經(jīng)腹膜外腹腔鏡與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)的對比研究

徐蕭龍，姜書傳

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖，241000)

目前泌尿外科對男性前列腺癌的診治尤為關(guān)注，據(jù)Jemal 等［1］報道全球范圍內(nèi)前列腺癌在危害男性生命健康的惡性腫瘤疾病中位居第二。有資料顯示，近年我國男性前列腺癌發(fā)病率亦呈上升趨勢［2］。上世紀(jì)90 年代，自Schuessler 等［3］首次成功施行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后，腔鏡前列腺手術(shù)如雨后春筍般迅速在國內(nèi)外得到廣泛推廣，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療前列腺癌的方式有逐漸被微創(chuàng)術(shù)式替代的趨勢。本文現(xiàn)將經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)兩種術(shù)式進(jìn)行對比，以對前列腺癌的手術(shù)方式做出分析，指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料統(tǒng)計2011 年1 月至2014 年1 月皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院行經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)的患者，共60 例，其中經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)27 例，經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)33 例。腹腔鏡組均無腹部手術(shù)史，心肺功能可，家屬均要求行微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)均成功完成，無一例術(shù)中轉(zhuǎn)開放或二次手術(shù)。患者55 ～73 歲，14 例術(shù)前可勃起，2 例尚有性生活。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)11.7 ～56.8 ng/ml，前列腺重量24 ～55 g，均行經(jīng)直腸B 超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，病理提示前列腺癌，Gleason 評分4 ～8 分，MRI 等影像學(xué)檢查未見癌癥局部擴(kuò)散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身放射性核素骨掃描ECT 未見遠(yuǎn)處癌癥骨轉(zhuǎn)移。開放組中17例有腹部手術(shù)史，心肺功能均可，綜合經(jīng)濟(jì)情況等因素家屬均要求行開放術(shù)式，手術(shù)均成功完成，無一例二次手術(shù)?；颊?3 ～77 歲，17 例術(shù)前可勃起，1 例尚有性生活。PSA 13.4～53.2 ng/ml，前列腺重量22 ～57 g，均行經(jīng)直腸B 超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，病理提示前列腺癌，Gleason 評分5 ～8 分，MRI 等影像學(xué)檢查未見癌癥局部擴(kuò)散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身放射性核素骨掃描ECT 未見遠(yuǎn)處癌癥骨轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 患者取頭低腳高約20°仰臥位，氣管插管全麻，建立腹膜外人工氣腹，壓力維持在15 mmHg，5 孔法置入Trocar，清掃雙側(cè)自閉孔神經(jīng)至髂外靜脈的盆腔淋巴結(jié)，分離Retzius 間隙，縫扎陰莖背深靜脈叢，離斷膀胱頸，處理前列腺側(cè)血管蒂，切開Denonvillier 筋膜，游離前列腺體后將前列腺尖部及尿道切斷，吻合膀胱與尿道殘端，取出標(biāo)本，降低腹壓觀察術(shù)野出血點，置恥骨后引流管并固定，保留F22 三腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.2.2 開放組 患者取仰臥位，氣管插管全麻，做下腹部正中直切口，于腹膜外常規(guī)清掃盆腔淋巴結(jié)，切開盆底筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，暴露前列腺，結(jié)扎離斷陰莖背靜脈叢，分離前列腺及膀胱頸部，于前列腺尖部離斷尿道，在前列腺兩側(cè)神經(jīng)血管束之間切開Denonvillier 筋膜分離直腸前間隙，在前列腺上方橫行切開膀胱頸，取出標(biāo)本，吻合膀胱與尿道殘端，觀察術(shù)野出血點，置恥骨后引流管并固定，保留F22 三腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.3 術(shù)后治療兩組患者術(shù)后行抗感染補(bǔ)液支持治療，密切觀察患者生命及腹部體征，嚴(yán)格切口換藥，保持導(dǎo)尿管及恥骨后引流管通暢，引流量漸少，連續(xù)3 d 少于15 ml 時拔除引流管，術(shù)后3 ～4 周視患者漏尿情況拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后每3個月定期復(fù)查PSA。注意患者術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏、吻合口狹窄、尿失禁、勃起障礙的具體情況，隨訪患者術(shù)后至今的排尿、生存與腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察指標(biāo)將兩組患者年齡、術(shù)前PSA、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時間、引流管留置時間、住院時間、術(shù)后排尿情況、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)均以SPSS 專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件計算，以率代表計數(shù)資料，采用χ2檢驗;以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差代表計量資料，采用小樣本組間t 檢驗，α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)及并發(fā)癥情況的比較腹腔鏡組27例手術(shù)均成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開放或二次手術(shù)。手術(shù)時間240 ～400 min，術(shù)中出血量50 ～200 ml，無一例輸血、損傷直腸、術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外。病理結(jié)果尿道近、遠(yuǎn)端切緣及精囊腺未見癌累及。術(shù)后引流管留置時間5 ～14 d，導(dǎo)尿管留置14 ～28 d，術(shù)后住院10 ～18 d。1 例吻合口漏致漏尿患者留置導(dǎo)尿管28 d 及引流管14 d 后瘺口自行閉合;2 例吻合口狹窄致殘余尿大于100 ml 的患者予保留導(dǎo)尿并定期行尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn);2 例術(shù)后尿失禁，出院后2 個月排尿逐漸好轉(zhuǎn);5 例勃起障礙，隨訪至今性功能未見好轉(zhuǎn)。

