不同分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方案探討

楊兆先

不同分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方案探討

楊兆先

目的探討關(guān)節(jié)鏡下有限關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不同分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的療效。方法選取2013年1月至2014年1月山東省陽(yáng)谷縣中醫(yī)院收治的120例KOA患者作為研究對(duì)象，根據(jù)Kellgren-Lawrence X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4期，每期30例，再采用完全隨機(jī)分組法將每期患者分為單一組（關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)）和聯(lián)合組（關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練），每組各15例；治療前和治療6個(gè)月后采用Lysholm評(píng)分和美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者的自覺(jué)癥狀變化。結(jié)果治療6個(gè)月后兩組同期患者Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分均明顯高于術(shù)前，VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。治療6個(gè)月后，聯(lián)合組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者Lysholm評(píng)分均優(yōu)于同期單一組，Ⅰ、Ⅱ期VAS評(píng)分、HSS評(píng)分優(yōu)于同期單一組（P＜0.05）；但兩組Ⅳ期Lysholm評(píng)分，Ⅲ、Ⅳ期VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)是治療KOA的較好選擇；術(shù)后輔以系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可確實(shí)增強(qiáng)Ⅰ、Ⅱ期患者的臨床療效，但對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期患者而言，療效改善有限。

關(guān)節(jié)鏡檢查；骨關(guān)節(jié)炎，膝；運(yùn)動(dòng)療法；分期

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于中老年人群，其病理特征主要包括關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、軟骨磨損和關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生，臨床上常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形等［1］。治療的主要目的是減輕或消除疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能以及提高患者的生活質(zhì)量，治療方式主要包括保守治療［2-3］、手術(shù)治療［4］及組織工程和基因治療［5］。如何根據(jù)患者的不同情況合理選擇KOA治療手段，是目前關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)之一。本研究通過(guò)分析2013年1月至2014年1月我科收治的120例KOA患者的臨床資料，前瞻性研究關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療不同分期KOA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡≥18歲；患者意識(shí)清楚，能配合研究；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、腎等內(nèi)科疾??；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性或化膿性關(guān)節(jié)炎；2年內(nèi)采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療或激素治療。

根據(jù)Kellgren-Lawrence X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行分期：Ⅰ期：輕微骨贅；Ⅱ期：明顯骨贅，同時(shí)關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ期：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙重度變窄，軟骨下骨硬化且存在明顯畸形。按照每期30例的原則將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的120例患者納入研究，其中男45例，女75例；年齡46～87歲，平均年齡（65± 18）歲。

對(duì)各期患者采用完全隨機(jī)分組法分為單一組（關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)）和聯(lián)合組（關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練），每組各15例。兩組不同分期患者性別、年齡、側(cè)別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 單一組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)。連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶，患者取仰臥位，以髕韌帶兩側(cè)作為切口入路，可視患者具體情況增加相應(yīng)入路，采用美國(guó)Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)檢查：刨削絮狀懸浮絨毛、增生滑膜以及嵌入軟骨內(nèi)的脂肪組織，修整軟骨表面；部分切除不穩(wěn)定的軟骨瓣和半月板，摘除游離體；Ⅲ、Ⅳ期患者使用直徑為1 mm的克氏針于軟骨下硬化骨質(zhì)外露處鉆孔，磨鉆研磨增生骨贅，踝間窩狹窄者可行擴(kuò)大成形術(shù)，適當(dāng)松解處于緊張狀態(tài)的外側(cè)支持帶；生理鹽水充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除碎屑和游離物。以彈力繃帶包扎患肢。術(shù)后行短波、激光、磁療、中頻電療等常規(guī)物理治療［8］。術(shù)后1～3 d密切觀察，關(guān)節(jié)腔如有積血?jiǎng)t需抽吸。

