側(cè)臥式X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)術(shù)在乳腺觸診陰性病變的臨床應(yīng)用

龔柳燕，劉鳳梅，裘 娟，梁 云，韋金秀

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541001）

側(cè)臥式X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)術(shù)在乳腺觸診陰性病變的臨床應(yīng)用

龔柳燕，劉鳳梅，裘 娟，梁 云，韋金秀

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541001）

目的：探討應(yīng)用側(cè)臥式X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)術(shù)對(duì)臨床觸診陰性的乳腺微小病變的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析118例臨床觸診陰性而乳腺攝片發(fā)現(xiàn)微小病變的患者，采用側(cè)臥式X線立體定位引導(dǎo)術(shù)，將導(dǎo)絲滯留在病變處，外科醫(yī)師將帶有導(dǎo)絲的病變切除并送病理檢查。結(jié)果：118例病灶一次性定位成功，定位成功率100%。測量留置導(dǎo)絲針尖端與目標(biāo)靶點(diǎn)病灶的距離，定位滿意111例（94%）。病變切除后標(biāo)本攝片，病變切除率98．30%。經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，惡性病變45例（38．14%），其中原位癌29例，良性病變73例（61．86%）。結(jié)論：側(cè)臥式X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)術(shù)可準(zhǔn)確引導(dǎo)切檢臨床觸診陰性的乳腺微小病變、確定病變的性質(zhì)、提高早期乳腺癌的檢出率。

乳腺疾病；放射攝影術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷更新及乳腺普查工作的廣泛開展，臨床觸診陰性而影像學(xué)表現(xiàn)異常的乳腺微小病變 （Non-palpable breast lesion，NPBL）的檢出率不斷增加。應(yīng)用全數(shù)字化乳腺X線立體定位導(dǎo)絲導(dǎo)向切除活檢解決了外科醫(yī)生對(duì)NPBL、尤其是微小鈣化灶定位困難的難題，使乳腺內(nèi)可疑病變能夠定位、切檢一次完成，克服了核心針穿刺取材不足而造成的病理學(xué)低估，是診斷NPBL的金標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。本研究回顧性分析我院118例NPBL病例，采用側(cè)臥位的方式進(jìn)行X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)下手術(shù)切除及病理學(xué)診斷，其中惡性病變45例，為臨床診斷及治療提供了可靠的依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 一般資料

搜集我院2012年5月—2014年5月臨床觸診陰性而常規(guī)X線攝影發(fā)現(xiàn)可疑病變的118例病例，均為女性，其中右乳48例，左乳70例，年齡28～67歲，平均45歲。以乳房脹痛不適、乳頭溢液就診或無癥狀常規(guī)體檢而發(fā)現(xiàn)。臨床上均未觸及腫塊而X線表現(xiàn)為簇狀分布的鈣化54例，范圍為0．5～2．0 cm，其中細(xì)點(diǎn)狀鈣化25例，多形性鈣化29例；局限性致密影18例，小圓形影13例（直徑＜10mm），小圓形影伴微小鈣化19例，結(jié)構(gòu)扭曲12例，乳房內(nèi)異物2例。圖像分析依據(jù)美國放射學(xué)院（ACR）乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng) （BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)分類[2]，其中BIRADSⅣ類109例（ⅣA類48例、ⅣB類46例、ⅣC 類15例），BI-RADSⅤ類9例。

1．2 方法

使用美國GE Senographe DS全數(shù)字化乳腺攝影機(jī)及三維立體定位活檢系統(tǒng)，ADW4．4乳腺影像處理工作站。巴德雙“J”形Dualok乳腺定位導(dǎo)絲，型號(hào)LW0107；自制側(cè)臥式定位床與X線立體定位系統(tǒng)連接。

采用側(cè)臥位；根據(jù)病變位置選擇進(jìn)針方位：內(nèi)外側(cè)位（ML）或外內(nèi)側(cè)位（LM）。操作方法：患者側(cè)臥于定位床上，操作加壓框壓迫固定病灶于視窗孔中，拍攝定位片 （圖1a）；若需定位的病變不在加壓框中心，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。移動(dòng)X線球管拍攝+/-15°立體定位像，選擇進(jìn)針靶點(diǎn)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)計(jì)算導(dǎo)絲置入的目標(biāo)靶點(diǎn)病灶三維坐標(biāo)值（X、Y、Z）。

