某婦幼保健醫(yī)院門診藥房退藥原因的分析

蔣桂平 李大偉 徐曉玲

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部婦幼保健分院，江蘇 南京 210029）

2011版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]第二十八條：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。但工作中，退藥問題很難避免，堅(jiān)持不退藥會引起糾紛。如所愿，又會帶來風(fēng)險(xiǎn)：患者未按要求貯存，退回的藥品質(zhì)量難保證；也有少數(shù)患者將外購假劣藥品流入藥房[2]。為減少退藥帶來的安全隱患，首先建立了退藥制度：明確退藥原則，制定退藥流程。

制度：①退藥原則：發(fā)出的口服藥品如不屬于藥品質(zhì)量問題一律不退回。②退藥手續(xù)：患者憑相應(yīng)的發(fā)票及要退還的藥品，發(fā)票上先由醫(yī)師注明退藥原因并簽名，蓋章。到藥房專門窗口退藥，窗口由專人負(fù)責(zé)接待。專窗人員核對確認(rèn)該藥品確系本藥房發(fā)出，收回藥品。詢問相關(guān)退藥原因并登記，打印退藥通知書,將退藥通知書、發(fā)票交由患者至收費(fèi)處退款。本文對某婦幼保健醫(yī)院2013年7月至2014年6月經(jīng)過以上手續(xù)的全部退藥處方進(jìn)行分析，提出整改措施，以加強(qiáng)管理，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

資料來源：依據(jù)某婦幼保健醫(yī)院2013年7月至2014年6月門診藥房登記的各科退藥記錄共計(jì)1889 例，按退藥科室，原因、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析評價(jià)。

2 結(jié)果與分析

2.1 按退藥處方原因分析，1889例退藥處方的退藥主要因素包括醫(yī)師、藥師、患者、藥品等。見表1。

2.2 退藥科室分布，婦幼醫(yī)院每個(gè)科室門診都有退藥發(fā)生，見表2。

3 討 論

3.1 退藥科室：退藥科室的整體分布與患者門診數(shù)量有關(guān)。退藥次數(shù)排前2位科室為兒科以及婦科，占總數(shù)的71%。兒科退藥處方占門診總退藥一半。主要是兒科患者不能表述病情，對藥物的敏感性高，易發(fā)生不良反應(yīng)；其次，患兒病情變化快，需調(diào)整用藥或住院治療，從而引起退藥。開藥數(shù)量應(yīng)控制在1～3 d量，有變化時(shí)調(diào)整治療方案。醫(yī)師對于不確定的病原菌要做藥敏實(shí)驗(yàn)以便針對性治療，減少患者病程。在婦幼，因?yàn)閶D科預(yù)約診刮，人流等候時(shí)間較長，患者會有反復(fù)。還有在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對碘過敏，放棄檢查。婦產(chǎn)科368例退藥中這些占大多數(shù)。藥房在相關(guān)科室建立基數(shù)藥品?；颊呓毁M(fèi)后，在藥房換取藥條，預(yù)約檢查或手術(shù)。相關(guān)科室過后憑條與藥房結(jié)算。如取消手術(shù)，患者只需憑條退費(fèi)，保證了其他患者的用藥安全。綜合內(nèi)科，耳鼻喉科、外科等退藥原因不太集中。

