經(jīng)椎弓根非融合固定與融合固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效分析

張大鵬 強(qiáng)曉軍

【摘要】目的對(duì)比經(jīng)椎弓根非融合固定與融合固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效。方法選用該院白2011年1月-2014年1月采用經(jīng)椎弓根非融合固定與融合固定治療腰椎退行性疾病共190例，隨機(jī)分組為非融合固定組及融合固定組，非融合固定組共90例，所用椎間彈性固定系統(tǒng)包括ISOBAR TTL Semi-rigid動(dòng)的態(tài)固定系統(tǒng)、Dvnesvs動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，術(shù)中進(jìn)行彈性同定。融合固定組100例，均使用椎弓根螺釘及椎間融合器術(shù)中進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。進(jìn)行回顧性研究，門(mén)診隨訪，對(duì)所有患者分別進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后腰骶椎活動(dòng)度及影像學(xué)指標(biāo)分析，及術(shù)后、術(shù)后6月、1年及1年以上10分制目測(cè)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分對(duì)比。結(jié)果前者無(wú)一例出現(xiàn)臨近節(jié)段退變，發(fā)生釘棒斷裂1例（1.1%）；后者發(fā)生臨近節(jié)段退變6例（6%），融合器退出及釘棒斷裂4例（4%），P

【關(guān)鍵詞】腰椎退行性疾病：融合固定：非融合固定

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

[文章編號(hào)】1674-0742（2015）08（a）-0081-04

腰椎是整個(gè)脊柱中承受應(yīng)力及活動(dòng)幅度最大的節(jié)段，穩(wěn)定性對(duì)腰椎行使功能至關(guān)重要。隨著我國(guó)老年化的發(fā)展，越來(lái)越多的中、老年人患有腰椎退行性疾病，如腰間盤(pán)突出癥、椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)等，腰椎退行性疾病經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或效果不顯著，患者癥狀進(jìn)行性加重，影響到日常生活或出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，則需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括單純間盤(pán)摘除和（或）椎管減壓以及經(jīng)椎弓根融合固定，但是大量臨床資料證實(shí)，融合固定后所產(chǎn)生的異常應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致鄰近椎體的繼發(fā)性退變，使患者術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀，經(jīng)椎弓根非融合同定即彈性固定的理念隨之產(chǎn)生。該院白2011年1月-2014年1月采用經(jīng)椎弓根非融合固定與融合固定治療腰椎退行性疾病共190例，進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

非融合固定組共90例，男52例，女38例，年齡45 -71歲，平均（55.2±0.7）歲，所用椎間彈性固定系統(tǒng)包括ISOBAR TTLSemi-rigid動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)、Dvnesvs動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。融合固定組100例，男49例，女51例，年齡44-75歲，平均（57.3±0.8）歲，均選用椎弓根螺釘及椎間融合器堅(jiān)強(qiáng)固定。年齡、性別及疾患差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①I(mǎi)-2節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥；②I度以下退變性腰椎滑脫癥；③1-2節(jié)段腰椎管狹窄癥。④退變性腰椎側(cè)彎（不大于10度）。

1.3 淘汰標(biāo)準(zhǔn)

①2節(jié)段以上病變。②腰椎嚴(yán)重側(cè)彎畸形。③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。④?chē)?yán)重內(nèi)科疾病。⑤復(fù)發(fā)或感染患者。

所選患者治療前均存在不同程度腰痛及下肢放射痛、麻木、酸脹等臨床癥狀，經(jīng)3個(gè)月以上治療無(wú)效或再發(fā)，和（或）伴有不同程度間歇性跛行，入院后均與患者溝通，告知二種手術(shù)方案優(yōu)缺點(diǎn)，并自愿選用內(nèi)固定材料，所有患者治療前均作腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)X射線片、CT三維重建及MRI檢查。

1.4 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均采用全身麻醉，取俯臥位，經(jīng)后正中人路，逐層分離并暴露椎板及小關(guān)節(jié)，在椎弓根雙側(cè)分別置釘后進(jìn)行椎管減壓及間盤(pán)摘除術(shù)，其中非融合同定均保留小關(guān)節(jié)突，盡最少可能剝離關(guān)節(jié)囊后擰人椎弓根螺釘，間盤(pán)處理后無(wú)需植骨融合，直接安裝彈性棒；而融合固定則鑿除小關(guān)節(jié)突，并椎間或橫突間植骨融合，安裝鈦棒后加壓同定。所有患者治療后均常規(guī)予預(yù)防性用抗生素，引流管于治療后24-48h內(nèi)拔除，臥床休息3-5d后帶腰圍下床活動(dòng)，逐步進(jìn)行腰背肌康復(fù)鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 腰部活動(dòng)度及影像學(xué)分析所選用X線片均采用站立位。①腰部活動(dòng)度：患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月前屈及后伸度數(shù)。②6月后腰椎曲度：L1-SI椎體間成角。③骨盆入射指數(shù)：股骨頭中心點(diǎn)至骶l上終板中點(diǎn)連線與骶l上緣線之垂線的夾角。

