血液凈化在敗血癥治療中的應用探討

王芳

[摘要] 目的探討血液凈化治療敗血癥的臨床效果，為臨床工作者提供參考。方法回顧分析2012年10月-2014年10月該院收治的56例小兒敗血癥患者，隨機分成觀察組與對照組，每組28例。其中，對照組患者給予抗生素、機械通氣、胰島素、抗凝劑和營養(yǎng)劑等常規(guī)藥物治療，而觀察組患者，在常規(guī)治療基礎上，給予連續(xù)性血液凈化治療。觀察記錄兩組患者治療后動脈血氣、呼吸機參數(shù)、多巴胺使用量及急性生理和APACHE評分情況，并進行對比分析。結果經(jīng)治療，觀察組患者的動脈血氣分析參數(shù)、MBP、PaO²、Fi0²、Pa0²/Fi0²等指標，與對照組相比均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組多巴胺需求量明顯低于對照組，組間APACHE II評分、肌酐、尿素氮、血鉀水平對比差異有統(tǒng)計學意義fP<0.05）。結論血液凈化能改善敗血癥患者的血流動力學狀況和肺氧合功，是一種有效的治療手段。

[關鍵詞] 血液凈化；敗血癥；血流動力學參數(shù)；APACHE II；治療

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（a）-0024-03

觀察血液凈化治療敗血癥的臨床效果，為臨床工作者提供參考。敗血癥一種右致病菌或條件致病菌侵入血液循環(huán)中，并在血中生長繁殖，致病菌產(chǎn)生毒素誘發(fā)急性仝身性感染，敗血癥病程長的叫膿毒血癥。敗血癥的全球發(fā)病率為約為0.3%，病死率高達25%，若患者并發(fā)感染性休克死亡率增至80%。其主要致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等糾。臨床觀察和體外試驗發(fā)現(xiàn)細菌毒素與器官損害的病理生理有關，因此采用血液凈化治療清除和抑制這些物質(zhì)的方法應運而生，血液凈化能夠清除炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，擾心血管復合物如心肌抑制因子和內(nèi)皮素的產(chǎn)生，糾正膿毒血癥的血管麻痹。為觀察血液凈化治療敗血癥的臨床效果，為臨床T作者提供參考。該院2012年10月-2014年10月間采用血液凈化治療敗血癥患者獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院收治的所有56例小兒敗血癥患者的臨床資料，隨機分成對照組與觀察組，每組28例，年齡1～7歲，平均年齡（3.35±0.63）歲；男性36例，女性20例。原發(fā)病：心肌梗死合并肺部感染11例、急性消化道穿孔11例、化濃性膽管炎8例、重癥肺炎并發(fā)腎衰竭6例、急性胰腺炎5例、膽道感染3例、嚴重多發(fā)傷8例和多發(fā)肺膿腫4例。部分壞血癥患者病程比較長，達到重癥膿毒血癥的相關診斷標準，其中50例患者需要呼吸機輔助呼吸，48例患者需要注入多巴胺維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.2 方法

給予對照組抗生素、機械通氣、胰島素、抗凝劑和營養(yǎng)劑等常規(guī)藥物治療，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上，給予連續(xù)性血液凈化治療。

治療前，首先采用無肝素透析治療，并用肝素鹽水（肝素100 mg+生理鹽水1000 mL）浸泡血濾器及管路30 min，然后用生理鹽水沖洗。觀察組患者用Sddinger技術行右頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，并留置兩根單腔導管建立臨時血管通路；用BRAUNDiapact CRRT血液凈化裝置，CVVH+HP血液濾過模式，濾膜為AN69磺化聚丙烯腈膜，膜面積為1.0 ㎡。樹脂灌流器為珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330血液灌流器。我院制劑中心根據(jù)port配方，制備鉀離子濃度可控的置換液，采用前稀釋法輸入，根據(jù)患者病情選用。透析液流量參數(shù)：60 mL/（kg·h），血流量參數(shù)3 mL/（kg·min），肝素抗凝首劑量0.3～0.5 mg/kg，追加量5～15 U/（kg'h）；置換液流量：60 mL/（kg·h），血液灌流2h后撤除灌流器，繼續(xù)CVVH持續(xù)治療24 h。凝血功能嚴重異常者，采用無肝素透析。待患者血流動力學穩(wěn)定后，改為普通規(guī)律間歇性血液透析。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者治療后動脈血氣分析參數(shù)包括氧飽和度（Sa02）、血氧分壓（Pa02）、氧濃度分數(shù)（Fi0²）、PH和平均動脈壓（MBP）；腎功能指標，包括尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）；電解質(zhì)；多巴胺使用量和急性生理和慢性健康狀況評分（APACHE II）等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 14.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準（x±s）表示，進行t檢驗。

