運(yùn)用ICF理論與方法對(duì)殘疾兒童心理康復(fù)相關(guān)問題的探討①

許有云，何侃，張立松

·心理康復(fù)·

運(yùn)用ICF理論與方法對(duì)殘疾兒童心理康復(fù)相關(guān)問題的探討①

許有云，何侃，張立松

目的基于《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)的理念架構(gòu)探討殘疾兒童心理康復(fù)工作。方法通過分析ICF，重新闡釋殘疾兒童心理康復(fù)工作的目標(biāo)、工作團(tuán)隊(duì)組建、環(huán)境支持和核心問題等。結(jié)果心理康復(fù)的目標(biāo)主要體現(xiàn)在殘疾兒童精神功能的康復(fù)上；要組建包括醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)工作等多學(xué)科的工作團(tuán)隊(duì)；專業(yè)工作者、家庭、社區(qū)、同伴及無障礙環(huán)境等支持性環(huán)境塑造是實(shí)現(xiàn)殘疾兒童心理康復(fù)目標(biāo)的有效手段。尊重、平等是殘疾兒童心理康復(fù)的前提；積極關(guān)注是殘疾兒童心理康復(fù)的工作態(tài)度。結(jié)論ICF-CY可以為殘疾兒童心理康復(fù)提供有效的工作框架。

國際功能、殘疾和健康分類；殘疾兒童；心理康復(fù)

[本文著錄格式]許有云，何侃，張立松.運(yùn)用ICF理論與方法對(duì)殘疾兒童心理康復(fù)相關(guān)問題的探討[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015,21(12):1447-1450.

CITED AS:Xu YY,He K,Zhang LS.Discussing ofmental rehabilitation of childrenwith disability under ICF theory and practice[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1447-1450.

《世界殘疾報(bào)告》將殘疾界定為涵蓋損傷、活動(dòng)受限和參與局限等方面表現(xiàn)[1]，而殘疾兒童則是年齡在18歲以下，身體結(jié)構(gòu)和功能缺損，部分或全部喪失日常生活自理、學(xué)習(xí)和社會(huì)適應(yīng)能力的兒童。兒童處于身心發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，但是殘疾兒童面臨的殘疾問題，不僅對(duì)他門的身體功能有影響，而且對(duì)其發(fā)展也有影響。殘疾兒童在身體結(jié)構(gòu)和功能受損的同時(shí)，容易產(chǎn)生負(fù)面情緒和消極心態(tài)。已有研究顯示，殘疾兒童的心理健康水平顯著低于普通學(xué)生[2]，該群體既有一般兒童的心理問題，也可能會(huì)產(chǎn)生因其生理障礙而引發(fā)的心理問題，而伴隨身體殘疾所出現(xiàn)的心理問題的存在會(huì)影響殘疾兒童身體功能的康復(fù)。所以在對(duì)殘疾兒童進(jìn)行身體結(jié)構(gòu)和功能的康復(fù)治療的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注其心理康復(fù)。心理康復(fù)既是康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[3]，也是綜合康復(fù)的目標(biāo)體現(xiàn)。

對(duì)殘疾兒童進(jìn)行心理康復(fù)服務(wù)，解決其成長過程中的困惑，克服發(fā)展過程中的各種障礙與危機(jī)，可以改善殘疾兒童的生活質(zhì)量。同時(shí)心理功能與發(fā)展具有交互作用，心理康復(fù)在促進(jìn)其發(fā)展的同時(shí)，還可以改善其身體功能，促使他們更好適應(yīng)和融入社會(huì)，從而真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和諧[4]。

但是目前殘疾兒童康復(fù)的開展存在各種各樣的問題[3,5]，殘疾兒童康復(fù)實(shí)踐中往往重視身體功能等方面的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)殘疾兒童心理康復(fù)的重視不夠。要積極開展殘疾兒童心理康復(fù)工作，必須有多層次多角度的全新架構(gòu)，在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提倡的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的理念可以為殘疾兒童康復(fù)提供新的思路。

1　ICF-CY有關(guān)兒童殘疾的理論

世界衛(wèi)生組織2001年正式頒布的ICF[6]認(rèn)為，ICF作為與國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(InternationalClassification of Diseases,ICD)配合使用的一項(xiàng)重要分類標(biāo)準(zhǔn)，旨在彌補(bǔ)ICD僅關(guān)注殘疾人群的生理缺陷以及過分依賴于醫(yī)學(xué)康復(fù)等傾向，倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)康復(fù)應(yīng)該與心理和教育相結(jié)合。目前已經(jīng)在殘疾人服務(wù)的各領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響。在ICF基礎(chǔ)上衍生的ICF-CY[7-8]是專門用于記錄和描述兒童和青少年的功能和健康狀況，正逐漸被越來越多的從事兒童青少年相關(guān)的醫(yī)學(xué)、教育學(xué)和社會(huì)學(xué)等方面的研究者所了解和使用。

