冠心病的康復進展①

孫佩偉，馬建新

冠心病的康復進展①

孫佩偉1，馬建新2

心臟康復是涉及醫(yī)學評價、運動處方、心血管危險因素矯正、教育、咨詢及行為干預的綜合長期服務程序。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，心臟康復在冠心病的一級和二級預防中具有重要地位，基于運動療法的心臟康復在改善吸煙、肥胖、血脂異常、高血壓和糖耐量異常等心血管危險因素，延長生存時間和改善生活質量等方面獲益確切。然而，冠心病患者的心臟康復現(xiàn)狀卻不容樂觀。本文主要介紹冠心病心臟康復的相關概念、發(fā)展歷史、核心構成、獲益和發(fā)展現(xiàn)狀。

冠心?。贿\動療法；心臟康復；二級預防；綜述

[本文著錄格式]孫佩偉，馬建新.冠心病的康復進展[J].中國康復理論與實踐,2015,21(12):1425-1429.

CITEDAS:Sun PW,Ma JX.Progressof cardiac rehabilitation of coronary heartdisease(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1425-1429.

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、居民生活方式改變及社會老齡化進程加快，以冠心病等心血管疾病為首的慢性非傳染性疾病仍是我國，乃至全世界范圍內導致居民死亡的首要原因[1-2]。2014年中國心血管病報告編寫組公布了我國城鄉(xiāng)居民心血管病患病情況，指出，我國心血管病危險因素水平持續(xù)升高，心血管病死亡占人口總死亡數(shù)的40%左右，其中由冠心病導致的死亡人數(shù)逐年上升，截至2012年冠心病死亡率已接近1/1000[2]。循證藥物時代的到來及冠狀動脈介入治療技術的迅速發(fā)展使得世界范圍內冠心病致殘、致死率明顯下降[3-5]，并能顯著改善患者的預后，但對于加快冠心病發(fā)生與進展的心血管危險因素的上游干預作用卻不大[6]，這也是冠心病發(fā)病率持續(xù)攀升的關鍵原因。面對眾多的心血管疾病，我們重點關注其診斷和急性事件的搶救與治療，但針對心血管事件反復再發(fā)的繼續(xù)治療即二級預防卻未得到應有的關注或重視，由此導致患者病情反復及后續(xù)高額的醫(yī)療費用。

大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明，以運動療法為核心的心臟康復在糾正心血管危險因素、降低心血管病死亡率以及改善心血管病患者生活質量等方面獲益確切[7-8]，并具有較好的花費-效益比[9]，因而作為心血管疾病二級預防的標準治療陸續(xù)被寫入各國的治療指南中。在臨床實踐中，發(fā)達國家心血管死亡率的大幅度下降即得益于心臟康復及二級預防；而在我國，心臟康復尚處于起步階段，基于隨機對照試驗和Meta分析的心臟康復獲益程度還是空白[10]。本文主要就冠心病的心臟康復進行綜述。

1　康復相關概念

1.1康復

目前文獻中關于康復定義的版本較多，但其基本依據(jù)都是世界衛(wèi)生組織康復專家委員會在1981年提出的概念，即綜合地應用醫(yī)學的、教育的、職業(yè)的與社會的措施對傷病后可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的功能障礙進行以功能訓練為主的干預，盡可能改善患者的功能，提高其生活質量，以幫助其回歸社會。簡而言之，康復就是讓殘疾人最大可能地恢復健康，其內容涵蓋醫(yī)學康復、教育康復、職業(yè)康復和社會康復4個方面?；诳祻屠砟畎l(fā)展起來的康復醫(yī)學是醫(yī)學的第4個方面，與保健、預防、臨床共同組成全面醫(yī)學。