1.2.2 聯(lián)合組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)方法同單一組。術(shù)后在物理治療的同時(shí)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。第一階段：術(shù)后第一天即在床上開(kāi)始進(jìn)行適量的股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)跖屈及背屈活動(dòng)鍛煉，防止肌肉廢用性萎縮和深靜脈血栓形成；如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)積液，可將踝關(guān)節(jié)墊高后進(jìn)行伸膝訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練，并適當(dāng)開(kāi)展負(fù)重活動(dòng)。第二階段：術(shù)后2 d～2周，上下、左右緩慢推動(dòng)髕骨，行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌靜力收縮、壓膝訓(xùn)練、滑板訓(xùn)練、直腿抬高運(yùn)動(dòng)與負(fù)重訓(xùn)練等，關(guān)節(jié)活動(dòng)度要求限制在0°～30°，負(fù)重為1/4～1/2體質(zhì)量。第三階段：術(shù)后2～4周，繼續(xù)壓膝、滑板訓(xùn)練等，增加坐位屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練和微蹲訓(xùn)練，負(fù)重可逐漸達(dá)到100%體質(zhì)量，以逐漸獲得無(wú)痛范圍內(nèi)的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌力量；還可進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練，加強(qiáng)平衡功能。第四階段：術(shù)后4周，逐步開(kāi)展正常步態(tài)訓(xùn)練。每次康復(fù)訓(xùn)練后，均可冰敷膝關(guān)節(jié)以減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，如有嚴(yán)重疼痛者可服用少量止痛藥物。

表1 兩組不同分期KOA患者一般資料（±s，n=15）

表1 兩組不同分期KOA患者一般資料（±s，n=15）

注：KOA：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；-：采用Fisher確切概率法，無(wú)具體統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量

性別/例組別年齡/歲男5 5病程/月女側(cè)別左側(cè)聯(lián)合組Ⅰ期單一組Ⅰ期統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值聯(lián)合組Ⅱ期單一組Ⅱ期統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值聯(lián)合組Ⅲ期單一組Ⅲ期統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值聯(lián)合組Ⅳ期單一組Ⅳ期統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值53.8±4.5 52.7±5.1 t=0.626 0.536 57.5±6.7 57.6±7.2 t=0.039 0.969 65.3±2.3 64.8±3.9 t=0.428 0.672 75.6±6.7 74.8±7.2 t=0.315 0.755 10 10 -1.000 6 7 -1.000 7 6 -1.000 4 5 5 6右側(cè)10 9 -1.000 5 4 10 11 -1.000 6 6 -1.290 9 8 8 9 1 1 9 9 1 0 10 -1.000 5 4 11 -1.000 11±3 11±4 t=0.000 1.000 16±5 17±5 t=0.548 0.588 27±8 28±7 t=0.364 0.718 34±4 31±5 t=1.815 0.080

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前和治療6個(gè)月后采用Lysholm評(píng)分［9］和美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分中的行走功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［10］評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，依視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分［11］評(píng)價(jià)患者的自覺(jué)癥狀變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組同期患者Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，兩組同期患者Lysholm評(píng)分及HSS評(píng)分均明顯高于術(shù)前，VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。治療6個(gè)月后，聯(lián)合組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者Lysholm評(píng)分均優(yōu)于同期單一組，Ⅰ、Ⅱ期VAS評(píng)分、HSS評(píng)分優(yōu)于同期單一組（P＜0.05）；但兩組Ⅳ期Lysholm評(píng)分，Ⅲ、Ⅳ期VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

對(duì)于KOA患者來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、口服非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)鏡置換手術(shù)是目前常用的治療手段［1-2］。其中非手術(shù)治療是首選的處理方法［12］，但當(dāng)保守治療失敗時(shí)應(yīng)考慮施行外科手術(shù)。具體手術(shù)方式的選擇取決于損傷部位、KOA進(jìn)展階段、有無(wú)并發(fā)癥及患者的疼痛程度等。手術(shù)不能以滑膜全切、磨除骨贅為主，以免增加出血機(jī)會(huì)，影響術(shù)后功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

大量研究結(jié)果證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)具有與廣泛清理術(shù)相近的臨床療效［13-14］。本研究結(jié)果也顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療的各期KOA患者術(shù)后Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分及HSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。

