腦卒中患者抑郁狀態(tài)與生活質(zhì)量水平相關(guān)性的研究①

馮雨桐，李建軍，劉惠林，吳葵，王麗華，呂振存

·臨床研究·

腦卒中患者抑郁狀態(tài)與生活質(zhì)量水平相關(guān)性的研究①

馮雨桐1，李建軍1，劉惠林2a，吳葵2b，王麗華2b，呂振存2a

目的初步了解腦卒中恢復(fù)期患者住院治療期間的抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量(QOL)情況，明確患者生活質(zhì)量水平與其產(chǎn)生抑郁狀態(tài)的相關(guān)關(guān)系。方法選擇本院2014年9月～2015年1月腦卒中患者56例，采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)及抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行評定。以入選患者的抑郁狀態(tài)為因變量，SS-QOL量表總分、性別、年齡、學(xué)歷、發(fā)病時(shí)間為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果抑郁與SS-QOL評分相關(guān)(OR=0.955,P＜0.05)，與性別、年齡、學(xué)歷、發(fā)病時(shí)間等不相關(guān)(P＞0.05)。結(jié)論腦卒中患者抑郁狀態(tài)與生活質(zhì)量水平相關(guān)，與性別、年齡、學(xué)歷、發(fā)病時(shí)間等不相關(guān)。

腦卒中；生活質(zhì)量；抑郁；相關(guān)性

[本文著錄格式]馮雨桐，李建軍，劉惠林，等.腦卒中患者抑郁狀態(tài)與生活質(zhì)量水平相關(guān)性的研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015,21(12):1433-1437.

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腦卒中又稱腦血管意外或中風(fēng)，是由于腦血管異常所造成的突發(fā)性神經(jīng)功能損害，包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。抑郁是腦卒中后較為常見的癥狀[2]，根據(jù)國內(nèi)近年文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后抑郁發(fā)生率不一，劉會(huì)珍報(bào)道卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)總體發(fā)生率為33.9%[3]；而常世偉等對87例急性期患者進(jìn)行篩查，該組患者抑郁發(fā)生率為72.41%[4]。抑郁情緒對腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)有嚴(yán)重影響，恢復(fù)速度較慢，程度較差，而且最終的神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)也較差[5]，甚至增加疾病的死亡率[6]。

世界衛(wèi)生組織對于生活質(zhì)量(quality of life,QOL)的定義為：在不同的文化背景及價(jià)值體系中，生活的個(gè)體對他們的目標(biāo)、愿望、標(biāo)準(zhǔn)以及與自身相關(guān)事務(wù)生存狀況的認(rèn)識(shí)體驗(yàn)[7]。姚淑琴等研究發(fā)現(xiàn)，心理治療對提高腦卒中患者的生活質(zhì)量有顯著療效[8]。這說明腦卒中后，患者的心理狀況與生活質(zhì)量水平存在一定聯(lián)系。影響個(gè)體心理狀況的因素較為復(fù)雜；而目前尚未有相關(guān)的對生活質(zhì)量水平與抑郁狀態(tài)相關(guān)性進(jìn)行定量分析的報(bào)道，本研究旨在探究腦卒中患者生活質(zhì)量水平與其抑郁狀態(tài)的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取在2014年9月～2015年1月期間于北京博愛醫(yī)院住院的腦卒中患者81例，首次確診的診斷結(jié)果均符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①聽理解及閱讀理解能力良好；②經(jīng)患者本人及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙；②嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病及情感性精神障礙。

以上患者中，3例患者未完成評價(jià)，7例患者拒絕回答某些提問，15例患者有明顯的隱瞞事實(shí)行為。其中可用于統(tǒng)計(jì)研究的問卷56份，合格率69.13%。作廢問卷的主要原因包括漏答題目及不認(rèn)真作答等。

56例患者中，男性46例，女性10例；平均年齡(48.30±14.76)歲；腦梗死38例，腦出血16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；發(fā)病(9.65±11.23)個(gè)月；博士1例，碩士4例，本科20例，?？?例，中專4例，高中6例，初中10例，小學(xué)2例。

1.2方法

本研究采用調(diào)查問卷的方式，所收集的資料由患者的基本情況(性別、年齡、教育程度、發(fā)病時(shí)間、臨床診斷)、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)及抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)組成。

SS-QOL由49道問題組成，這些題目主要涉及12個(gè)方面，其中包括體能、家庭角色、語言、移動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作/生產(chǎn)能力。每道問題后均有5個(gè)選項(xiàng)，由低到高進(jìn)行正向評分，例如：您穿鞋子有困難嗎？此題選項(xiàng)為：A.完全不能做、B.有很多困難、C.有些困難、D.少許困難、E.無任何困難。得分由A至E分別計(jì)1～5分?？偡譃?45分，得分越高生活質(zhì)量越好，得分越低生活質(zhì)量越差。

