不同年齡段糖尿病患者冠狀動脈CT血管成像的血管特征及檢查時機

耿云平 尤國慶 郭廣春 劉 蕾 (南陽市中心醫(yī)院CT影像科，河南 南陽 473000)

糖尿病(DM)患者的主要死因是心血管疾病，尤其是冠心病，因此如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療DM患者的冠心病，是提高DM患者生活水平、延長生存時間、改善預(yù)后、降低DM死亡率的重要策略。使用冠狀動脈CT血管成像(CCTA)不僅能夠顯示冠狀動脈狹窄程度，而且能夠顯示血管壁上鈣化累積程度〔1〕。本研究通過應(yīng)用雙源CT掃描儀對研究對象進行冠狀動脈血管成像，了解不同年齡組DM患者的血管特征，探討如何選取檢查的最佳時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 見表1。選取我院2012年6月至2014年6月536例DM患者，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床懷疑有冠心病，無胸悶、胸痛等其他心臟病相關(guān)癥狀;(2)均具有引發(fā)冠心病的危險因素，如高血壓、高脂血癥、肥胖、吸煙等。排除既往有冠心病、典型心絞痛、做過心臟手術(shù)者、有嚴(yán)重肺部疾患者。均因疑似冠心病而行CCTA檢查，其中男322例，女214例，按年齡分為三組，40～60歲163例(男94例，女69例)，61～80歲299例(男174例，女125例)，≥81歲74例(男54例，女20例)。61～80歲患者所占比例(55.78%)最大，三組年齡段中男性患者均多于女性患者。三組年齡段的平均年齡，合并高血壓、高血脂、吸煙的比例及DM病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而組間性別比、BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三年齡組間基本情況比較(s)

因素40～60歲(n=163)61～80歲(n=299)≥81歲(n=74)P值平均年齡(歲)性別(男/女)高血壓(n)高血脂(n)吸煙(n)BMI(kg/m2)DM病程(年)52.37±6.47 94/69 83 88 76 28.25±7.64 5.65±4.58 70.82±7.33 174/125 173 152 133 26.63±2.54 7.64±5.32 83.14±3.26 54/20 57 44 25 24.22±2.11 10.45±2.34 0.023 0.258＜0.001＜0.001＜0.001 0.539＜0.001

1.2 CCTA檢查方法 CCTA采用SIEMENS SOMATOM Defination雙源CT掃描機，掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流380～400 mA，層厚為0.6 mm，螺距0.2～0.4。掃描前舌下含服硝酸甘油1 mg。常規(guī)行鈣化積分掃描，范圍自氣管隆突下1 cm處至膈面下2 cm。冠狀動脈成像掃描前采用觸發(fā)團注模式，興趣區(qū)設(shè)在降主動脈平面，觸發(fā)閾值為100 Hu;對比劑選用碘普羅胺(370 mgI/ml)，注射總量 80～90 ml，注射速率 4.5～5.0 ml/s，隨后以4.5～5.0 ml/s注射40 ml生理鹽水。受檢者掃描時須屏氣約8～12 s。使用best phase技術(shù)在心臟收縮期及舒張期對數(shù)據(jù)進行重建(厚度:0.75 mm、間隔:0.4 mm)，最后將圖像輸入工作站進行評價。采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)技術(shù)進行后處理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) DM診斷標(biāo)準(zhǔn):采用美國糖尿病學(xué)會(2010年)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，①糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%;②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L;③口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L;④伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L，在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標(biāo)準(zhǔn)(①②③)。冠狀動脈狹窄度診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:請兩位有經(jīng)驗的醫(yī)師進行獨立評估，狹窄程度分為輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(50% ～75%)、重度狹窄(76% ～100%)，當(dāng)狹窄度≥50%時，心肌供血明顯降低。分別測量左主干(LM)、左前降支 (LAD)、左回旋支 (LCX)、右冠狀動脈(RCA)，將累積病變支數(shù)分為單支病變、雙支病變、多支病變(即大于兩支病變)。冠脈粥樣硬化病變分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊、混合斑塊。鈣化斑塊定義標(biāo)準(zhǔn)為CT值＞130 Hu，參考Agatston法〔4〕將鈣化程度進行量化，得到鈣化積分(標(biāo)準(zhǔn):0為無鈣化、1～100為輕度鈣化、101～400為中度鈣化、＞400為重度鈣化)。高血壓定義:收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或既往診斷為高血壓。肥胖定義標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2。吸煙定義標(biāo)準(zhǔn):至進行CCTA檢查前有1年吸煙史。