2　心臟康復發(fā)展歷史

現(xiàn)代心臟康復體系是由最初單純的運動治療逐漸發(fā)展起來的包括運動療法在內的生物-社會-心理綜合醫(yī)療服務模式[13]。在60年的發(fā)展歷程中，心臟康復經(jīng)歷了由否定、質疑到普遍接受的過程，適應人群范圍也不斷擴大，由最初的心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術后患者到現(xiàn)如今幾乎涵蓋所有的心血管疾病患者，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術后、接受心臟/心肺移植、穩(wěn)定型心絞痛/慢性心力衰竭穩(wěn)定期、外周動脈粥樣硬化性疾病及接受心臟瓣膜修補或置換的患者[14]。20世紀60年代以前，醫(yī)生因為擔心強體力活動可能會導致心肌梗死后的患者心臟破裂而讓患者絕對臥床休息或限制體力活動6～8周，這是考慮到梗死后的心肌形成瘢痕組織大約需要6周的時間[15]。從1952年Levine和Lown[16]主張對急性心肌梗死患者解除絕對臥床休息而實行 “椅子療法”開始，越來越多的研究表明，發(fā)生心臟事件的住院患者早期活動較延長臥床時間相比，疾病預后顯著改善，之后逐漸提出心臟康復的概念。基于大量的循證醫(yī)學證據(jù)支持，心臟康復于1995年首次由美國健康和服務部、衛(wèi)生保健政策和研究機構以及國家心肺血液研究所共同推薦作為冠心病二級預防的標準治療寫入指南中，并不斷更新。我國心臟康復理念引入與發(fā)展相對滯后，直至2013年4月才由中華醫(yī)學會心血管病學分會主持編寫了我國首部《冠心病康復與二級預防專家共識》。

3　冠心病的心臟康復程序

冠心病的心臟康復是涉及醫(yī)學評價、運動處方、心血管危險因素矯正、教育、咨詢及行為干預的綜合長期服務程序，其中運動療法是關鍵，它是在常規(guī)藥物治療的基礎上制定有目的、有計劃、有規(guī)律的康復運動[17]?；谛呐K康復有效性的循證醫(yī)學證據(jù)，目前各國遵循的心臟康復模式比較傾向分為3期，即Ⅰ期(院內康復期)、Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期)、Ⅲ期(院外長期康復期)，其中Ⅱ期康復是冠心病康復的核心階段(表1)[12]，心臟康復程序路線總結見圖1[18]。

表1?、蚱诳祻瓦\動處方

圖1　心臟康復程序路線

4　冠心病的心臟康復獲益

基于運動療法的心臟康復是一個多贏的體系，其全面干預作用使得冠心病患者從中有諸多獲益。

4.1矯正心血管危險因素

流行病學及隨機-對照研究表明，冠心病是多病因的疾病，其主要危險因素包括血脂異常、肥胖、高血壓、糖尿病/糖耐量異常、吸煙等，80%～90%的冠心病患者至少具備其中一種，所以針對動脈粥樣硬化發(fā)生與進展的上游治療在冠心病一級和二級預防中具有至關重要的地位[19-20]。隨著心臟康復體系的不斷完善和實踐發(fā)展，越來越多的研究表明，心臟康復能夠顯著降低心血管危險因素水平。Toms等對心肌梗死患者進行為期18～36個月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，參加心臟康復的患者較未參加者血清總膽固醇更容易達到目標值(6.5mmol/L)[21]。而來自葡萄牙的一項前瞻性研究則表明，對進行心臟康復(定義為至少參加8次醫(yī)務人員監(jiān)督下的運動康復)的冠心病患者分別隨訪至3個月、6個月、12個月時，除體重/腰圍/體質量指數(shù)(BM I)僅在第3個月時有顯著改善外，其他包括血脂、血壓、血糖(糖尿病患者)、吸煙狀況、久坐的生活方式等心血管危險因素在每一隨訪階段均有顯著改善[8]。