ICF系統(tǒng)包括4個(gè)成份，即身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與和環(huán)境因素。功能是指身體各系統(tǒng)的生理功能(包括心理功能)；結(jié)構(gòu)指身體的解剖結(jié)構(gòu)；活動(dòng)與參與是指?jìng)€(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或投入一種生活情景中；環(huán)境因素構(gòu)成了人們生活和指導(dǎo)人們生活的物理、社會(huì)和態(tài)度環(huán)境[6]。

ICF-CY開發(fā)過程中關(guān)注4個(gè)關(guān)鍵問題：一是殘疾兒童的家庭環(huán)境，認(rèn)為不應(yīng)該孤立地看待兒童功能的受損，而應(yīng)該根據(jù)其所處的家庭系統(tǒng)情況才能正確判定殘疾兒童在生活場(chǎng)景中的功能；二是殘疾兒童的發(fā)育遲滯，認(rèn)為身體功能和結(jié)構(gòu)上的發(fā)展遲滯在認(rèn)知、言語和交流等領(lǐng)域的表現(xiàn)會(huì)因年齡而有差異，并會(huì)受到身心多種因素的影響；三是殘疾兒童的參與，認(rèn)為社會(huì)環(huán)境對(duì)于殘疾兒童非常重要，但是環(huán)境的復(fù)雜性會(huì)隨著年齡而不斷變化；四是殘疾兒童的環(huán)境，包括最直接接觸到最遠(yuǎn)的環(huán)境，不同環(huán)境對(duì)不同年齡的影響機(jī)制也不同，年幼時(shí)可能主要是玩具和同齡人，而稍大些的孩子可能更與家庭和學(xué)校密不可分。

2　運(yùn)用ICF進(jìn)行殘疾兒童心理康復(fù)的理論架構(gòu)

2.1ICF的發(fā)展視角下兒童心理康復(fù)的理論基礎(chǔ)

ICF的全系統(tǒng)，尤其是ICF-CY對(duì)兒童的關(guān)注主要從功能獲得的發(fā)展角度，認(rèn)為年齡在判斷特殊兒童表現(xiàn)的嚴(yán)重程度時(shí)是關(guān)鍵的因素之一。兒童康復(fù)立足于處于發(fā)展中的兒童，確定不同年齡段的兒童康復(fù)和教育工作目標(biāo)時(shí)需要考慮其特有的年齡性，要努力找準(zhǔn)各心理特征發(fā)展的關(guān)鍵期，在關(guān)鍵期進(jìn)行訓(xùn)練，起到事半功倍的效果。

同時(shí)ICF編碼中所涉及的身體功能、身體結(jié)構(gòu)、能力以及活動(dòng)與參與方面，在特殊兒童康復(fù)各領(lǐng)域工作中各有側(cè)重，身體功能和身體結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練和提升是殘疾兒童醫(yī)療康復(fù)的重點(diǎn)，而精神功能的改善及支持性環(huán)境塑造則是殘疾兒童心理康復(fù)的重點(diǎn)。

2.2利用生物-心理-社會(huì)模式確定殘疾兒童心理康復(fù)目標(biāo)

健康不僅僅是軀體沒有疾病，還包括心理健康和社會(huì)融合，殘疾是個(gè)體軀體因素和環(huán)境動(dòng)態(tài)交互作用的過程[9]。殘疾兒童康復(fù)針對(duì)的是特殊群體，該群體在生理上具有一定的結(jié)構(gòu)缺陷或者功能限制，更需要切實(shí)按照生物-心理-社會(huì)模式來確定教育目標(biāo)和發(fā)展方向。生理健康是基礎(chǔ)，殘疾兒童能否特定身體條件下融入社會(huì)的目標(biāo)，關(guān)鍵在于個(gè)體心理層面的能動(dòng)性與外在環(huán)境的良性互動(dòng)。生物、心理、社會(huì)因素交互影響，共同支撐起一個(gè)能正常生活工作的殘疾個(gè)體。具體按照ICF的理念，心理康復(fù)的目標(biāo)主要體現(xiàn)在精神功能的康復(fù)上。見表1。