1.5.2 主要臨床癥狀指標(biāo)目測(cè)模擬評(píng)分法fVAS）進(jìn)行評(píng)分。O分無(wú)痛；1-3分輕度疼痛；4-6分中度疼痛；7-10分重度疼痛。

1.5.3 臨近節(jié)段退變標(biāo)準(zhǔn)①退行性腰椎滑脫。②椎間隙改變。③癥狀復(fù)發(fā)，MRI或CT示間盤(pán)突出或椎管狹窄。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

該研究使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量指標(biāo)的組間比較采用成組t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)指標(biāo)及構(gòu)成比的組間比較采用CMH_X2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量指標(biāo)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，分類(lèi)指標(biāo)采用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）的形式記錄；取a=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后不良事件發(fā)生情況的分布

在該次納入研究的190例病例中，其中彈性固定組平均手術(shù)椎體數(shù)2.4個(gè)，融合固定組平均手術(shù)椎體數(shù)2.6個(gè)。彈性固定組患者，術(shù)后未出現(xiàn)有臨近節(jié)段退變，發(fā)生釘棒斷裂1例，占1.11%；融合同定組患者中，發(fā)生臨近節(jié)段退變6例，占人數(shù)的6.00%，發(fā)生釘棒斷裂的有4例，占人數(shù)的4%。對(duì)兩組進(jìn)行比較X2=g.72，P

2.2 腰骶椎活動(dòng)度及影像學(xué)指標(biāo)

對(duì)彈性固定組和融合固定組患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)各指標(biāo)的組間比較情況具體見(jiàn)表2。

由分析結(jié)果知，彈性固定有利于矯正腰椎曲度，同時(shí)對(duì)骨盆入射指數(shù)的影響明顯小于融合固定，因而得HJ，結(jié)論：彈性固定較融合固定更有助于改善患者脊柱一骨盆的平衡關(guān)系。

2.3 臨床癥狀指標(biāo)

該研究同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后不同時(shí)期分別進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分，具體情況見(jiàn)表3。

結(jié)果顯示，兩種固定方式術(shù)后3月內(nèi)可把患者腰腿痛癥狀改善至無(wú)痛及輕度疼痛，但隨著固定時(shí)間的延長(zhǎng)，融合固定組疼痛逐漸加重，明顯高于非融合固定組。

3 討論

腰椎退行性疾病是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在保守治療3月以后仍有腰腿痛癥狀或加重，需手術(shù)治療，目前脊柱融合固定術(shù)白已成為脊柱外科的“金標(biāo)準(zhǔn)”。椎體間融合手術(shù)是臨床廣泛應(yīng)用的脊柱生物力學(xué)重建方法之一。然而在臨床中逐漸發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術(shù)并不能帶來(lái)預(yù)想的療效。如果腰椎不穩(wěn)定是引起腰痛的主要原因，那么腰椎融合術(shù)固定不穩(wěn)定節(jié)段應(yīng)該能解除疼痛。但事實(shí)并非如此，SCHU LTE TL等研究表明，腰椎內(nèi)固定融合率可達(dá)90%，而臨床滿意率僅30%，并且疼痛并非與退變間盤(pán)水平及數(shù)量有關(guān)。腰椎融合可以使相應(yīng)脊柱節(jié)段產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，固定椎體出現(xiàn)相關(guān)的骨質(zhì)疏松和鄰近節(jié)段超負(fù)荷，而出現(xiàn)椎體間的活動(dòng)度代償性增加.導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于鄰近椎間盤(pán)及關(guān)節(jié)突，產(chǎn)生“轉(zhuǎn)換綜合征”，引起繼發(fā)性椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變和滑脫。堅(jiān)固內(nèi)固定導(dǎo)致腰椎負(fù)荷異常傳導(dǎo)被許多學(xué)者認(rèn)為是其并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因之一。高融合率并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)想中的高滿意率，脊柱外科醫(yī)生經(jīng)常在日常工作中發(fā)現(xiàn)這樣的情況：影像學(xué)符腰椎不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)，但患者無(wú)明顯腰痛；或者患者腰痛，但影像學(xué)卻未發(fā)現(xiàn)明顯不穩(wěn)定現(xiàn)象。這要對(duì)機(jī)械性不穩(wěn)定導(dǎo)致腰痛的理論重新認(rèn)識(shí)。一些者認(rèn)為腰痛的產(chǎn)生首先是非正常負(fù)重引起的，而不是活動(dòng)度異常增加導(dǎo)致的不穩(wěn)定引起。