1.4 研究方法 詳細(xì)記錄研究對象的冠心病危險因素，包括是否為高血壓、高血脂、肥胖、吸煙。分析不同年齡組的冠狀動脈狹窄度、鈣化積分、血管病變發(fā)生率之間的差異，并對不同年齡組的四項冠狀動脈高危因素進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料運用s描述，不同年齡組間分析運用方差分析，兩變量之間相關(guān)性運用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者冠狀動脈狹窄度與受累支數(shù)分析 對不同年齡組患者有意義冠狀動脈狹窄度(即≥50%)分析發(fā)現(xiàn)，在中度狹窄和重度狹窄水平上，年齡組越高，所占比例越大。40～60歲患者與61～80歲患者進行比較發(fā)現(xiàn)，中度狹窄與重度狹窄之間的差距逐漸降低，而在≥81歲年齡組中，重度狹窄所占比例高于中度狹窄所占比例。對輕度、中度、重度狹窄度的不同年齡組進行方差分析發(fā)現(xiàn)，同一狹窄度不同年齡組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對于病變累及支數(shù)，40～60歲患者主要是無狹窄所占比例最大，其次為單支病變，61～80歲主要是雙支病變作為主，其次為單支病變，≥81歲患者主要是多支病變?yōu)橹鳎浯螢殡p支病變。無狹窄和單支病變隨著年齡的增加所占比例逐漸減少，而雙支病變和多支病變卻逐漸增多。對三個年齡組分別進行方差分析發(fā)現(xiàn)，同一累及病變數(shù)與不同年齡組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同年齡組冠狀動脈狹窄程度及受累支數(shù)分析〔n(%)〕

2.2 不同年齡組對冠狀動脈鈣化影響 見表3。40～60歲年齡組患者輕度鈣化水平所占比例最高(33.98%)，其次為中度鈣化。61～80歲年齡組患者中，輕度鈣化水平所占比例仍然最大，其次為中度鈣化，但是輕度鈣化與中度鈣化所占比例之間差距較40～60歲年齡組有所降低?！?1歲年齡組中重度鈣化所占比例最大，其次為中度鈣化。且隨著年齡的增長，輕度鈣化所占比例逐漸降低，重度鈣化水平所占比例逐漸上升，中度鈣化水平所占比例先上升在下降。同一鈣化程度不同年齡組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 不同年齡組間鈣化水平分析〔n(%)〕

2.3 冠狀動脈血管病變嚴(yán)重程度與年齡間的相關(guān)性研究 血管鈣化程度、病變累及支數(shù)、血管狹窄水平與年齡均呈正相關(guān)(r=0.723，0.608，0.522，均 P ＜0.05)，血管鈣化程度與年齡相關(guān)性最大。

3 討論

近年，DM尤其是2型糖尿病的患病率呈持續(xù)增長趨勢，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增長，在40歲以上的年齡中上升幅度明顯增大〔5〕。而2型糖尿病發(fā)病出現(xiàn)了年輕化趨勢，年輕患者越來越多〔6〕。研究表明，DM患者是引發(fā)冠心病的影響因素〔7〕，因此對于DM患者早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)冠心病有著重要意義。對于冠狀動脈的檢查，目前最有效的是應(yīng)用CCTA，在2011年的CONFIRM研究中首次利用CCTA為冠脈狹窄提供風(fēng)險評估信息〔8〕，此方法與傳統(tǒng)的運用心電圖、血生化指標(biāo)等提供間接信息相比更加可靠。

Pundziute等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)中度狹窄和重度狹窄，則說明此患者預(yù)后較差，且重度狹窄被認(rèn)為是病情較重的指標(biāo)。有研究對患者進行2年隨訪研究顯示〔10〕，4.6%的冠脈輕度狹窄患者會出現(xiàn)急性冠脈事件，但如果患者冠脈狹窄率＞50%，則急性冠脈事件發(fā)病率會上升30.3%。因此在DM患者低年齡階段進行冠脈檢查，有助于提供有效地治療方案，防止隨著年齡的增長，冠脈狹窄程度增大。另外，DM病程越長，患者的冠狀動脈病變支數(shù)越多，心肌缺血癥狀的發(fā)病率也會增高〔11〕，此結(jié)論與本次試驗結(jié)果相似，提示越早期對患者進行CCTA檢查，越能在早期對患者進行相關(guān)治療。本研究與費軍等〔12〕的研究相同。本次研究還發(fā)現(xiàn)年齡對冠脈病變有影響。

綜上所述，對于40～60歲患者，尤其是61～80歲年齡組患者在疾病早期進行冠脈檢查，有助于疾病早期發(fā)現(xiàn)、診斷與治療，以免冠脈狹窄程度及受累支數(shù)、鈣化水平的進一步發(fā)展，對提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義。而對于≥81歲的DM患者，大多數(shù)冠狀動脈已受累，而且狹窄程度嚴(yán)重、受累支數(shù)較多、鈣化水平較高，因此，除盡早進行冠脈檢查外，還需積極治療，防止病情進一步發(fā)展。

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