將穿刺針架移動(dòng)至計(jì)算的目標(biāo)靶點(diǎn)的位置，對(duì)穿刺部位的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，安裝定位持針器，將穿刺針經(jīng)持針孔垂直刺入靶點(diǎn)，旋進(jìn)皮膚至Z軸，差值為-3～-10mm。拍攝+/-15°像確認(rèn)定位針與病灶的位置（圖1b）；確定定位滿意后，根據(jù)病灶范圍注入亞甲藍(lán)0．3～1．0mL局部染色后，再將導(dǎo)絲定位針刺入病灶。釋放導(dǎo)絲，退出針套，頭端呈雙“J”形導(dǎo)絲留在病灶處（圖1c），再次拍攝+/-15°像，確定針尖到達(dá)目標(biāo)病灶的中心或穿過目標(biāo)病灶且在10mm范圍內(nèi)，則定位成功。

釋放加壓框，拍攝坐位進(jìn)行質(zhì)檢，觀察定位導(dǎo)絲末端與靶點(diǎn)之間的關(guān)系（圖1d），用無菌紗布盤狀外固定導(dǎo)絲體表段。X線報(bào)告中詳細(xì)描述定位的體位、投照位置、導(dǎo)絲進(jìn)針方式、方向及深度、導(dǎo)絲鉤端與病灶的距離、病灶的分布范圍等，為外科醫(yī)生選擇手術(shù)切口及切除病灶范圍提供幫助。外科醫(yī)師在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鉤住的病灶及導(dǎo)絲完整切除，所切除的標(biāo)本及導(dǎo)絲再次攝片，明確病灶及導(dǎo)絲是否完整切除（圖1e）。

1．3 判定標(biāo)準(zhǔn)

由3位放射科醫(yī)師對(duì)118例病例定位后，對(duì)針尖中軸至病灶中心的距離值進(jìn)行測量。定位滿意度評(píng)價(jià)：針尖與病變距離≤1 cm為定位滿意的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。切檢成功判定標(biāo)準(zhǔn)：外科醫(yī)師完整切除病灶，切除標(biāo)本X線片明確可見平片上的病灶。

2 結(jié)果

118例病灶均采用側(cè)臥位X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)術(shù)一次性定位成功，定位術(shù)中未發(fā)生導(dǎo)絲脫出及折斷、迷走神經(jīng)反應(yīng)、感染、大出血及氣胸等并發(fā)癥，定位成功率100%。測量留置導(dǎo)絲針尖端與目標(biāo)靶點(diǎn)病灶的距離，定位滿意111例（94%），不滿意7例（6%），其中導(dǎo)絲過淺5例，過深2例。病變切除后標(biāo)本攝片，病變完全切除116例，切除率98．30%，另有2例鈣化病灶僅部分切除，經(jīng)病理證實(shí)為惡性病變，數(shù)日后再次定位將病灶完全切除。由于部分病例鈣化較散在，切檢一次成功105例（88．98%），二次切檢11例（9．32%），未能完全切除2例（1．70%）。

本組118例NPBL，經(jīng)X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)全部完整切除。術(shù)后活體組織標(biāo)本石蠟切片病理結(jié)果經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，惡性病變45例 （38．14%）（圖2a～2e），其中導(dǎo)管原位癌17例、導(dǎo)管原位癌伴微浸潤9例、浸潤性導(dǎo)管癌12例、小葉原位癌3例、黏液癌1例、髓樣癌2例、腺樣囊性癌1例。良性病變73例（61．86%），其中包括導(dǎo)管上皮不典型增生13例、纖維腺瘤16例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例、硬化性腺病12例、纖維囊性乳腺病伴腺腔內(nèi)鈣化21例、錯(cuò)構(gòu)瘤2例、積乳囊腫2例、異物伴慢性炎癥2例。X線表現(xiàn)與X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切除活檢術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照見表1。

3 討論

3．1 不可觸及乳腺病變術(shù)前定位的臨床意義

不可觸及乳腺病變是乳腺疾病臨床診治的難題。對(duì)于NPBL，臨床常用的X線引導(dǎo)活檢方法有X線立體定位鋼絲導(dǎo)向手術(shù)活檢、定位核芯針活檢和定位真空輔助旋切活檢（麥默通）等。但是定位下核芯針活檢因取出的組織量少，可能存在穿刺活檢假陰性或組織學(xué)低估的問題；定位下真空輔助旋切活檢具有創(chuàng)傷性小、組織標(biāo)本量大的優(yōu)點(diǎn)，能把病灶切除并活檢，但其局限性在于術(shù)中病灶組織無法完整取出（只能分次旋切成條狀），也存在促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的嫌疑[5]。

