規(guī)范化團(tuán)隊合作的心肺復(fù)蘇對院外心臟驟停復(fù)蘇成功率的影響

武巧月 李莉

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450052)

在美國心臟病協(xié)會(American Heart Association，AHA)發(fā)布的2010版心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)指南中，強調(diào)要加強團(tuán)隊合作［1］。為探討規(guī)范化團(tuán)隊合作的心肺復(fù)蘇是否有利于提高院外心臟驟停(out－of－h(huán)ospital cardiac arrest，OHCA)患者的復(fù)蘇成功率，設(shè)定此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年12月鄭州市緊急醫(yī)療救援中心3號急救站接診的院外心臟驟停(OHCA)患者126例，作為對照組。其中男114例，女12例。患者年齡17～60歲，平均(43.0±2.16)歲。既往無基礎(chǔ)疾病史患者52例，心臟病病史者56例，高血壓病病史者32例，糖尿病病史者27例，其中高血壓病合并心臟病者19例，高血壓病合并糖尿病患者11例，高血壓病伴有心臟病和糖尿病者7例。同時選取2012年1月至2013年12月鄭州市緊急醫(yī)療救援中心3號急救站接診的院外心臟驟停(OHCA)患者125例，作為觀察組，其中男112例，女13例。患者年齡17～60歲，平均(45.0±2.46)歲。既往無基礎(chǔ)疾病者54例，心臟病病史者53例，高血壓病病史者36例，糖尿病病史者29例，其中高血壓病合并心臟病者21例，高血壓病合并糖尿病患者13例，高血壓病伴有心臟病和糖尿病者8例。兩組患者均為發(fā)病后通過撥打“120”急救電話派診，距離鄭州市緊急醫(yī)療救援中心3號急救站10 km以內(nèi)，救護(hù)車可在10 min以內(nèi)到達(dá)。兩組患者中均排除晚期腫瘤、疾病終末期、多臟器功能衰竭以及高齡發(fā)生的心臟停搏患者。統(tǒng)計學(xué)分析表明，兩組在年齡、性別組成、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者撥打“120”急救電話后，均由鄭州市緊急醫(yī)療救援中心3號急救站出車接診，派出的均為監(jiān)護(hù)型救護(hù)車，隨車人員為經(jīng)過急救技能培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士、急救員各1名。差別在于對照組醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)過團(tuán)隊合作的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，觀察組醫(yī)務(wù)人員在此之前經(jīng)過規(guī)范化團(tuán)隊合作的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，出診的隊員定崗定責(zé)，從到達(dá)現(xiàn)場開始，每個隊員下車攜帶的急救設(shè)備有明確的分工;到達(dá)患者身邊后，患者病情的判斷、胸外心臟按壓和人工輔助通氣的實施以及按壓與通氣比例的計數(shù)、按壓質(zhì)量的監(jiān)控等都指定專人進(jìn)行負(fù)責(zé)，包括在患者身邊的站立位置，都有詳細(xì)進(jìn)行規(guī)定，并在CPR過程中相互提醒，發(fā)現(xiàn)不足及時糾正。通過回顧性分析兩組院外心臟驟停患者院前急救反應(yīng)時間(接到急救中心指令派車的時間、急救人員接指令后上車的時間、救護(hù)車啟動到達(dá)現(xiàn)場的時間)以及比較兩組患者開始胸外心臟按壓的時間、開始電除顫的時間、開始人工輔助通氣的時間、開始應(yīng)用復(fù)蘇藥物的時間以及兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)(recovery of spontaneous circulation，ROSC)的情況，對團(tuán)隊合作的CPR的有效性進(jìn)行論證。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定量資料采用(±s)表示;定性資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院前急救反應(yīng)時間比較 兩組院前急救反應(yīng)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組院前急救反應(yīng)時間的比較(±s，min)

表1 兩組院前急救反應(yīng)時間的比較(±s，min)