表1　殘疾兒童心理康復(fù)的目標(biāo)定位

2.3利用ICF理論架構(gòu)組建多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)

在大量研究[10]和實(shí)踐基礎(chǔ)上，殘疾兒童工作者逐漸意識(shí)到單純的醫(yī)學(xué)模式并不能真正提升康復(fù)效果和改善殘疾兒童的社會(huì)生活質(zhì)量，世界衛(wèi)生組織在這樣的大背景下提出將ICF作為ICD系統(tǒng)的補(bǔ)充，把醫(yī)學(xué)模式的工作思路與心理模式的思路整合到一起。當(dāng)然世界衛(wèi)生組織也強(qiáng)調(diào)ICF不能作為醫(yī)生診斷的依據(jù)，它需要和用于診斷的ICD配合使用，所以ICF的出現(xiàn)不是對(duì)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，而是對(duì)其補(bǔ)充和豐富。

在ICF理論架構(gòu)之下，要組建包括醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)工作等多學(xué)科的工作團(tuán)隊(duì)，可針對(duì)殘疾兒童心理康復(fù)的不同問題，通過定期或者不定期的綜合評(píng)估進(jìn)行個(gè)案研討，制定綜合性的康復(fù)方案。在多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)中要突破醫(yī)學(xué)模式的限制，強(qiáng)調(diào)康復(fù)和教育的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)關(guān)注心理問題。

目前主要是醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和心理學(xué)專業(yè)背景的工作者在從事殘疾兒童心理康復(fù)工作，兩種學(xué)科背景在團(tuán)隊(duì)中相互補(bǔ)充和促進(jìn)。醫(yī)學(xué)背景的專家學(xué)者們?cè)趯?shí)踐中越來越多地注意到在生理結(jié)構(gòu)和功能問題的發(fā)生、發(fā)展、防治過程中社會(huì)因素和心理因素的重要性。同時(shí)心理學(xué)工作者在對(duì)殘疾兒童的干預(yù)中，也會(huì)強(qiáng)烈地感受到殘疾兒童不可回避的問題就是他們存在比較明顯的生理缺陷，醫(yī)生的幫助在殘疾兒童康復(fù)中必不可少。

3　ICF理念下的殘疾兒童心理發(fā)展與環(huán)境支持

在功能取向的前提下，ICF強(qiáng)調(diào)支持性環(huán)境對(duì)于殘疾兒童的重要性。ICF認(rèn)為兒童在其直接接觸的環(huán)境里與親近的人交往，可以培養(yǎng)其參與社會(huì)、與社會(huì)互動(dòng)的能力。上世紀(jì)80年代以來，生態(tài)發(fā)展觀和系統(tǒng)發(fā)展觀均認(rèn)為人的心理是個(gè)體與不同層次的環(huán)境相互作用的結(jié)果。環(huán)境系統(tǒng)既包括間接影響兒童的社會(huì)文化和道德規(guī)范等宏觀環(huán)境，也包括直接影響兒童的家庭環(huán)境、同伴群體和學(xué)校教育等[11]。殘疾兒童的發(fā)展是動(dòng)態(tài)變化的，其生理功能的康復(fù)和心理健康的維護(hù)都依賴于良好社會(huì)環(huán)境的互動(dòng)，通過改變兒童生活成長的環(huán)境也可以達(dá)到改善兒童身心功能的作用。環(huán)境系統(tǒng)如果能發(fā)揮支持性力量，可以促進(jìn)殘疾兒童即使在結(jié)構(gòu)和功能沒有完全恢復(fù)的情況下，實(shí)現(xiàn)社會(huì)參與的增加，從而促進(jìn)其社會(huì)融合。

按照ICF的理念，殘疾兒童支持性環(huán)境具體來說主要包括家庭成員、朋友、社區(qū)成員以及專業(yè)人員的幫助等。見表2。

表2　殘疾兒童心理康復(fù)的環(huán)境因素

3.1專業(yè)人員提供充足的適當(dāng)幫助

在ICF理念下的殘疾兒童工作團(tuán)隊(duì)，除了醫(yī)生、治療師之外，還應(yīng)包括教育工作者和心理學(xué)工作者，多視角、多領(lǐng)域的幫助才能促使殘疾兒童充分參與社會(huì)生活，體驗(yàn)生活樂趣和生命的尊嚴(yán)。心理學(xué)專業(yè)工作既包括心理學(xué)工作者提供直接的心理干預(yù)方案，還包括對(duì)特殊教育工作者進(jìn)行心理康復(fù)專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。家庭、特殊教學(xué)學(xué)校、康復(fù)機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院等殘疾兒童生活學(xué)習(xí)的地方，都應(yīng)該在以往只重視身體康復(fù)基礎(chǔ)上加大心理康復(fù)的力度，在條件允許的情況下，應(yīng)該配有專門的心理學(xué)工作者進(jìn)行心理康復(fù)工作，或者給予心理康復(fù)方面的意見。