開放組33 例手術(shù)均成功完成。手術(shù)時間190～300 min，術(shù)中出血量200 ～1 000 ml，無一例損傷直腸、術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外。病理結(jié)果尿道近、遠(yuǎn)端切緣及精囊腺未見癌累及。術(shù)后引流管留置時間5 ～16 d，導(dǎo)尿管留置14 ～28 d，術(shù)后住院15 ～20 d。3例吻合口漏致漏尿患者保守治療后瘺口自行閉合;3例吻合口狹窄致尿潴留患者予保留導(dǎo)尿并定期行尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn);4 例術(shù)后尿失禁，出院后3 個月排尿逐漸好轉(zhuǎn);7 例勃起障礙，隨訪至今性功能未見好轉(zhuǎn)。

兩組患者年齡、術(shù)前PSA 及前列腺重量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。腹腔鏡組手術(shù)時間長于開放組(P ＜0.01);腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間明顯少于開放組(P ＜0.01);導(dǎo)尿管留置時間、引流管留置時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏、吻合口狹窄、尿失禁、勃起障礙兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

2.2 兩組術(shù)后隨訪情況的比較術(shù)后隨訪血清PSA，腹腔鏡組3 例術(shù)后1 年內(nèi)出現(xiàn)前列腺癌生化復(fù)發(fā)，開放組2 例于術(shù)后1 年內(nèi)、2 例于術(shù)后16 個月內(nèi)出現(xiàn)前列腺癌生化復(fù)發(fā)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);隨訪排尿情況統(tǒng)計完全控尿率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)前情況的比較（±s)

表1 兩組患者術(shù)前情況的比較（±s)

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表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(ˉx±s)

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及隨訪情況的比較［n(%)］

3 討 論

經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)作為一種經(jīng)典的前列腺癌根治術(shù)突破了以往經(jīng)會陰前列腺癌根治術(shù)的局限，可行淋巴結(jié)清掃并評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對前列腺癌病理分期提供準(zhǔn)確依據(jù)，同時降低了此術(shù)式的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，但開放前列腺癌根治術(shù)仍對機(jī)體創(chuàng)傷大且術(shù)后恢復(fù)時間較長、并發(fā)癥較多［4］，與其相比凸顯了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，尤其近年高清腹腔鏡、3D 腹腔鏡及腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人的廣泛應(yīng)用，將腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)逐漸優(yōu)化，并成為局限性前列腺癌的首選切除術(shù)式之一［5］。腹腔鏡直接伸入自然體腔或人工體腔內(nèi)觀察，將原本細(xì)小的組織結(jié)構(gòu)放大數(shù)倍，為術(shù)者精準(zhǔn)細(xì)致操作提供了可能性，并降低了出血、切緣陽性及損傷毗鄰器官的幾率，這也為筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)提供了可行性。但腹腔鏡的平面圖像無法為術(shù)者提供觸覺及立體深度感覺，增加了腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)難度，然而3D 腹腔鏡的問世彌補(bǔ)了此項缺陷。

國外行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)以經(jīng)腹腔途徑較多，其具有空間大、界限清晰等優(yōu)勢。本研究以經(jīng)腹膜外途徑為研究對象，Goeman 等［6］報道550 例經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，認(rèn)為經(jīng)腹膜外途徑與經(jīng)腹腔途徑手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且具有腹腔干擾小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等特點。與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)相比，經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間明顯減少，但手術(shù)時間較長，這與術(shù)者的腔鏡操作水平及熟練程度相關(guān)。

前列腺位于盆腔低位，因此前列腺癌根治術(shù)對于盆腔組織的創(chuàng)傷是不可避免的，尤其對盆底肌群、血管神經(jīng)等細(xì)微結(jié)構(gòu)的破壞，會導(dǎo)致尿失禁、勃起障礙等術(shù)后并發(fā)癥。本研究中經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏、吻合口狹窄、尿失禁、勃起障礙與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。吻合口漏及吻合口狹窄的發(fā)生可能與術(shù)者吻合膀胱尿道的操作水平及方式有關(guān)，而與開放或腔鏡術(shù)式的選擇無明顯關(guān)系［7］。勃起功能障礙則與術(shù)中損傷前列腺兩側(cè)血管神經(jīng)束有關(guān)，行腔鏡筋膜內(nèi)切除術(shù)可有效降低勃起障礙發(fā)生率［8］，但此術(shù)式會增加切緣陽性率［9］，性功能的評定需要有術(shù)前及術(shù)后的對比，相關(guān)藥物的使用也會對評定結(jié)果產(chǎn)生影響。尿失禁的發(fā)生與手術(shù)對尿道括約肌及膀胱頸的損傷相關(guān)［10］。

歐洲泌尿外科學(xué)會定義前列腺癌生化復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后血清PSA 水平連續(xù)兩次達(dá)到0.2 ng/ml，本研究術(shù)后隨訪PSA 觀察2 年內(nèi)生化復(fù)發(fā)率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與術(shù)前評估腫瘤適當(dāng)、手術(shù)切緣陰性有關(guān)。隨訪完全控尿率本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致［11］。

綜上所述，經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)出血少、康復(fù)快，對腫瘤的控制效果、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪情況與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)相比，經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌更好的術(shù)式。

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