新斯的明對(duì)嬰幼兒麻醉恢復(fù)期輕度肌松殘余作用的拮抗效果

趙京偉 韓雪萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科 河南 鄭州 450052)

輕度肌松殘余作用(TOFR ＞0.4)能夠?qū)е潞粑拦Ｗ?、誤吸、低氧血癥甚至窒息等情況發(fā)生。Murphy等［1］總結(jié)2000年至2008年15 項(xiàng)臨床研究，發(fā)現(xiàn)殘余肌松發(fā)生率在3.5% ～88%。因此積極給予肌松藥拮抗劑，對(duì)抗肌松藥殘余作用，減少嬰幼兒麻醉恢復(fù)期危險(xiǎn)因素尤為重要。本研究主要從劑量角度來(lái)探究新斯的明用于拮抗嬰幼兒輕度肌松殘余作用的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取得患者家屬知情同意和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取全身麻醉下小兒外科擇期手術(shù)80 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡1 個(gè)月～3歲，麻醉時(shí)間1 ～2 h，排除合并肝腎功能損傷、過(guò)度肥胖、神經(jīng)肌肉疾病、長(zhǎng)期服用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)藥物的患兒，各組患兒一般情況、肌松藥用量以及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo):阿托品0.01 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。麻醉維持:丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 ～0.2 mg/(kg·h)。必要時(shí)術(shù)中追加肌松藥，劑量為0.05 mg/kg。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，應(yīng)用加速度肌松(TOF－Watch，荷蘭歐加農(nóng)公司)監(jiān)測(cè)患兒肌松情況。當(dāng)TOFR 為0.4 和0.6 時(shí)，將患兒隨機(jī)分為4 組，即N0組，N10 組，N20 組和N30 組;N0 組為對(duì)照組，N10 組給予新斯的明10 μg/kg，阿托品5 μg/kg;N20 組給予新斯的明20 μg/kg，阿托品10 μg/kg;N30 給予新斯的明30 μg/kg，阿托品15 μg/kg。記錄給藥后心率上升和下降所用時(shí)間，記錄給藥后0.5、1、3、5 min 的心率。記錄各組TOF 恢復(fù)至0.9 和1.0 的時(shí)間，記錄患兒術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料均用(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，循環(huán)功能指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)時(shí)間 各組TOFR 恢復(fù)到0.9 和1.0 的時(shí)間對(duì)比:與N0 組比較，N10、N20、N30 組肌松恢復(fù)時(shí)間明顯縮短(P ＜0.05);與N10 組比較，N30 組恢復(fù)時(shí)間縮短(P ＜0.05)，見表1。各組TOFR 10 min 內(nèi)恢復(fù)到0.9 的比例:N0、N10、N20、N30 組分別為20%、80%、100%、100% (TORF = 0.4)和40%、100%、100%、100%(TOFR=0.6);恢復(fù)到1.0 的比例:分別為0%、50%、80%、90% (TOFR = 0.4)和10%、80%、90%、100%(TOFR=0.6)。與N0 組比較，N10、N20、N30 組恢復(fù)比例升高(P ＜0.05);與N10 組比較，N30 組恢復(fù)比例升高(P ＜0.05)。

表1 各組TOFR 恢復(fù)到0.9 和1.0 的時(shí)間(±s，min)

表1 各組TOFR 恢復(fù)到0.9 和1.0 的時(shí)間(±s，min)

注:與對(duì)照組比較，aP ＜0.05。與N10 組比較，bP ＜0.05。

TOFR 恢復(fù)時(shí)間/min對(duì)照組(n=20)新斯的明組N10(n=20) N20(n=20) N30(n=20)0.4至TOF 值0.9 15.0 ±7.5 5.0 ±1.2a 4.5 ±0.8a 3.0 ±1.0ab至TOF 值1.0 20.0 ±13.1 9.0 ±4.5a 7.5 ±2.7a 5.5 ±3.1ab TOF 值0.6至TOF 值0.9 10.0 ±6.9 4.5 ±2.1a 3.5 ±1.6a 2.0 ±0.9ab至TOF 值1.0 15.0 ±15.1 7.5 ±4.2a 5.5 ±3.1a 3.0 ±2.8 TOF 值ab

2.2 循環(huán)功能 各組患兒給藥后的血壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。給藥后心率變化情況:N10、N20、N30 三組心率上升時(shí)間與心率下降時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);與N10 和N20 組比較，N30 組心率變化情況(上升率與下降率)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，10 min 內(nèi)心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 各組給藥后心率變化情況(±s，n=20)

