妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床探討

蔡憲慧

（遼寧省沈陽市于洪區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110000）

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是由遺傳、營養(yǎng)、藥物治療等因素引起的血清甲狀腺素水平低下或甲狀腺激素敏感性下降而引起的全身性代謝性疾病，妊娠合并甲狀腺功能減退癥近年來因臨床醫(yī)師的重視和篩查水平的提高，發(fā)病率逐年上升[1-3]。妊娠合并甲狀腺功能減退癥若妊娠前期未得到治療或治療后TSH水平未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可導(dǎo)致妊娠高血壓綜合征（妊高征）、流產(chǎn)、低體質(zhì)量兒等不良后果，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)生死胎[4]。筆者選取2003年11月至2012年10月來我院就診的48例妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者進(jìn)行回顧性分析，并作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2003年11月至2012年10月來我院就診的48例妊娠合并甲狀腺功能減退患者，按照妊娠12周時TSH是否降低至2.5 mU/L分為前期控制組和前期未控制組。前期控制組：24例患者，年齡20～41歲，平均（31.7±9.58）歲；孕13例，產(chǎn)5例；原發(fā)性甲狀腺功能減退15例，繼發(fā)性甲狀腺功能減退9例，其中中樞性甲狀腺功能減退癥3例。前期未控制組：24例患者，年齡19～42歲，平均（30.9±10.35）歲；孕12例，產(chǎn)4例；原發(fā)性甲狀腺功能減退16例，繼發(fā)性甲狀腺功能減退8例，其中中樞性甲狀腺功能減退癥4例。

1.2 方法：抽取靜脈血，于妊娠第12、24、36周，以電化學(xué)發(fā)光法檢測血清促甲狀腺素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）在孕婦體內(nèi)的濃度。分析患者早產(chǎn)、妊高征、貧血、流產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、胎兒窘迫、死胎的發(fā)病率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血清促甲狀腺素（TSH）濃度＞2.5 mU/L，總T4＜100 nmol/L進(jìn)行診斷[5]。

1.4 治療：48例患者均于確定診斷后口服左甲狀腺腺素鈉片（優(yōu)甲樂，德國默克公司生產(chǎn)），50～150 μg/d，根據(jù)妊娠時間、患者臨床表現(xiàn)和TSH水平調(diào)節(jié)左甲狀腺素鈉片的劑量。

2 結(jié) 果

前期控制組24例，發(fā)生早產(chǎn)3例（12.5%），妊高征3例（12.5%），貧血4例（16.7%）流產(chǎn)2例（8.3%），低體質(zhì)量兒2例（8.3%），胎兒窘迫3例（12.5%），無死胎；前期未控制組24例，發(fā)生早產(chǎn)7例（29.7%），妊高征3例（25.0%），貧血6例（25.0%）流產(chǎn)4例（16.7%），低體質(zhì)量兒8例（33.3%），胎兒窘迫7例（29.7%），無死胎；前期控制組與前期未控制組比較，前期控制組早產(chǎn)、妊高征、貧血、流產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、胎兒窘迫、死胎的發(fā)生率均高于前期未控制組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，χ2=7.27、6.58、6.17、5.38、7.48、7.27、15.28。見表1。

3 討 論

妊娠合并甲狀腺功能減退因臨床癥狀和不良結(jié)局不如遺傳因素和營養(yǎng)因素導(dǎo)致的甲狀腺功能減退明顯其診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療時機(jī)的選擇、治療劑量的控制仍缺少多中心、大樣本的研究證據(jù)指導(dǎo)臨床用藥[6-8]，因此合理選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療時機(jī)對結(jié)局轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生重要影響。妊娠前12周在性激素的刺激下，與甲狀腺素合成有關(guān)的前體物質(zhì)和酶濃度上調(diào)，TT4濃度升高為正常人的1.3～1.5倍；同時因為妊娠期HCG濃度上調(diào)，孕婦甲狀腺激素在HCG刺激下升高，反饋性的抑制了孕婦血清TSH分泌，因此妊娠前12周血清TSH濃度較正常同齡女性減低。妊娠前期、妊娠中期、妊娠后期血清TSH濃度正常值范圍隨妊娠月份增加而增加。因為受妊娠期特殊的生理特點(diǎn)影響，仍采用正常人甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)生假陰性的診斷結(jié)果[9]。美國2007年妊娠合并甲狀腺功能減退癥修正標(biāo)準(zhǔn)為2.5 mU/L（妊娠前期）、3.2 mU/L（妊娠中期）和3.6 mU/L（妊娠后期）[10]；中國2007年妊娠合并甲狀腺功能減退癥修正標(biāo)準(zhǔn)為2.5 mU/L（妊娠前期）、3.1 mU/L（妊娠中期）和3.5 mU/L（妊娠后期）[10]；本組資料筆者采用TSH＞2.5 mU/L做為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 2組患者妊娠結(jié)局比較[n（%）]

Anna等[6]1項針對183例妊娠合并甲狀腺功能減退的研究表明，若孕婦TSH水平高于2.5 mU/L，則流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、低體質(zhì)量兒等不良結(jié)局發(fā)生率明顯高于正常孕婦。Alalovich等[7]1項17356例的多中心大樣本的研究提示血清TSH＞2.5 mU/L，F(xiàn)T4正常的亞臨床甲減患者，早產(chǎn)、流產(chǎn)的發(fā)病率升高3倍，低體質(zhì)量兒發(fā)生率升高3.5倍，貧血發(fā)生率升高1.5倍，低體質(zhì)量兒發(fā)生率升高3.5倍。前期控制組與前期未控制組比較，前期控制組早產(chǎn)、妊高征、貧血、流產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、胎兒窘迫、死胎的發(fā)生率均高于前期未控制組，與以往研究一致。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者將血清TSH濃度＞2.5 mU/L的，總T4水平正常的患者定義為亞臨床甲減[10-16]，Casey[17]等針對178例亞臨床甲減妊娠婦女進(jìn)行研究，結(jié)果顯示亞臨床甲減較正常妊娠婦女流產(chǎn)發(fā)生率升高3.57倍；分析原因可能是甲狀腺自身抗體和甲狀腺功能不良共同作用的結(jié)果。本研究因?qū)嶒炠Y料數(shù)量的限制，未進(jìn)行亞臨床甲減的分析，尚待后來學(xué)者進(jìn)一步研究探討。

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