應(yīng)用全數(shù)字化乳腺X線立體定位導(dǎo)絲導(dǎo)向切除活檢，不僅解決了外科醫(yī)生對(duì)臨床觸診陰性病變定位的困難，又解決了穿刺活檢假陰性的問題。從外科的角度來講，導(dǎo)絲引導(dǎo)下手術(shù)可更準(zhǔn)確地切除病灶，減少組織損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而使患者術(shù)后畸形和并發(fā)癥的發(fā)生率減少。從病理科的角度來講，可獲得足夠的病理組織，更易從切除的組織中找到微小的病灶，提高診斷的準(zhǔn)確性。

3．2 全數(shù)字化乳腺X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切除活檢對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值

X線表現(xiàn)為成簇狀鈣化或不規(guī)則鈣化、局部結(jié)構(gòu)扭曲、星芒狀改變、小腫物及不對(duì)稱性致密影等均

表1 X線表現(xiàn)與X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切除活檢術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照（例）

圖1a 側(cè)臥位定位，右乳坐位示內(nèi)上見小星芒狀改變。 圖1b 同一病例，定位圖示導(dǎo)絲針尖到達(dá)病灶中心。 圖1c 同一病例，定位圖示導(dǎo)絲開口端到達(dá)病灶中心。 圖1d 同一病例，質(zhì)檢位（坐位）示導(dǎo)絲開口端到達(dá)病灶中心。 圖1e 同一病例，標(biāo)本攝片示右乳病灶及定位導(dǎo)絲已完整切除，病理為右乳小葉原位癌。 圖2a 側(cè)臥位定位，右乳坐位示外上見簇狀分布粗細(xì)不均鈣化。 圖2b 同一病例，定位圖示導(dǎo)絲針尖到達(dá)鈣化灶。 圖2c 同一病例，定位圖示導(dǎo)絲開口端到達(dá)鈣化灶中心。 圖2d 同一病例，質(zhì)檢位（坐位）示導(dǎo)絲開口端到達(dá)鈣化灶中心。 圖2e 同一病例，標(biāo)本攝片示右乳鈣化灶及定位導(dǎo)絲已完整切除，病理示右乳導(dǎo)管內(nèi)癌伴壞死鈣化。

Figure 1a. The lateral decubitus position．Right breast CC-bit showed small stellate change on the inside． Figure 1b. The same case．The positioning icon showed that guide wire tip reached to focus center．Figure 1c.The same case．The positioning icon showed that the open end of the guide wire reached to the lesion center．Figure 1d. The same case．Quality bits(CC-bit)showed that the open end of the guide wire reached to the lesion center．Figure 1e. The same case．Specimen radiography showed that right internal mammary lesions and localization wire had been complete resection．Pathological results was right breast lobular carcinoma in situ． Figure 2a. The lateral position location．Right breast CC-bit showed the clustered distribution and uneven thickness calcification on the outside．Figure 2b. The same case．The positioning icon showed that the guide wire tip reached to the calcification．Figure 2c. The same case．The positioning icon showed that the open end of the guide wire reached to the calcification center．Figure 2d. The same case．Quality bits(CC-bit)showed that the open end of the guide wire reached to the calcification center．Figure 2e. The same case．Specimen radiography showed that right breast calcification and localization wire had been complete resection．Pathological results was ductal carcinoma with necrosis and calcification in the right breast．符合X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切除活檢的適應(yīng)證。有報(bào)道[6]NPBL定位病例中9%～47%的病灶為惡性，國內(nèi)冀煥梅等[7]報(bào)道乳腺癌檢出率為28．6%，汝琦等[8]報(bào)道檢出率為36．79%。本組118例NPBL，其中54例單純性成簇狀鈣化、32例小圓形影或伴鈣化、18例局限性致密影、12例星芒狀影，乳腺癌檢出率為38．14%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。因此，嚴(yán)格掌握定位的適應(yīng)證，減少不必要的活檢，已成為臨床工作需要重視和研究的課題。