4.2降低發(fā)病率及死亡率

在過去的10年里，持續(xù)不斷的循證醫(yī)學證據(jù)表明，定期、規(guī)律參加心臟康復的冠心病患者較不參加者死亡率可減少20%～30%[22]。Law ler等對34項研究心肌梗死后患者心臟康復效果的隨機對照實驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，基于運動療法的心臟康復可使心肌梗死后患者再次發(fā)生心肌梗死的風險平均降低47%，心源性死亡降低36%，全因死亡率降低26%，二次分析還發(fā)現(xiàn)，即使是短期(3個月)的心臟康復也能改善遠期(1年或更久)預后[23]。同樣，Hammill等對2395例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術后患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，平均隨訪6.3年，與非康復組患者比較，康復組患者死亡率減少45%～47%。隨著心臟康復次數(shù)增加，冠心病患者獲益也更大，且不論康復次數(shù)的多少均可獲益。最近美國一項針對30161例享受醫(yī)保的老年冠心病患者5年隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，高康復次數(shù)(36次)組較中康復次數(shù)(24次)組心肌梗死發(fā)生風險平均減少12%，較低康復次數(shù)(12次)組心肌梗死風險平均減少23%，而與僅參加1次心臟康復的患者相比心肌梗死風險則可減少31%，即心臟康復次數(shù)與獲益程度之間存在較強的“劑量-反應關系”[24]。

4.3改善生活質量

總體來說，評價患者生活質量的指標包括身體狀態(tài)(癥狀和舒適度)、心理狀態(tài)(焦慮和抑郁狀況)、社會狀態(tài)(家庭生活和關系)和功能狀態(tài)(工作回歸程度和生活方式)等。有研究表明，心臟康復可顯著改善冠心病患者的上述指標，并且生活質量的改善狀況與體力活動和職業(yè)狀態(tài)相互影響[25]。Lavie等對關于運動療法對心理危險因素作用的Meta分析表明，運動康復后抑郁人群總數(shù)可減少50%，焦慮人群總數(shù)減少56%，并且焦慮及抑郁程度也得到顯著改善[26]。Conraads等研究表明，患者無論是采取間斷有氧訓練還是中等強度的序貫訓練，其最大攝氧量均可得到顯著提高(20.3%～22.7%)，反映冠心病患者心肌缺血閾值顯著提高[27]。Boudrez等研究發(fā)現(xiàn)，約80%的參與心臟康復的心肌梗死或接受冠狀動脈旁路移植術患者在1年以后可以恢復工作[28]。

除此之外，心臟康復對于冠心病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)功能、內皮祖細胞的炎癥狀態(tài)也有顯著的改善作用[29-31]。

基于心臟運動康復所帶來的上述巨大效益，不充足的體力活動或久坐的生活方式也逐漸被認為是導致冠心病致殘、致死的重要心血管危險因素。早在2007年，世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)就表明，不充足的體力活動與大約1/3冠心病和2型糖尿病的死亡率密切相關。

5　冠心病的心臟康復現(xiàn)狀

盡管心臟康復獲益確切、安全性較高，但世界范圍內的心臟康復現(xiàn)狀卻不容樂觀，各國的心臟康復參與率均較低。在歐洲大約有30%～50%的心血管疾病患者參加過心臟康復，在澳大利亞是29%，在美國約25%，而在日本只有3.8%～7.6%的急性心肌梗死患者參加心臟康復[32-34]，并且經(jīng)濟發(fā)展越落后的國家或地區(qū)，心臟康復參與率也越低。我國康復醫(yī)學發(fā)展相對滯后，尚無文獻報道確切的心臟康復開展情況。值得一提的是，在一些亞組人群中，如女性、老年人、少數(shù)民族、社會經(jīng)濟地位較低、失業(yè)以及并發(fā)其他疾病的患者，心臟康復參與積極性更低，關于這些人群的心臟康復獲益程度的文獻報道也較少。除此之外，醫(yī)生推薦程度、推薦患者參加心臟康復的醫(yī)師類別、患者重視程度、心臟康復是否納入醫(yī)保范圍以及距離康復中心遠近均是影響心臟康復參與情況的重要因素[35]。針對以上因素，2014年Cochrane協(xié)作網(wǎng)刊登8項增加患者依從性的干預措施，包括每天自我監(jiān)督的體力活動、制定運動計劃、康復專家指導的處方調整、激勵性信件、有經(jīng)驗的護士或醫(yī)生定期電話隨訪/隨訪、針對特定性別的康復項目、院外早期康復、對老年患者實施中等強度康復[36]，其中前3項已被證實可以顯著增加患者心臟康復依從性。