利用SDS評價(jià)患者的抑郁水平，要求患者按照最近1個(gè)星期的實(shí)際情況進(jìn)行填寫。此量表含有20個(gè)條目。每個(gè)條目與抑郁癥的一個(gè)癥狀相關(guān)，可歸納為情感癥狀、軀體癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性障礙和心理障礙4個(gè)因子[10]。情感癥狀包括抑郁心境和哭泣2個(gè)條目；軀體性障礙包含情緒的日間差異、睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重減輕、便秘、心動(dòng)過速、易疲勞共8個(gè)條目；精神運(yùn)動(dòng)性障礙包含思考困難和能力減退2個(gè)條目；心理障礙包含思維混亂、無望感、易激惹、猶豫不決、自我貶值、空虛感、反復(fù)思考自殺和不滿足共8個(gè)條目。SDS量表按癥狀出現(xiàn)頻度評定，分4個(gè)等級：沒有或很少時(shí)間有；少部分時(shí)間有；相當(dāng)多時(shí)間有；絕大部分或全部時(shí)間有。若為正向評分題，依次評為粗分1～4分。反向評分題(第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題)則評為4～1分。待自評結(jié)束后，把20個(gè)條目中的分?jǐn)?shù)相加得到粗分，通過換算公式(即用粗分乘以1.25后取整數(shù)部分)得到標(biāo)準(zhǔn)分。

調(diào)查問卷的填寫方式采用治療師提問患者回答的方式，評價(jià)時(shí)間為20～25m in。評價(jià)患者時(shí)的環(huán)境保持相對安靜、溫度適宜。每道題要求患者在短時(shí)間內(nèi)完成以減少思考的時(shí)間，避免患者因追求所謂的 “正確答案”而影響結(jié)果的真實(shí)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。組間比較符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布、等級資料采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。

以入選患者的抑郁狀態(tài)為因變量，SS-QOL量表總分、性別、年齡、學(xué)歷、發(fā)病時(shí)間為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。SDS標(biāo)準(zhǔn)分＜53分為無抑郁患者，賦值為0；標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁患者，賦值為1。SS-QOL量表得分、患者年齡及發(fā)病時(shí)間為連續(xù)型變量，直接帶入方程中。性別為無序二分類變量，代入方程時(shí)0代表女性，1代表男性。學(xué)歷設(shè)為啞變量代入方程中。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般情況

參與本研究的患者平均年齡(48.30±14.76)歲；發(fā)病(9.65±11.23)個(gè)月；SS-QOL總分(147.82±32.51)分；SDS標(biāo)準(zhǔn)分(48.50±11.97)分。

抑郁患者(n=21)與非抑郁患者(n=35)年齡(t= 0.490,P=0.789)、發(fā)病時(shí)間(Z=-0.196,P=0.845)、學(xué)歷(Z=-0.250,P=0.845)、性別(χ2=0.000,P=1.000)均無顯著性差異。

2.2二分類Logistic回歸

利用Enter法(即不進(jìn)行自變量篩選)，將是否抑郁調(diào)入因變量框，將SS-QOL等相關(guān)因素調(diào)入自變量框內(nèi)，并進(jìn)行Logistic回歸分析。對回歸方程進(jìn)行綜合檢驗(yàn)，似然比檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量χ2=20.151，自由度v=9，P＜0.05，回歸方程有意義，至少有1個(gè)自變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所建Logistic回歸模型的Cox&Snell決定系數(shù)和Nagelkerke決定系數(shù)分別為30.2%和41.2%。該二值遠(yuǎn)小于1，因此根據(jù)這兩個(gè)決定系數(shù)初步判斷該回歸模型的預(yù)測能力不強(qiáng)。

進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，該回歸模型HL統(tǒng)計(jì)量等于11.748，P=0.109＜0.20，不能認(rèn)為該回歸模型較好地?cái)M合了原始數(shù)據(jù)。

對回歸系數(shù)進(jìn)行Wald檢驗(yàn)，還不能認(rèn)為性別、年齡、學(xué)歷、發(fā)病時(shí)間是患有抑郁的影響因素(P＞ 0.05)。見表1。

因此，進(jìn)行自變量篩選，利用Backward：LR法基于似然比的后退法篩選自變量，以進(jìn)行Wald檢驗(yàn)時(shí)P＞0.05作為剔除自變量的標(biāo)準(zhǔn)。

表1　Logistic回歸模型中包含的自變量及其系數(shù)