3.2建立家庭成員的支持

在殘疾兒童群體中的研究表明，該群體的心理健康問題往往與家庭環(huán)境有很大關(guān)系[12-13]。家庭是人接觸社會(huì)的首個(gè)環(huán)境，家庭成員對(duì)待殘疾兒童的態(tài)度和行為直接影響殘疾兒童對(duì)世界的印象。家庭成員，尤其是父母，是塑造殘疾兒童身心健康的重要支持力量。殘疾兒童生理上缺陷或者功能受損對(duì)于父母來說也是重要的壓力源，所以家庭成員要調(diào)整自己的心態(tài)，尊重和支持孩子，才能幫助他們戰(zhàn)勝困難走向幸福生活。

3.3利用社區(qū)環(huán)境的紐帶作用

社區(qū)作為殘疾兒童生活的直接外部社會(huì)環(huán)境，能夠滿足兒童的各種需要。社區(qū)環(huán)境一般與家庭聯(lián)系緊密，利用好社區(qū)豐富的資源，將有利于殘疾兒童的康復(fù)和社會(huì)融合。社區(qū)環(huán)境是殘疾兒童外部社會(huì)和家庭環(huán)境之間的過渡和紐帶，為殘疾兒童走出家庭，真正走入社會(huì)奠定基礎(chǔ)。

3.4加強(qiáng)與同齡伙伴的交往

雖然目前我國特殊教育和融合教育并存于殘疾兒童的教育中，但隨著社會(huì)進(jìn)步和特殊教育的發(fā)展，融合教育會(huì)逐漸成為特殊教育改革的方向。強(qiáng)調(diào)學(xué)校的包容性，讓殘疾兒童和非殘疾兒童真正交往，對(duì)于雙方都有重要價(jià)值。非殘疾的兒童在幫助殘疾兒童的過程中學(xué)會(huì)如何助人分享，同時(shí)也有機(jī)會(huì)討論殘疾這樣的現(xiàn)象，從而會(huì)促使他們?nèi)烁竦某墒?。另一方面，在與同齡伙伴的交往中，殘疾兒童會(huì)以非殘疾兒童為榜樣，無論在認(rèn)知能力還是社交技能上都可以因?yàn)橛辛溯^高水平榜樣的存在而提升，同時(shí)他們只有在同伴交往中，才能真正體驗(yàn)參與社會(huì)生活，感受到無差別的對(duì)待，從而避免因?yàn)槿狈煌?，而走入自我封閉的圈子。

隨著年齡增長，殘疾兒童與一般兒童一樣也慢慢從對(duì)父母的依戀中逐漸發(fā)展到與同伴的親密互動(dòng)中，所以正常兒童家庭也需要教會(huì)孩子如何以非歧視非同情而是平等的方式對(duì)待殘疾孩子，在這個(gè)過程中無論是殘疾兒童還是普通兒童，他們逐漸學(xué)會(huì)和感受到如何助人，如何與他人建立積極的社會(huì)關(guān)系。

3.5營造適宜健康的無障礙環(huán)境和利用個(gè)別化干預(yù)手段

為殘疾兒童創(chuàng)設(shè)適宜的生活和學(xué)習(xí)環(huán)境，也可以更有效地促進(jìn)殘疾兒童的身心健康。在物質(zhì)環(huán)境和信息交流等方面進(jìn)行改造，為殘疾兒童生活提供便利，促使他們平等參與生活，在真正被尊重的環(huán)境中，殘疾兒童的身心才可能得到健康發(fā)展。此外，殘疾兒童在享受受教育權(quán)的同時(shí)，也應(yīng)尊重他們的特殊性，采取個(gè)別化的干預(yù)手段。如有些言語有障礙的孩子可以通過更多的非言語的手段進(jìn)行交流；對(duì)于孤獨(dú)癥孩子，可以讓環(huán)境保持相對(duì)的穩(wěn)定，以避免因?yàn)轭l繁變化而引起的焦慮和不安；對(duì)于學(xué)習(xí)障礙兒童，可以通過降低難度、簡(jiǎn)化程序或者增加輔助手段等方式，讓這些孩子也能在生活和學(xué)習(xí)中體驗(yàn)到進(jìn)步和參與的快樂。

