靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的影響

涂少龍，徐火榮，郭漢民

靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的影響

涂少龍，徐火榮，郭漢民

目的探討靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）失血的影響。方法采用前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究分析2011年1月至2014年7月惠東縣人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，其中對照組不應(yīng)用氨甲環(huán)酸，實(shí)驗(yàn)組采用靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸。比較兩組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、術(shù)后引流量、失血量、輸血情況、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果共納入患者146例，其中對照組80例、實(shí)驗(yàn)組66例，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 d引流量和總引流量、總失血量、術(shù)后輸血患者例數(shù)、輸血量均少于對照組，血紅蛋白水平高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無術(shù)后感染、肺栓塞、死亡病例。兩組深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論TKA術(shù)后靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸可有效減少失血，且不增加深靜脈血栓發(fā)生率。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；氨甲環(huán)酸；失血，手術(shù)；手術(shù)后出血

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的有效術(shù)式之一，但患者圍術(shù)期往往失血較多，術(shù)后需要輸血的比率較高［1-2］，進(jìn)而導(dǎo)致住院時間延長、住院費(fèi)用增加、感染風(fēng)險和死亡率增高等弊端［3］。氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶原激活物抑制劑，術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸可有效減少TKA圍手術(shù)期失血［4-5］，局部灌注亦有相似的治療效果［6-7］，但兩者單獨(dú)使用后患者輸血比率仍達(dá)4%～12%［4-7］。本研究觀察靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸對TKA失血及術(shù)后輸血的影響，并與不用氨甲環(huán)酸對照組進(jìn)行前瞻性對比研究，旨在探討進(jìn)一步減少TKA失血的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究分析我科2011 年1月至2014年7月收治的KOA患者的臨床資料，評估者均經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)KOA患者；行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；身體一般狀況良好；患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等）；有心血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、房顫、心衰等）病史、腦血管疾病病史（中風(fēng)病史或曾行周圍血管手術(shù)等）；術(shù)前貧血和/或凝血功能障礙；深靜脈血栓形成或肺栓塞；明顯肝腎功能異常；氨甲環(huán)酸過敏者。

1.1.3 分組按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分入對照組和實(shí)驗(yàn)組，其中對照組不應(yīng)用氨甲環(huán)酸，實(shí)驗(yàn)組采用靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸。

1.2 方法

全部手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。采用全身麻醉或腰麻，患者取平臥位，術(shù)側(cè)下肢上止血帶。實(shí)驗(yàn)組將2.0 g氨甲環(huán)酸溶于100 mL生理鹽水，在止血帶打氣前10 min開始靜脈滴注；對照組僅滴注100 mL生理鹽水。均采用膝正中切口、髕骨旁內(nèi)側(cè)入路的TKA術(shù)式，術(shù)后放置深層引流管1根，逐層縫合傷口。

放松止血帶前2 min，實(shí)驗(yàn)組將2.0 g氨甲環(huán)酸溶于100 mL生理鹽水，通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注，引流管外接負(fù)壓引流瓶，引流管夾閉1 h（使氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分作用）后開放；對照組僅灌注100 mL生理鹽水。

兩組術(shù)后1 d均開始進(jìn)行CPM機(jī)物理治療，常規(guī)皮下注射低分子肝素；術(shù)后1、3 d晨測患者血常規(guī)，記錄每日引流量，當(dāng)每日引流量＜50 mL時拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo)包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)側(cè)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等指標(biāo)。

1.3.2 引流量和失血量統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1、2、3 d引流量和總引流量；通過引流量變化以及術(shù)后患者血紅蛋白紅細(xì)胞壓積改變推算總失血量［8］，總失血量=血細(xì)胞體積改變（總計(jì)丟失紅細(xì)胞體積）+輸血量。其中血細(xì)胞體積改變=患者血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積—術(shù)后紅細(xì)胞壓積）/［（術(shù)前紅細(xì)胞比容+術(shù)后紅細(xì)胞比容）/2］，男性血容量（L）=身高3（m3）×0.3669+體質(zhì)量（kg）×0.03219+ 0.6041，女性血容量（L）=身高3（m3）×0.3561+體質(zhì)量（kg）×0.03308+0.1833。

1.3.3 輸血情況血紅蛋白＜80 g/L為輸血指征，記錄輸血例數(shù)和輸血量。

1.3.4 深靜脈血栓發(fā)生率由同一醫(yī)師在術(shù)后3～5 d對患者進(jìn)行靜脈多普勒彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般指標(biāo)比較

本研究共納入患者146例，其中對照組80例、實(shí)驗(yàn)組66例，兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)側(cè)，術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05），但兩組術(shù)后紅細(xì)胞比容比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后引流量與失血量比較

如表2所示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總引流量、血細(xì)胞體積改變和總失血量均明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 d引流量為（82±2）mL，明顯少于對照組的（310±12）mL（P＜0.05）；術(shù)后2、3 d對照組和實(shí)驗(yàn)組引流量分別為（210±11）mL和（104±5）mL、（21±3）mL和（20±1）mL，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較結(jié)果（±s）

組別例數(shù)性別/例男35 30 χ2=0.043 0.837年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/kg/m2女血紅蛋白/g/L 紅細(xì)胞比容/% 右80 66 45 36 32 30對照組實(shí)驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)值P值--67±5 68±7 t=1.005 0.317 20.8±1.3 21.1±1.7 t=1.208 0.229側(cè)別/例左48 36 χ2=0.440 0.507 115±10 118±11 t=1.724 0.087 48±3 49±4 t=1.725 0.087