3．3 乳腺微小鈣化術(shù)前定位的重要性

鈣化在乳腺癌診斷中占據(jù)重要地位。單純鈣化可以是浸潤性導(dǎo)管癌的唯一征象，更是早期乳腺癌唯一而且常見的X線表現(xiàn)[9]。本組118例NPBL中有54例為單純性成簇狀分布的鈣化，范圍為0．5～2．0 cm，其中細(xì)點(diǎn)狀鈣化25例、多形性鈣化29例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)惡性病變33例（占61．11%），其中導(dǎo)管原位癌16例、導(dǎo)管原位癌伴微浸潤9例、浸潤性導(dǎo)管癌7例、小葉原位癌1例。由于單純性鈣化臨床不可觸及，超聲及MRI檢查均難以發(fā)現(xiàn)，因此，X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)術(shù)對(duì)于切檢臨床觸診陰性的乳腺微鈣化病灶、確定微鈣化的性質(zhì)、提高早期乳腺癌檢出率方面起著特殊的作用。

3．4 結(jié)構(gòu)扭曲術(shù)前定位的臨床意義

結(jié)構(gòu)扭曲X線表現(xiàn)：①硬化性腺病及不典型增生呈星芒狀改變，表現(xiàn)為不規(guī)則形的星核密度較低影或呈分散致密影，周圍可見長短不一放射狀毛刺，故又稱為“黑星”狀影。②部分乳腺癌亦可呈星狀影，典型者星核較致密，故稱為“白星”狀影。本組中有12例表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲，經(jīng)病理證實(shí)為硬化性腺病6例、不典型增生4例、原位癌2例。術(shù)后復(fù)習(xí)雙乳X線片，其中有7例表現(xiàn)為“黑星”狀影，5例表現(xiàn)為“白星”狀影。因此，結(jié)構(gòu)扭曲在良、惡性的鑒別診斷方面較困難，定位下切檢可提高診斷率，減少漏診及誤診。

根據(jù)微小病灶的位置常規(guī)采用坐位或站立位（CC位或MLO位），也可采用側(cè)臥位定位以及俯臥位定位。目前大部分醫(yī)院采用坐式定位，其具有操作方便、快捷等特點(diǎn)，但存在某些缺陷：①對(duì)于位于深部或邊緣的病灶，由于患者身體過度前傾或體位旋轉(zhuǎn)，易導(dǎo)致頭部或肩部遮擋而影響病灶的顯示；②由于患者直視定位操作過程易發(fā)生恐懼及迷走神經(jīng)反應(yīng)[10-11]。

與坐位定位相比，我們采用側(cè)臥位立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)術(shù)一次性定位成功，定位術(shù)中未發(fā)生導(dǎo)絲脫出及折斷、迷走神經(jīng)反應(yīng)、感染、大出血及氣胸等并發(fā)癥，定位成功率100%。側(cè)臥式定位的優(yōu)勢：①避免患者直視定位操作過程而產(chǎn)生恐慌的心理，減少血管迷走神經(jīng)反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。②體位舒適，使患者能較長時(shí)間保持身體的穩(wěn)定性，更好地配合定位。本組中有1例雙乳異物的精神病患者，采用定位床分別進(jìn)行雙乳側(cè)臥式定位，患者配合良好，定位滿意，為一些特殊的患者解決了定位困難的難題。③擺位方便，操作空間大。對(duì)于深部病變及貼近胸壁的病灶更易顯示及定位，對(duì)于下象限病變更安全可靠。但在操作過程中，對(duì)于部分乳房較大的患者，定位中對(duì)側(cè)乳房易遮擋而影響病灶的顯示，此時(shí)可用自制的乳房固定帶將對(duì)側(cè)乳房推移固定即可。