6　小結

在過去的60年里，大量的循證醫(yī)學證據(jù)支持心臟康復在糾正冠心病患者心血管危險因素、改善冠心病患者生活質量和降低冠心病死亡率等方面獲益確切，因而越來越多的國家逐漸將其作為Ⅰ類推薦列入冠心病二級預防的治療指南。然而，世界范圍內的心臟康復現(xiàn)狀并不容樂觀，心臟康復參與率不足50%，尤其是在一些亞組人群中更低。隨著我國醫(yī)療體系健全，醫(yī)生和患者心臟康復理念增強，居民健康意識深入，相信越來越多的冠心病患者會從心臟康復中獲益。

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書訊

由中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科廖利民教授與付光主任醫(yī)師主編的《尿失禁診斷治療學》一書已于2012年10月由人民軍醫(yī)出版社出版，該書組織了7位歐美著名專家、以及國內本領域專家學者，深入闡述了尿失禁相關的基本理論、診斷與治療現(xiàn)狀和進展。全書約81萬字，定價199元，郵費6元。本刊編輯部有售。

Progressof Cardiac Rehabilitation of Coronary HeartDisease(review)

SUNPei-wei1,MAJian-xin2
1.Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510515,China;2.PLA 305 Hospital,Beijing 100017, China

Substantialevidence indicates thatcomprehensive,long-term cardiac rehabilitation,involvingmedicalevaluation,prescribed exercise,cardiac risk factormodification,education,counseling,and behavioral interventions,provides protection in primary and secondary coronary heart disease prevention.However,cardiac rehabilitation programs are greatly underused in patientswith coronary heart disease. The benefits of exercise-based cardiac rehabilitation on the risk factors of coronary heart disease including smoking,obesity,dyslipidemia, hypertension and dysglycem ia aswellasoverallmorbidity andmortality,and quantity and quality of lifewere reviewed.And the related concepts,history,core components,currentstatusand progressof cardiac rehabilitation were also discussed.

coronary heartdisease;physicalactivity;cardiac rehabilitation;secondary prevention;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.012

R541.4

A

1006-9771(2015)12-1425-05

總參軍事醫(yī)學和老年病科研基金項目(No.ZCWS14C25)。

1.南方醫(yī)科大學，廣東廣州市510515；2.解放軍第305醫(yī)院，北京市100017。作者簡介：孫佩偉(1989-)，男，漢族，山東蘭陵縣人，碩士研究生，主要研究方向：冠心病的介入治療與心臟康復。通訊作者：馬建新，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要研究方向：冠心病的臨床診治。E-mail：13683614317@sina.cn。

1.2心臟康復

在康復醫(yī)學發(fā)展的初期，是以骨科和神經(jīng)系統(tǒng)的傷病為主，心臟康復是其近年來逐漸向心肺疾病、癌癥、慢性疼痛等慢性病領域逐漸發(fā)展起來的一個分支。作為心血管疾病二級預防的重要組成部分，心臟康復是手段，更是目的。關于心臟康復的概念，我們推薦仍沿用1999年Goble和Worcester[11]對它的定義：心臟康復是促進健康生活方式、延緩或逆轉心血管疾病進展的綜合干預手段，用以確?；颊呱怼⑿睦砑吧鐣δ芑謴偷阶罴褷顟B(tài)并促使他們回歸社會。由此可見，心臟康復的目標明確，但方式卻不是一成不變，具體內容包括以下5個方面：改善生活方式、身心健康、循證用藥、評估與改善生活質量和職業(yè)康復[12]。胡大一教授將其形象地比喻為 “4S店模式”(集預防、治療、康復全程關照的連續(xù)性醫(yī)療服務模式)。

2015-06-02

2015-08-19)