經(jīng)過五步篩選后自變量學(xué)歷、性別、發(fā)病時(shí)間、年齡，分別在步驟2～5中被篩出自變量，計(jì)分檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.325＞0.05，還不能引入回歸模型。從第5步回歸的結(jié)果看，自變量SS-QOL為抑郁發(fā)病的保護(hù)因素(OR=0.966)。根據(jù)回歸系數(shù)計(jì)算SS-QOL每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD=32.51)的優(yōu)勢比OR'=0.320507。見表2。

3　討論

本研究通過臨床調(diào)查訪談及相關(guān)分析以探討腦卒中患者康復(fù)期抑郁情緒與生活質(zhì)量及其個(gè)體與社會(huì)因素的關(guān)系。本次調(diào)查研究所采用SS-QOL是1999年Williams等[11]綜合前人量表的經(jīng)驗(yàn)，以患者為中心制定的一份專門用于評價(jià)腦卒中恢復(fù)期患者生活質(zhì)量的綜合量表，它的特點(diǎn)不僅是專業(yè)性強(qiáng)，而更重要的是把腦卒中患者生理功能損傷程度作為生活質(zhì)量最重要的組成部分，從而提高了評價(jià)的敏感度。據(jù)王伊龍等的報(bào)道，SS-QOL量表中譯本在輕、中度腦卒中患者中具有良好的信度、效度及敏感度，可用于腦卒中結(jié)局的測量[12]。不過目前尚無學(xué)者對于SS-QOL量表的得分進(jìn)行分級，故無法準(zhǔn)確評估本次入選的調(diào)查對象生活質(zhì)量水平的高低。但是，本次入選的調(diào)查對象SS-QOL量表所得平均分為(147.82±32.51)，相當(dāng)于SS-QOL量表總分245分60.33%的水平，說明本次入選的調(diào)查對象其生活質(zhì)量一般。

在評估入選對象的抑郁情緒方面，根據(jù)Broah提出的評分標(biāo)準(zhǔn)[13]：以SDS評分指數(shù)(評分指數(shù)=各項(xiàng)累計(jì)得分/最高得分80分)≥50%，即粗分≥40分，為伴發(fā)精神抑郁的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所有入選的調(diào)查對象中，有抑郁癥狀的患者21例(37.5%)，與2007年中國抑郁障礙防治指南指出PSD的發(fā)生率為33%結(jié)果相似[14]，說明入選本次研究的調(diào)查對象具有一定的典型性；但與國外Wade等[15]的報(bào)道有所出入(卒中后3個(gè)月抑郁發(fā)生率為61%)。按抑郁等級劃分[13]，即SDS標(biāo)準(zhǔn)分50以下為無抑郁，50～59(粗分為40～47分)為輕度抑郁，60～69(粗分為48～55分)為中度抑郁，70(粗分≥56 分)以上為重度抑郁。在入選本次調(diào)查的對象中重度抑郁者2例，中度抑郁者8例，輕度抑郁者11例，呈金字塔式分布。

統(tǒng)計(jì)分析顯示，抑郁與否與SS-QOL總得分存在明顯相關(guān)性，而與性別、年齡、學(xué)歷、發(fā)病時(shí)間的相關(guān)性不顯著(P均＞0.05)。也就是說，SS-QOL量表得分越低，越有可能患有抑郁癥且抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。說明低生活質(zhì)量對腦卒中患者抑郁情緒存在著廣泛的負(fù)面影響。在所有SDS條目中，平均得分在前5位的條目依次分別為：“我感到情緒沮喪，郁悶”、“我感到體重減輕”、“我坐臥不安，難以保持平靜？”、“我做事像平時(shí)一樣不感到困難”(反向記分)、“我無緣無故感到疲勞”。由此可以看出腦卒中后遺癥期的患者有明顯的情緒異常與自我價(jià)值貶低情況出現(xiàn)，這與患者軀體運(yùn)動(dòng)功能異常、社會(huì)支持度下降、生活環(huán)境改變有極大的關(guān)系。

表2　后退法篩選自變量的過程

有文獻(xiàn)報(bào)道，生理功能缺損程度是影響腦卒中急性期抑郁的重要因素，而且軀體功能水平的下降也使得患者在生活質(zhì)量所評估的一些方面如語言功能、移動(dòng)能力、上肢精細(xì)功能等大幅受限[16]。而對于后遺癥期的患者，其軀體功能的障礙依然或多或少存在[17]，所以，可以認(rèn)為軀體功能水平的下降在腦卒中的發(fā)病始末都是生活質(zhì)量下降與產(chǎn)生抑郁情緒此二者之間的一個(gè)重要紐帶。