隨著研究的進(jìn)一步深入，人們認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)軟骨退變和膝關(guān)節(jié)周?chē)∪旱确€(wěn)定結(jié)構(gòu)的改變是影響膝關(guān)節(jié)病變的重要因素。諸多臨床研究結(jié)果表明，KOA患者膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力均有不同程度的降低，其中主要表現(xiàn)為股四頭肌肌力低下和神經(jīng)肌肉動(dòng)員能力不足，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙［15-16］；與此同時(shí)，KOA患者還存在股四頭肌肌力儲(chǔ)備能力高的特點(diǎn)。基于上述特點(diǎn)，學(xué)者們認(rèn)為，康復(fù)治療可提高股四頭肌的神經(jīng)肌肉控制能力，增加股四頭肌肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。姚保龍等［17］的研究結(jié)果提示，KOA患者經(jīng)股四頭肌等長(zhǎng)及等張收縮訓(xùn)練后，股四頭肌肌力顯著提高，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，患者病情得到有效控制。此外，股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練還能避免“疼痛弧”效應(yīng)，不僅增強(qiáng)肌肉力量和耐力，還可迅速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，是KOA患者簡(jiǎn)單易行的有效訓(xùn)練方法之一。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善患者的Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分及HSS評(píng)分，治療6個(gè)月后聯(lián)合組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者Lysholm評(píng)分均優(yōu)于單一組，Ⅰ、Ⅱ期患者VAS評(píng)分、HSS評(píng)分均優(yōu)于單一組；但兩組Ⅲ、Ⅳ期患者VAS評(píng)分、HSS評(píng)分以及Ⅳ期患者Lysholm評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與國(guó)內(nèi)報(bào)道［18］的研究結(jié)論相近似。分期越低，實(shí)施系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的效果越好；病情越嚴(yán)重，其療效差異越不明顯。我們推測(cè)這可能與高分期患者年齡偏大、病情嚴(yán)重、術(shù)中往往過(guò)多清除骨贅以及患者對(duì)療效主觀滿意度差有關(guān)。雖然本研究中聯(lián)合組Ⅲ、Ⅳ期VAS評(píng)分及HSS評(píng)分較單一組差異不大，但還是有一定程度的改善，提示我們?cè)谥委熤腥孕鑸?jiān)持進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練?？傊?，術(shù)后采取關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α坑?xùn)練相結(jié)合的方式，同時(shí)囑患者注意減重、減少活動(dòng)量和勞動(dòng)強(qiáng)度等，可取得較好效果［19］。

表2 兩組不同分期KOA患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較 （±s，n=15，分）

表2 兩組不同分期KOA患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較 （±s，n=15，分）

注：KOA：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；VAS：視覺(jué)模擬量表；HSS：美國(guó)特種外科醫(yī)院

值0.000 0 0 0 P 0.000--0.000.000--0.000.000--0.000.000--分t值52.81730.228--44.40231.146--21.34420.433--7.053 14.935--S 評(píng)HS后療±2.2±2.50.000±2.4±2.70.000±2.5±2.8.42.167 0.390±6.3±6.40.776 0.444 治96.588.410.82195.385.110.93271.56963.261.4前療±2.3±3.8±3.3±3.8±5.7±5.4±3.7±3.2治54.152.91.053 0.304 48.547.60.693 0.494 37.237.30.049 0.961 34.733.80.713 0.482 P 值0.000 0.000--0.000 0.000--0.000 0.000--0.000 0.000--2599--7174t值.2.7.4.5分29171614--3.616 4.171--5.192 4.954--評(píng)S VA24050000 后0.50.70.61.31.41.71.71.8療治3.150.002.100.040.001.000.001.001.9±2.6±2.1±2.6±5.6±5.6±6.3±6.5±前0.30.3690.90.8202.62.3001.21.500療治6.3±6.1±1.820.076.7±6.6±0.320.758.5±8.5±0.001.009.4±9.4±0.001.00P 值0.000 0.000--0.000 0.000--0.000 0.000--0.000 0.000--11----.5----分t值42.64029.02534.68832.6341314.66246.10013.776評(píng).3.6.4.9.5.5Lysholm 后.6.0療±2±2±2±2±2±2±5±5治94.686.88.703 0.000 92.685.97.334 0.000 70.668.32.529 0.017 62.460.50.946 0.352 前.5.2.7.3.6.4.5.4療±2±3±3±3±5±5±3±3治57.255.91.240 0.225 53.150.52.031 0.052 48.646.51.045 0.305 35.337.51.746 0.092期期期期期期期期別ⅠⅠⅡⅡⅢⅢⅣⅣ組組組值組組值組組值組組值合一t值P 合一t值P 合一t值P 合一t值P聯(lián)單聯(lián)單聯(lián)單聯(lián)單

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)是治療KOA的較好選擇。術(shù)后輔以系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可確實(shí)增強(qiáng)Ⅰ、Ⅱ期患者的臨床療效，但對(duì)Ⅲ、Ⅳ期患者而言，療效改善有限。

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R684.3，R687.4

B

1674-666X（2015）01-048-05

2014-10-17；

2014-12-02）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.009

252300山東，陽(yáng)谷縣中醫(yī)院骨外科

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