組別 n 接到指令派出救護(hù)車急救隊員接指令上車車輛啟動到達(dá)現(xiàn)場對照組126 0.4±0.2 1.8±1.2 7.9±4.3觀察組125 0.3±0.2 1.5±1.1 7.6±4.5

2.2 現(xiàn)場開始各項急救操作的時間 觀察組到達(dá)患者身邊開始胸外心臟按壓的時間、開始電除顫的時間、開始人工輔助通氣的時間、開始應(yīng)用復(fù)蘇藥物的時間均短于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組現(xiàn)場開始各項急救操作的時間，min)

表2 兩組現(xiàn)場開始各項急救操作的時間，min)

注:與對照組比較，a P＜0.05。

組別 n 開始人工通氣的時間開始胸外心臟按壓的時間開始電除顫時間開始應(yīng)用復(fù)蘇藥物的時間對照組126 14.6±4.8 12.7±4.7 14.8±5.3 18.5±4.7觀察組 125 11.0±4.6a 10.2±4.2a 11.8±4.8a 13.4±4.3 a

2.3 ROSC 兩組患者中CPR有效，ROSC的判斷指標(biāo)為:①皮膚黏膜轉(zhuǎn)紅潤;②可觸及大動脈搏動;③動脈收縮壓≥60 mm Hg。見表3。

3 討論

CPR是指采用徒手和(或)輔助設(shè)備來維持呼吸、心臟驟停患者人工循環(huán)和呼吸最基本的搶救方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外心臟按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是盡快使ROSC，最終達(dá)到腦神經(jīng)功能良好的存活［1］。

表3 兩組ROSC的比較(n，%)

對于發(fā)生心臟驟停的患者，最有效的救治措施就是及時有效的CPR，但CPR的效果，在不同的地區(qū)、不同的救治環(huán)境、以及醫(yī)院內(nèi)與醫(yī)院外都存在巨大的差距。我國國內(nèi)報道院內(nèi)復(fù)蘇成功率在10%～20%，院外猝死生存率＜5%［2］;在歐美國家，院外復(fù)蘇成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國，如拉斯維加斯急救中心的資料統(tǒng)計，院外心臟驟停復(fù)蘇成功率達(dá)54.6%。為了提高OHCA患者的復(fù)蘇成功率，自1966年開始AHA制定了全球性的心肺復(fù)蘇指南，并遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，每5～6 a進(jìn)行一次更新，2010年的指南中，引入了團(tuán)隊合作在CPR中應(yīng)用，2013年的修訂中，再次強調(diào)CPR中要加強團(tuán)隊合作。但對院外復(fù)蘇環(huán)境中團(tuán)隊合作的模式卻少見報道，沒有確定的有效合作模式。我們的研究結(jié)果表明，在規(guī)范化團(tuán)隊合作之前，院外心臟驟停的復(fù)蘇成功率與報道的相一致，但經(jīng)過規(guī)范化團(tuán)隊合作的心肺復(fù)蘇提高了院外心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率。