表2 各組給藥后心率變化情況(±s，n=20)

注:心率上升率或下降率為6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)中出現(xiàn)的最高上升程度或者最低下降程度。與N10 和N20 組比較，cP ＜0.05，dP ＜0.05。

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2.3 不良反應(yīng) N30 組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生次數(shù)為6 次，較其他組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。其余各組術(shù)后不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

麻醉恢復(fù)期的肌松殘余作用(RNMB，residual neuromuscular blockade)容易導(dǎo)致恢復(fù)期呼吸道梗阻、誤吸、低氧血癥甚至窒息。Debaene 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，給予單次插管劑量肌松藥的全麻患者，約有30%出現(xiàn)肌松殘余作用，且全部是輕度RNMB。Caldwell 等［3］研究表明，給予過(guò)高劑量的拮抗劑會(huì)導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率增高。Thomas Fuchs－Buder等［4］進(jìn)行的使用拮抗劑拮抗成人的輕度RNMB 研究表明，20 μg/kg 的新斯的明對(duì)于成人輕度的RNMB 是較為合適的劑量。但尚未有研究表明該劑量用于嬰幼兒是否適宜。

本研究表明，與N0 組比較，給予患兒低劑量的新斯的明(10 ～30 μg/kg)能夠明顯縮短肌松恢復(fù)時(shí)間(P ＜0.05)，即使給予最低劑量的新斯的明(10 μg/kg)，TOFR 恢復(fù)到0.9 的時(shí)間從15 min 縮短為5 min(TOFR =0.4)或從10 min 縮短為4.5 min(TOFR=0.6)。研究表明，隨著肌松恢復(fù)程度的增加，給予新斯的明后TOFR恢復(fù)到0.9 的時(shí)間也相應(yīng)縮短。因此，肌松恢復(fù)時(shí)間取決于兩方面，即拮抗劑劑量與肌松恢復(fù)程度。本研究中，給予新斯的明10 μg/kg，20 μg/kg 和30 μg/kg 后，10 min 內(nèi)TOFR 恢復(fù)到0.9 的比例分別為80%，100%，100%(TORF =0.4)和100%，100%，100% (TOFR =0.6)。恢復(fù)到1.0 比例稍有差異，分別有50%，80%，90% (TOFR = 0.4)和80%，90%，100% (TOFR =0.6)。給予新斯的明20 μg/kg 和30 μg/kg 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。因此，得到的結(jié)論為20 μg/kg和30 μg/kg 的新斯的明用于拮抗嬰幼兒RNMB 的效果相似。

新斯的明的毒蕈堿樣作用可減慢心率。表2中數(shù)據(jù)表明，給予新斯的明和阿托品后的心率變化時(shí)間無(wú)顯著差異，但上升和下降的程度存在顯著差異。與其他組相比，給予30 μg/kg 的新斯的明后其心率變化較為顯著(P ＜0.05)，心率上升率和下降率均較高。同時(shí)，給予30 μg/kg 的新斯的明后10 min 內(nèi)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯增加?？赡艿脑?yàn)榘⑼衅返膭┝坎蛔恪Ｓ醒芯勘砻鳎膭?dòng)過(guò)緩對(duì)于患兒不利。術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率情況得出的結(jié)果是，術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率與新斯的明劑量存在劑量依賴。此外，新斯的明的毒蕈堿樣作用還可引起惡心嘔吐等。有研究證實(shí)，給予過(guò)高劑量的新斯的明能夠引起術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增高［5］。本研究中，4 組患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍然需要警惕該藥物術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，不同低劑量的新斯的明能夠拮抗嬰幼兒輕度的RNMB，且20 μg/kg 的新斯的明是拮抗輕度RNMB 的合適劑量。

［1］Murphy G S，Brull S J.Residual neuromuscular block:lessons unlearned，Part I:definitions，incidence，and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block［J］.Anesth Analg，2010，111(1):120－128.

［2］Debaene B，Plaud B，Dilly M P，et al.Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action［J］.Anesthesiology，2003，98(5):1042－1048.

［3］Caldwell J E.Reversal of residual neuromuscular block with neostigmine at one to four hours after a single intubating dose of vecuronium［J］.Anesth Analg，1995，80(6):1168－1174.

［4］Fuchs－Buder T，Meistelman C，Alla F，et al.Antagonism of low degrees of atracurium－induced neuromuscular blockade［J］.Anesthesiology，2010，112(1):34－40.

［5］Meretoja O A.Neuromuscular block and current treatment strategies for its reversal in children［J］.Paediatr Anaesth，2010，20(7):591－604.