根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，定位中應(yīng)注意以下問題：①預(yù)防迷走神經(jīng)反應(yīng)，導(dǎo)絲定位最常見的并發(fā)癥是血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，因此定位前與患者溝通至關(guān)重要。定位中盡量選擇患者較舒適的體位，如側(cè)臥位，同時(shí)技師及醫(yī)師的密切配合及熟練的操作可縮短定位時(shí)間。當(dāng)出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)時(shí)，立即停止操作，讓患者平臥休息，必要時(shí)給予葡萄糖靜滴，待癥狀消失后再行定位。②進(jìn)針途徑，應(yīng)選擇皮膚與病灶最近距離，進(jìn)針路徑應(yīng)避開血管。當(dāng)病灶位于乳房下部（內(nèi)下或外下象限）時(shí)，應(yīng)選擇內(nèi)外斜位或外內(nèi)斜位定位，保證定位的安全性。當(dāng)外上及外下象限同時(shí)出現(xiàn)鈣化時(shí)，建議采用斜位定位。細(xì)小鈣化灶伴有或不伴有腫塊應(yīng)選擇病灶中心及鈣化最集中處為穿刺點(diǎn)，并選擇有特征性的鈣化作為目標(biāo)靶點(diǎn)。③進(jìn)針深度合理選擇，由于壓迫后進(jìn)針區(qū)域的乳腺皮膚有一定的韌性，腺體也有一定的緊張度與彈性，進(jìn)針時(shí)會(huì)遇到一定的阻力而不能一步達(dá)到實(shí)際的縱向位點(diǎn)，從而導(dǎo)致導(dǎo)絲位置過淺，本組中有5例導(dǎo)絲位置過淺而致定位不滿意。因此在進(jìn)針后若患者乳房組織彈性較大時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整Z軸的參數(shù)（-10～-3mm）才能到達(dá)預(yù)期的進(jìn)針深度，保證定位的準(zhǔn)確性。操作中應(yīng)根據(jù)乳房的致密程度，決定進(jìn)針的深度[12]。④為了保證定位的準(zhǔn)確性，定位過程中可采用亞甲藍(lán)局部染色+導(dǎo)絲引導(dǎo)雙保險(xiǎn)的定位方式。為了防止導(dǎo)絲脫出，應(yīng)先固定導(dǎo)絲外套并將鉤絲適當(dāng)向里用力推送，退出時(shí)應(yīng)先固定鉤絲再緩慢退出外套針，避免鉤絲隨外套針脫出。⑤定位后撤離乳腺機(jī)時(shí)應(yīng)用手承托患側(cè)乳房，避免乳房突然下垂，加之手風(fēng)琴效應(yīng)[13]的夸大，導(dǎo)致定位針的位置改變。此效應(yīng)對(duì)較豐滿的脂肪型乳腺尤為重要。⑥對(duì)于部分乳房過小、過薄以及病灶靠近乳頭周圍的患者，因乳房厚度不夠以及因加壓致乳頭周圍組織的回縮，此時(shí)可以將棉墊墊于乳房與信號(hào)采集板之間，達(dá)到增加乳房厚度，從而增加Z軸進(jìn)針深度的目的。

側(cè)臥位X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)術(shù)可準(zhǔn)確引導(dǎo)切檢臨床觸診陰性的NPBL、確定病變的性質(zhì)、提高早期乳腺癌的檢出率。側(cè)臥位定位可減少迷走神經(jīng)反應(yīng)，提高定位中的安全性和成功率，值得臨床推廣使用。

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Clinical application of X-ray stereotactic needle localized biopsy guided in the lateral decubitus position for non-palpable breast lesions

GONG Liu-yan,LIU Feng-mei,QIU Juan,LIANG Yun,WEI Jin-xiu
(Department of Radiology,Guilin Traditional Chinese Medicine Hospital,Guilin Guangxi 541001,China)

Objective:To investigate the application value of X-ray stereotactic needle localized biopsy in the lateral decubitus position for nonpalpable breast lesions．Methods:Stereotactic mammography needle localized biopsies were performed on 118 cases with clinical nonpalpable breast lesions．After localization of lateral decubitus position，all cases received surgical resection according to the steel wire implantation left in the lesions and got pathological diagnosis．Results:The locations were successful once time in 118 cases，the success rate was 100%．The distance between the tip of the guide wire and the target of lesion was measured，and the satisfying positioning results were obtained in 111 cases(94%)．After the lesion specimen radiography，the lesions removal rate was 98．30%．Postoperative pathology confirmed 45 cases of malignant lesions (38．14%)，among which 8 cases were carcinoma in situ，and 73 cases of benign lesions(61．86%)．Conclusion:X-ray stereotactic needle localized biopsy in the lateral decubitus position can accurately guide the surgical excision of nonpalpable breast minimal lesions and exactly diagnose lesions，which is helpful to improve the detection rate of early breast cancer．

Breast diseases;Radiography

R655．8；R737．9；R814．41

A

1008-1062（2015）12-0864-05

2015-05-04；眼

2015-06-22

龔柳燕（1964-），女，廣西桂林人，副主任醫(yī)師。

劉鳳梅，桂林市中醫(yī)醫(yī)院放射科，541001。

廣西壯族自治區(qū)科技廳立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)：1298003-8-7）。