腰椎手術(shù)的術(shù)后不良事件很令外科大夫頭痛，尤其表現(xiàn)在釘棒斷裂及臨近節(jié)段退變。通過(guò)我們的研究，在該次納入研究的190例病例中，非融合固定組患者，術(shù)后未出現(xiàn)有臨近節(jié)段退變，發(fā)生釘棒斷裂1例，占1.11%；融合固定組患者中，發(fā)生臨近節(jié)段退變6例，占人數(shù)的6.00%，發(fā)生釘棒斷裂的有4例，占人數(shù)的4%。對(duì)兩組進(jìn)行比較X2=g.72，P

我們的研究發(fā)現(xiàn)，越長(zhǎng)節(jié)段的融合固定，導(dǎo)致腰椎生理曲度改變?cè)酱螅瑢?duì)其生理功能影響越嚴(yán)重。彈性固定系統(tǒng)則可較大程度保留了其正常生理曲度，維持其生理功能。非融合固定使得腰椎應(yīng)力不在完全集中于內(nèi)固定系統(tǒng)，而是通過(guò)脊柱前、中柱傳導(dǎo)，減少應(yīng)力遮擋，分散應(yīng)力，保護(hù)植入物，維持椎間高度及活動(dòng)度，從而達(dá)到較好的治療目的。

脊柱一骨盆的解剖關(guān)系是患者術(shù)后癥狀緩解與否的主要原因。表2數(shù)據(jù)可明確顯示，融合固定使得其形態(tài)學(xué)參數(shù)顯著增大，而非融合固定影響較小，究其原因，融合固定把腰椎及骶椎融合后將成為骨盆整體的一部分，在這種情況下，骨盆斛剖形態(tài)勢(shì)必將發(fā)生改變，而非融合固定可保留大部分的運(yùn)動(dòng)功能，則使腰椎未納入骨盆結(jié)構(gòu)之內(nèi)，對(duì)骨盆解剖形態(tài)無(wú)顯著影響。表2的結(jié)論也證實(shí)了這一點(diǎn)。

腰椎內(nèi)固定術(shù)后殘留疼痛亦為臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因?yàn)槭中g(shù)所致腰背肌結(jié)構(gòu)破壞，術(shù)后鍛煉欠佳，以及骨性結(jié)構(gòu)失常所致。通過(guò)我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩種固定方式術(shù)后3月內(nèi)可把患者腰腿痛癥狀改善至無(wú)痛及輕度疼痛，但隨著固定時(shí)間的延長(zhǎng)，融合固定組疼痛逐漸加重，明顯高于非融合固定組。表3所示。原因考慮如下：①非融合固定手術(shù)要求盡量保留脊柱骨性結(jié)構(gòu)，因此術(shù)中破壞及剝離教固定組明顯減少。②非融合固定會(huì)保留相應(yīng)階段腰椎部分活動(dòng)度，利于患者術(shù)后功能鍛煉，進(jìn)而減輕患者殘留癥狀。

該院所選用的彈性固定材料主要包括ISOBAR TTL Semi-rigid動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)、Dvnesvs動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。前者的動(dòng)態(tài)棒包含一個(gè)受控微動(dòng)關(guān)節(jié)，具有+2。的伸屈活動(dòng)度和+0.2 mm的縱向位移，作為“新鉸鏈”起到震蕩吸收器（shock ahsorher）的作用；后者通過(guò)繩索和間隔器的相互作用達(dá)到脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性。經(jīng)椎弓根Dvnesvs動(dòng)態(tài)固定治療腰椎退行性疾病，可限制并保留固定節(jié)段活動(dòng)度，有效緩斛腰腿痛，改善腰腿功能，且對(duì)鄰近節(jié)段無(wú)明顯影響。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)椎弓根Dvnesvs固定后，21.1%的患者、13.3%固定節(jié)段、4.6%l古l定螺釘會(huì)發(fā)生螺釘松動(dòng)，但該組病例未見(jiàn)螺釘松動(dòng)、脫落及斷裂。同時(shí)，體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，PCU管置入體內(nèi)后，表面存在物理和化學(xué)性損壞，如磨損、裂縫、氧化及生物蛋白黏附，這些損壞是否將影響固定效果、是否對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)尚有待進(jìn)一步研究。

無(wú)論何種固定模式，解決腰椎間盤(pán)退變和不穩(wěn)后的腰椎穩(wěn)定性重建問(wèn)題，同時(shí)保留治療節(jié)段椎間的正?；顒?dòng)度，并且最大限度地減少腰椎融合所引起的并發(fā)癥，一直是我們的研究方向和目標(biāo)。雖然非融合固定在近期內(nèi)可有效的防止鄰近節(jié)段椎體的退變，但其長(zhǎng)期臨床療效尚存在廣泛爭(zhēng)議，仍需大量生物力學(xué)研究加以佐證。