2 結果

經(jīng)治療，觀察組28例患者的動脈血氣分析參數(shù)、MBP、Pa0²、吸入氧濃度（Fi0²）、氧合指數(shù)（Pa0²/Fi0²）水平等各項參數(shù)與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；多巴胺的需要量明顯減使用量明顯低于對照組（P<0.05）；APACHE II評分、肌酐、尿素氮、血鉀水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

敗血癥是由細菌感染進入血液循環(huán)而引起的仝身炎癥反應綜合征，是一種仝身化膿性疾病，會累及個器官。盡管這幾年的醫(yī)療衛(wèi)生水平有所提高，在器官功能支持療法和抗感染治療上取得進步，但是敗血癥的病死率仍然高達30%～70%。敗血癥革蘭陽性條件致的病菌有鏈球菌、腸球菌和葡萄球菌，目前由于耐藥金黃色葡萄球菌對抗生素的敏感性下降，其所致的敗血癥和多器官功能障礙已成為目前燒傷和危重病成為治療的棘手問題。金葡菌金黃色葡萄球菌可并發(fā)感染性休克、腎膿腫。革蘭陰性條件致病菌多屬于腸桿菌科，主要有克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。大腸埃希菌感染的敗血癥可并發(fā)急性腎衰竭、心力衰竭、呼吸窘迫癥與DIC等。而急性腎衰竭長時敗血癥患者主要的致死原因，大量研究指出敗血癥的早期腎血流量正?；蛟黾?，腎損傷主要與炎癥反應”細胞免疫和細胞凋亡相關。

在1977年，Kramer等人首次提出連續(xù)性動靜脈血液濾過應用于臨床治療，經(jīng)過接近40年的臨床實踐，血液凈化技術大步發(fā)展。目前血液凈化技術不僅在腎臟病領域得到廣泛應用，而且在向危重醫(yī)學逐漸滲透。細菌在人體血液中大量繁殖，必定產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和毒性代謝物，血液凈化強大的對流和彌散作用，可清除大量中分子物質(zhì)，其中包括炎癥介質(zhì)。我院采用血液凈化治療敗血癥患者獲得滿意的臨床效果，患者治療后的動脈血氣分析參數(shù)，氧飽和度（Sa0²）、血氧分壓（Pa0²）、氧濃度分數(shù)（Fi02）均有明顯改善，呼吸頻率及心率恢復正常，不需要呼吸機輔助呼吸；平均多巴胺用量（5.24±2.19） mg/（kg·min）就可以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，與治療前（13.56±5.72） mg/（kg·min）相比下降> 50%，血鉀水平明顯回落；腎功能有所提高，肌酐、尿素氮明顯回落；APACHE II評分改善。孫鑄興等人采用高容量（70 mL/（kg·h）、連續(xù)性血液凈化（CBP）治療對膿毒血癥致早期急性腎損傷（AKI）患者，發(fā)現(xiàn)SOFA評分下降，TNF-α、IL-6水平下降比較早，治療效果要比經(jīng)標準容量的連續(xù)性血液凈化治療的患者的效果更佳，促進腎功能恢復。曾愛英連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥患者，發(fā)現(xiàn)血液凈化能降低一氧化氮合酶（NOS）和降鈣素原（PCT）的水平，治療作用與清除損傷性作用因子NOS及PCT相關。血液凈化能改善敗血癥患者的血流動力學狀況和肺氧合功，是一種有效的治療手段。