同時(shí)，社會(huì)支持因素也應(yīng)當(dāng)考慮為使抑郁狀態(tài)產(chǎn)生與生活質(zhì)量水平之間存在相關(guān)性的因素。曹向陽等研究認(rèn)為社會(huì)支持對抑郁的影響最大，且生活質(zhì)量的重要影響因素也包括社會(huì)支持[18]。社會(huì)支持是應(yīng)激心理反應(yīng)的重要影響因素，良好的社會(huì)支持有利于患者心理及社會(huì)功能的逐步康復(fù)[19]。社會(huì)支持來自于家庭、工作單位以及患者所處的社會(huì)環(huán)境，良好的社會(huì)支持包括家人的體貼，朋友等社會(huì)關(guān)系的幫助和公平公正對待殘障人士的社會(huì)風(fēng)氣等。而有國外文獻(xiàn)報(bào)道，通過使患者的家庭角色及社會(huì)角色感增強(qiáng)以及對腦卒中患者進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練以增強(qiáng)患者的謀生能力，都可以在一定程度上大大改善腦卒中患者的生活質(zhì)量水平，增強(qiáng)其心理防御能力等[20]。

此外，由于一些腦卒中患者長期處在醫(yī)院的環(huán)境中，使得他們與外界的接觸減少，而對于醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的刺激變得尤為敏感。比如工作人員有意無意的言語常常會(huì)引起患者的消極情緒，以及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療操作中粗暴、草率、不認(rèn)真、不熟練的行為也會(huì)給患者增加許多本來可以避免的痛苦和傷害。也會(huì)使患者的情緒與個(gè)性朝著惡化的方向發(fā)展，而對于情緒與個(gè)性的評估同樣是SS-QOL量表中所涉及到的重要項(xiàng)目，因此生活環(huán)境因素也是抑郁狀態(tài)與生活質(zhì)量水平產(chǎn)生相關(guān)性的原因之一。

本研究還將生活質(zhì)量水平與患者的性別、年齡、文化程度以及對于患者心理狀態(tài)影響較大的發(fā)病時(shí)程做了相關(guān)性分析，但結(jié)果顯示這些因素都與生活質(zhì)量水平無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，這與Frühwald、Bays等的報(bào)道[21-22]不符，考慮可能與文化、宗教信仰等因素有關(guān)。

綜上所述，腦卒中患者抑郁狀態(tài)與其生活質(zhì)量水平存在明顯的相關(guān)性，而與其他一些因素，如性別、年齡、文化程度等相關(guān)性不夠突出。因此，在今后的工作當(dāng)中，不僅要改善患者軀體運(yùn)動(dòng)功能，還應(yīng)對患者周圍人群進(jìn)行宣講以提高他們對于腦卒中的認(rèn)識(shí)，從而改善患者的社會(huì)支持力度；與患者家屬配合為患者營造良好的康復(fù)環(huán)境，以提高患者的生活質(zhì)量，避免卒中后抑郁的發(fā)生與發(fā)展。

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Correlation Analysisbetween Depression and Quality of Life in Stroke Patients

FENG Yu-tong1,LIJian-jun1,LIU Hui-lin2a,WU Kui2b,WANG Li-hua2b,LüZhen-cun2a
1.CapitalMedicalUniversity Schoolof Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.a.Departmentof Physical Therapy;b.Department of Occupational Therapy,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068,China

Objective To initially understand the condition of quality of life(QOL)and depression aswell as the correlation between them in the stroke inpatients.Methods 56 stroke patients from September 2014 to January 2015 in our hospitalwere included.Their QOL and depression statuswere evaluated with Stroke-Specific Quality of Life Scale(SS-QOL)and Self-rating Depression Scale(SDS).The depressionwasas the dependentvariable,the scoreof SS-QOL,gender,age,education background,and the duration of strokewereas the independent variables,and analyzed with Logistic regression.Results Depression correlated with SS-QOL score(OR=0.955,P＜0.05),but not with gender,age,education background,and the duration of stroke(P＞0.05).Conclusion The depression status correlated with the QOL of stroke patients,butdid notwith gender,age,education background and the duration of stroke.

stroke;quality of life;depression;correlation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.014

R743.3

A

1006-9771(2015)12-1433-05

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.PT科；b.OT科，北京市100068。作者簡介：馮雨桐(1988-)，男，北京市人，博士研究生，醫(yī)師，主要研究方向：腦卒中、脊髓損傷等康復(fù)與治療。通訊作者：李建軍(1962-)，男，山東威海市人，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：脊柱脊髓損傷臨床治療與康復(fù)。E-mail:crrc100@163.com。

2015-03-12

2015-7-27)