4　ICF理論指導(dǎo)兒童心理康復(fù)應(yīng)注意的核心問題

4.1尊重、平等是殘疾兒童心理康復(fù)的前提

ICF的分類系統(tǒng)可以應(yīng)用于所有處于不同健康狀態(tài)的人，而不同于以往將殘疾人作為一個(gè)特殊群體加以分離的分類方法。ICF編碼系統(tǒng)中強(qiáng)調(diào)評(píng)估者所看到的，重事實(shí)描述，而不做出推論，關(guān)注功能的改變，進(jìn)行信息收集時(shí)應(yīng)該堅(jiān)持使用中性的語言。殘疾兒童心理康復(fù)工作應(yīng)強(qiáng)調(diào)在價(jià)值、尊嚴(yán)、人格等方面，與殘疾兒童平等，需要把殘疾兒童看成是有思想感情與自主性的活生生的個(gè)體，尊重殘疾兒童的 “特殊性”，采用非歧視性的態(tài)度是殘疾兒童心理康復(fù)取得實(shí)效的前提。

4.2積極關(guān)注是殘疾兒童心理康復(fù)的工作態(tài)度

傳統(tǒng)的心理健康工作所強(qiáng)調(diào)的積極關(guān)注就是要重視人的價(jià)值、尊嚴(yán)、需要、自我實(shí)現(xiàn)等能體現(xiàn)人類真正本性的研究，強(qiáng)調(diào)以問題為中心的導(dǎo)向，這與ICF認(rèn)為探討問題的原因不是重點(diǎn)，重點(diǎn)在于解決問題，實(shí)現(xiàn)功能的進(jìn)步等理念本質(zhì)上是一致的。

殘疾兒童雖然在某些方面有特殊之處，但為了真正促進(jìn)他們達(dá)到良好社會(huì)適應(yīng)，既不需要時(shí)刻用高度關(guān)注和過分強(qiáng)調(diào)來表明對(duì)他們的重視，當(dāng)然也不能漠視他們?cè)诠δ芊矫娴牟槐?。?duì)待他們的正確的工作態(tài)度應(yīng)該是關(guān)注他們身上積極方面和存在的潛能。ICF中強(qiáng)調(diào)不要把注意力集中在殘疾兒童失去了什么，相反應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)他們可以實(shí)現(xiàn)什么，發(fā)展現(xiàn)有的潛能。要加強(qiáng)正面的技能和素質(zhì)培養(yǎng)，以使其可以成為個(gè)人成長中的資源。

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Discussing of MentalRehabilitation of Children with Disability under ICFTheory and Practice

XU You-yun,HEKan,ZHANG Li-song
Nanjing NormalCollege of SpecialEducation,Nanjing,Jiangsu 210038,China

Objective To discuss themental rehabilitation of disabled children under InternationalClassification of Functioning,Disability and Health(ICF).Methods The target,the organization ofwork team,environmentsupportand the core problemsof disabled children's mental rehabilitationwere discussed based on the conceptof ICF.Results The goalofmental rehabilitation was to recover themental function of disabled children.Themultidisciplinary team should includemedicine,psychology,education,socialwork and so on.Supportive environments such as professionalworkers,families,communities,partner and barrier-free environmentwere the effectivemeans of disabled children'smental rehabilitation.Respectand equality were the precondition of disabled children'smental rehabilitation,and positive attention should be theworking attitude.Conclusion ICF-CY can provide a new perspective and framework for themental rehabilitation of disabled children.

InternationalClassification of Functioning,Disability and Health;childrenwith disability;mental rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.017

R195

C

1006-9771(2015)12-1447-04

1.江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目(No.2015SJB305)；2.東南大學(xué)兒童發(fā)展與學(xué)習(xí)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金項(xiàng)目(No. CDLS-2015-03)；3.江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)優(yōu)秀創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)培育點(diǎn) “殘疾人專業(yè)服務(wù)與資源建設(shè)研究團(tuán)隊(duì)”研究成果。

南京特殊教育師范學(xué)院，江蘇南京市210038。作者簡(jiǎn)介：許有云(1978-)，女，漢族，安徽肥東縣人，博士研究生，副教授，主要研究方向：殘疾兒童心理康復(fù)。

2015-12-07)