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較結(jié)果（±s）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較結(jié)果（±s）

例數(shù)80 66組別對照組實(shí)驗(yàn)組t值P值--血紅蛋白/g/L 100±16 106±15 2.319 0.022紅細(xì)胞比容/% 0.3±0.5 0.3±0.4 0.000 1.000總引流量/mL 624±265 123±57 17.206 0.000血細(xì)胞體積改變/L 2.1±1.2 0.5±0.3 10.557 0.000總失血量/L 2.2±1.2 0.6±0.5 10.126 0.000

2.3 兩組輸血情況和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后輸血患者分別為0例（0）和12例（15%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組輸血量為（445±35）mL。兩組均無感染、肺栓塞、死亡病例。實(shí)驗(yàn)組和對照組分別有3%（2/66）和5%（4/80）的患者出現(xiàn)深靜脈血栓，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2= 0.032，P=0.859）。

3 討論

TKA是改善晚期KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動障礙的一種較為成熟的手術(shù)方法，但術(shù)中擴(kuò)髓、截骨、剝離滑膜等操作往往造成嚴(yán)重失血。Sehat等［9］報道TKA總失血量達(dá)1 474 mL?？刂茋g(shù)期失血有利于降低輸血比率、縮短住院時間、促進(jìn)患者早期康復(fù)［10-11］。目前常用的方法包括止血帶、低血壓麻醉、自體引流血回輸、高頻雙極電凝、止血藥物等。雖然止血帶的應(yīng)用在一定程度上可以減少術(shù)中失血量，但許多患者手術(shù)后血紅蛋白水平仍顯著下降，這可能與術(shù)后隱性失血有關(guān)［12］；低血壓麻醉可明顯減少術(shù)中出血和輸血量，改善手術(shù)視野，但由于TKA患者多為老年人，各臟器功能已出現(xiàn)不同程度減退，控制性降壓過程中容易出現(xiàn)血壓波動，由此引起心腦血管意外的風(fēng)險較高；與輸注異體庫血相比，自體輸血雖然可以減少傳染性疾病的風(fēng)險，降低醫(yī)療費(fèi)用，但是引流血回輸存在血小板和凝血因子減少、pH值異常、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多等弊端，引流血中的脂肪顆粒、骨碎屑、骨水泥單體、細(xì)菌、游離血紅蛋白、凝血因子及纖溶降解物等物質(zhì)在回輸時亦有可能引起脂肪栓塞、血栓、肝腎功能損害及菌血癥等［13］；高頻雙極電凝具有切割速度快、止血效果好、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，但存在灼傷、脂肪液化、繼發(fā)感染的風(fēng)險［14］。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，可競爭性抑制纖維蛋白上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)與纖溶蛋白酶原結(jié)合，阻止纖維蛋白降解，從而發(fā)揮止血作用。Alshryda等［15］總結(jié)19項(xiàng)TKA臨床研究，結(jié)果證實(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸可明顯降低輸血率，且不增加深靜脈血栓或肺栓塞的風(fēng)險；Yang等［16］對15項(xiàng)TKA臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，總結(jié)出靜脈滴注氨甲環(huán)酸可減少失血，降低輸血例數(shù)，而凝血時間，部分凝血酶原時間，深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率等指標(biāo)與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸最初應(yīng)用于對靜脈滴注氨甲環(huán)酸過敏的患者，這種給藥方式理論上可維持氨甲環(huán)酸的局部組織濃度，避免靜脈給藥濃度過高帶來的并發(fā)癥風(fēng)險。Wong等［17］分別檢測靜脈滴注及局部注射后患者血液中氨甲環(huán)酸的濃度，結(jié)果顯示局部注射后氨甲環(huán)酸血藥濃度較靜脈滴注低70%。Georgiadis等［6］和Patel等［7］開展的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)比較了這兩種方法的效果，結(jié)果表明兩者均可減少輸血比率；Ishida等［18］還發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸能減輕TKA患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹程度。

然而，無論是靜脈滴注還是局部灌注氨甲環(huán)酸，TKA患者術(shù)后輸血比率仍較高。為進(jìn)一步減少TKA患者圍術(shù)期失血量，降低術(shù)后輸血的比率，本研究結(jié)合靜脈滴注和局部灌注的優(yōu)點(diǎn)，在止血帶加壓前15 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸，放松止血帶前2 min關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸，并于夾閉引流管1 h后開放。結(jié)果顯示，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組總失血量為（0.6±0.5）L，約為對照組的1/4，也低于文獻(xiàn)［4-7］報道的單純靜脈滴注或局部灌注氨甲環(huán)酸者的總失血量。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后無患者進(jìn)行輸血，對照組則有12例；但兩組感染、深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率相近。

本研究的局限性在于：樣本量有限，未對單純靜滴或局部灌注氨甲環(huán)酸與聯(lián)合應(yīng)用的治療效果進(jìn)行比較，亦未比較應(yīng)用氨甲環(huán)酸后患者的功能預(yù)后及遠(yuǎn)期效果。未來還需加大樣本量，深入研究并長期隨訪，以評價聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸的安全性和膝關(guān)節(jié)功能改善效果。

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R687.42，R973.1

B

1674-666X（2015）01-044-04

2014-11-30；

2014-12-22）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.008

516300廣東，惠州市惠東縣人民醫(yī)院骨外科（涂少龍，徐火榮）；516000廣東，惠州市中心人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（郭漢民）

E-mail：tsl7351@126.com