啶、左氧氟沙星、美洛西林、頭孢硫脒、頭孢甲肟、氟氯西林、青霉素；2014年抗菌藥物選擇不適宜的為21例，占預(yù)防用藥例數(shù)的9.4%，預(yù)防用藥選擇不適宜的品種主要是美洛西林。

2.3 抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)及療程 抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)及療程見表3。

2.4 抗菌藥物應(yīng)用合理性 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)見表4。

3 分析與討論

外科手術(shù)部位的感染發(fā)生率與手術(shù)本身的清潔度有密切關(guān)系[3]。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。2011年國(guó)家開始抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，臨床藥師對(duì)清潔手術(shù)病歷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物存在嚴(yán)重不合理情況。清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率由2011年的77.3%降為2014年的32.3%，合理率由42.4%上升為94.1%，術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不合理率由6.7%降為4.9%，療程不合理率為68.2%降為20.2%，藥物品種選擇不合理率由21.4%降為9.4%，給藥劑量不合理率由17.1%降為0，聯(lián)合用藥不合理率由3.3%幾乎降為0。為促進(jìn)臨床合理選用抗菌藥物，臨床藥師采取了一系列干預(yù)措施。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn) 臨床藥師與醫(yī)師交流后，了解到醫(yī)生對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防感染的基礎(chǔ)理論、手術(shù)部位感染的病原菌特點(diǎn)等及耐藥情況和抗菌藥物藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)方面的了解不夠全面，臨床藥師查詢《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》等相關(guān)文件，協(xié)同醫(yī)務(wù)科對(duì)外科臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)外科手術(shù)科室分科室進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)用藥不合理醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。杜絕臨床醫(yī)生預(yù)防性使用抗菌藥物的各種誤區(qū)：不是所有的手術(shù)均須預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作；預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防所有可能發(fā)生的感染，而是在于預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染。

3.2 設(shè)立專職臨床藥師 在外科系統(tǒng)設(shè)立輪轉(zhuǎn)專職臨床藥師，參與輪轉(zhuǎn)科室查房、醫(yī)囑審核、制訂給藥方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋醫(yī)師，及時(shí)修改。

3.3 加強(qiáng)病歷點(diǎn)評(píng)和行政干預(yù) 臨床藥師加強(qiáng)清潔手術(shù)病歷點(diǎn)評(píng)，醫(yī)務(wù)科將點(diǎn)評(píng)結(jié)果每月進(jìn)行公示、通報(bào)，并納入科室及個(gè)人績(jī)效考核。

表1 I類圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 The standards of perioperative prophylactic antibiotics in clean operation

表2 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況Tab 2 Theutilization of prophylactic antibiotics

表3 抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間Tab 3 The delivery time of prophylactic antibiotics

3.4 加強(qiáng)溝通 臨床藥師的溝通技巧非常重要[4]，通過與患者的溝通，了解患者訴求, 與患者建立一種穩(wěn)固并且持續(xù)性的關(guān)系，以交換重要信息，從而評(píng)估患者的健康狀況，協(xié)助醫(yī)師與患者達(dá)成一致的治療計(jì)劃并執(zhí)行，消除患者術(shù)后必須用“消炎藥”的誤區(qū)。同時(shí)，良好的溝通也使臨床藥師更易融入醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，更好地配合臨床工作的開展，使抗菌藥物使用更合理化。通過與臨床醫(yī)師溝通，了解到手術(shù)時(shí)間受到多方面因素的影響導(dǎo)致開始時(shí)間難以確定，術(shù)前給藥時(shí)機(jī)難以達(dá)到要求，經(jīng)由醫(yī)務(wù)科，與護(hù)理部、手術(shù)室協(xié)調(diào)后，目前醫(yī)院規(guī)定將抗菌藥物帶入手術(shù)室，于手術(shù)麻醉開始時(shí)使用，以更有效地發(fā)揮預(yù)防效果。

表4 抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)Tab 4 The rationality of perioperative prophylactic antibiotics

3.5 運(yùn)用循證藥學(xué)方法 臨床藥師要采取合適的方式給醫(yī)師提建議，目前臨床藥師缺乏臨床知識(shí)、缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，提出的建議不容易被接受。臨床藥師采取循證藥學(xué)思想運(yùn)用于工作非常重要[5]，以書面報(bào)告、專題講課、藥訊等方式向臨床反饋循證藥學(xué)證據(jù)，醫(yī)師更容易接受建議，有利于臨床醫(yī)師做出更合理化的藥物決策。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)外科醫(yī)師注重手術(shù)忽視用藥，臨床藥師在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中，發(fā)現(xiàn)問題，從藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)院藥學(xué)等方面實(shí)施干預(yù)，采取及時(shí)或延遲干預(yù)方式，既保證安全、有效、經(jīng)濟(jì)應(yīng)用藥物，又監(jiān)督了抗菌藥物的合理使用。臨床藥師對(duì)臨床清潔手術(shù)圍手術(shù)期不合理應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后，提高了合理應(yīng)用率，降低了發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于提高醫(yī)院合理用藥水平有重要意義。

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