眾所周知，對于發(fā)生心臟驟停的患者，決定其心肺復(fù)蘇是否有效的因素主要是患者發(fā)病時是否被目擊、開始CPR的時間、開始電除顫的時間、開始高級心血管生命支持的時間、發(fā)病時的心電圖表現(xiàn)［3］。所以，要提高復(fù)蘇成功率，關(guān)鍵是要縮短開始CPR各項操作的時間，而我們的院外團(tuán)隊合作模式，從表2可以看到，縮短了開始CPR的時間，開始電除顫的時間以及開始高級心血管生命支持的時間，從而影響心肺復(fù)蘇的質(zhì)量。在本研究中，對照組雖然也由經(jīng)過急救培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士、急救員組成，但沒有進(jìn)行過院外CPR時相互配合的操作演練，只是簡單的醫(yī)、護(hù)、急救員的組合，各個隊員雖有分工，但不夠精確，醫(yī)護(hù)配合不夠協(xié)調(diào)，大多數(shù)時候是醫(yī)師一個人在唱獨角戲，人為地延誤了早期開始搶救的時間。規(guī)范化團(tuán)隊合作的心肺復(fù)蘇時，急救團(tuán)隊的每個成員從下車攜帶急救設(shè)備開始就有明確的分工，可以避免重復(fù)提取同一急救設(shè)備的時間延誤以及遺忘需要攜帶至現(xiàn)場的急救設(shè)備。到達(dá)現(xiàn)場后，每個小組成員有固定的站立位置、急救操作項目明確，可以迅速進(jìn)行胸外心臟按壓、電除顫、人工輔助通氣等針對性的操作，有效縮短了開始CPR的時間，開始電除顫的時間，以及第一次應(yīng)用腎上腺素的時間，從而提高了心肺復(fù)蘇的成功率，從實驗數(shù)據(jù)的對照上，也可以說明這一點。

此外，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇成功的基石［4］。在院內(nèi)環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量多，可交替按壓，完全可以保證心肺復(fù)蘇的質(zhì)量;在院外環(huán)境中進(jìn)行CPR，急救人員數(shù)量有限，醫(yī)師要在縱觀全局及時下達(dá)醫(yī)囑的同時，還要進(jìn)行胸外心臟按壓、按壓的計數(shù)以及與家屬進(jìn)行適時的溝通，一人多責(zé)，造成按壓不到位、計數(shù)錯誤，計數(shù)中斷，無法保證CPR的質(zhì)量，從而影響搶救的成功率;實施規(guī)范化團(tuán)隊合作的心肺復(fù)蘇之后，由急救員對按壓進(jìn)行計數(shù)，并在輔助通氣時監(jiān)督醫(yī)師按壓的質(zhì)量，在醫(yī)師的按壓深度和幅度降低時，給予及時提醒，充分保證了醫(yī)師胸外心臟按壓的質(zhì)量，并在按壓與通氣進(jìn)行5個循環(huán)的時候，提醒醫(yī)師進(jìn)行位置更換，避免了未感知狀態(tài)下的疲勞按壓，充分保證了胸外心臟按壓的質(zhì)量，為心肺復(fù)蘇的成功奠定堅實的基礎(chǔ)。實施規(guī)范化團(tuán)隊合作的CPR之前，團(tuán)隊成員只在接到醫(yī)師指令后才開始現(xiàn)場的急救操作;實施規(guī)范化團(tuán)隊合作的CPR之后，到達(dá)現(xiàn)場，團(tuán)隊成員各司其職，積極準(zhǔn)備，在接到醫(yī)師的復(fù)蘇指令后，可以迅速執(zhí)行相應(yīng)的操作。有效縮短了現(xiàn)場開始CPR的時間、開始電除顫的時間以及開始高級心血管生命支持的時間，最終提高了院外心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率［5］。

所以，院外環(huán)境中，在急救人員數(shù)量有限的情況下，規(guī)范化的團(tuán)隊合作可以調(diào)動團(tuán)隊中所有隊員的潛力，充分發(fā)揮每個隊員的積極性，通過有效的團(tuán)隊合作，實施高質(zhì)量的胸外心臟按壓，最終實現(xiàn)提高院外心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功率的目標(biāo)［6］。

［1］沈洪，劉中民.急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:235－247.

［2］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:329－335.

［3］梁實，陳清，張文武，等.對院前心肺復(fù)蘇效果影響的多因素分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(1):21－24.

［4］張永珍，高煒.成人心肺復(fù)蘇新指南解讀［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(8):628－629.

［5］賈晨光，宋建亭.29例猝死患者院前急救體會［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(7):412－412.

［6］蔣捷，朱瑩，金其，等.不同培訓(xùn)模式對醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的效果評價［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30(5):463－465.