表1 1889例退藥處方原因分析

表2 退藥的科室分布

3.2 醫(yī)師原因：這是引起退藥的一個(gè)最主要，也是最復(fù)雜的原因，占退藥總數(shù)的57%。包括點(diǎn)錯(cuò)患者姓名，選藥不適宜，選錯(cuò)規(guī)格、溶媒、商品名、劑型，多開藥（重復(fù)開藥），中途更改治療方案等。對以上情況分析，開錯(cuò)藥的因素可歸為三個(gè)方面：①藥師與醫(yī)師溝通不暢，有些醫(yī)師對藥品信息掌握不夠，對孕婦開出的中成藥中說明書寫孕婦禁用，對常用藥說明書有變化不了解（部分阿莫西林藥物口服之前要求患者做皮試）。還有開出的藥品含有相同成分，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。②醫(yī)師與患者溝通不夠，患者認(rèn)定某一商品名藥品有效，其他藥品則療效不佳，如同為布洛芬混懸液的美林和恬倩?；蛘J(rèn)為醫(yī)師所開藥品與病情不符者，醫(yī)師開了舒喘靈治療變異性哮喘，家長認(rèn)為孩子只是咳，所開藥品與癥狀不符，要求退藥。還有目前患者多，就診時(shí)間短，相關(guān)情況未說清楚。如是否懷孕患者未主動說，醫(yī)師又沒問，就可能給患者帶來用藥風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。另外給“醫(yī)?！被颊呤褂昧恕搬t(yī)?！蹦夸浲獾乃幤?，相關(guān)部門拒絕報(bào)銷，患者認(rèn)為開錯(cuò)藥要求退藥。③工作環(huán)境：門診聲音吵雜，患者眾多，醫(yī)師匆忙中點(diǎn)錯(cuò)藥名或患者姓名。更會有同商品名的不同劑型點(diǎn)錯(cuò)，導(dǎo)致的退藥現(xiàn)象發(fā)生。

對于多開藥，除了確實(shí)開大處方外。一是部分患者或家長治病心切，僅用藥一兩次看療效不明顯，便認(rèn)為沒看好，換醫(yī)師就診要求換藥，并退多余藥。二是部分患者因病情變化，造成退藥。如有化膿性扁桃腺炎患兒退燒當(dāng)天即要求退剩下的兩天抗生素。另外還存在患者不肯明說的的原因：目前除了已取走的口服藥品，注射劑和未取藥品的退藥一直存在。還有經(jīng)濟(jì)上的原因：有些藥價(jià)比藥店貴；無法承受治病費(fèi)用要求退藥。以上退藥原因，患者多會說醫(yī)師多開藥。

我們認(rèn)為多種原因?qū)е碌挠行贤ú粔蚴窃斐赏怂幍淖钪饕颍t(yī)師開具處方時(shí)應(yīng)向患者解釋治療方案并講清所開藥物的治療目的、療程及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，提高患者用藥的依從性。藥師要把最新的信息及時(shí)反饋給臨床，在醫(yī)師工作臺上突出顯示說明書的變化，顯示復(fù)方藥物的類似成分。并建議醫(yī)院推進(jìn)電腦審方系統(tǒng)，自動攔截不規(guī)范、不合理處方；杜絕部分由此引發(fā)的退藥。

3.3 患者因素：部分患者自我保護(hù)意識較強(qiáng)而專業(yè)用藥知識缺乏，經(jīng)常會把“慎用”、“禁用”概念搞混，也常把說明書上偶爾發(fā)生的不良反應(yīng)誤認(rèn)為必然發(fā)生，而要求退藥。恰在兒科，產(chǎn)科表現(xiàn)多。還有本省有單位報(bào)銷時(shí)對患者類別有要求，患者會換發(fā)票。醫(yī)保及機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療退費(fèi)必須同發(fā)票全退，學(xué)生醫(yī)保所退發(fā)票必須是最后一筆，如退手術(shù)費(fèi)，檢查費(fèi)等都會導(dǎo)致虛擬退藥。其他因數(shù)包括外地患者無儲存條件,需冷藏藥品患者攜帶不便。藥房在退藥時(shí)加強(qiáng)溝通，指導(dǎo)患者正確閱讀藥品說明書，消除顧慮，提高患者用藥的安全感和依從性[3]。并建議：醫(yī)師開的處方單與治療單、檢查單分開開立，結(jié)賬時(shí)單獨(dú)核算。特殊保存的藥物，一次劑量一張?zhí)幏?。但要解決醫(yī)保退費(fèi)問題需醫(yī)院與醫(yī)保中心溝通。

3.4 藥品因素：藥品因數(shù)指不良反應(yīng)，主要一部分來自于抗生素的過敏反應(yīng)。我們認(rèn)為督促醫(yī)師按指針使用抗生素并加強(qiáng)與患者的溝通，詳細(xì)詢問患者用藥過敏史，最好單次開具含抗生素的處方。為了防止在輸液過程中抗生素與其他藥物混合變化，從而產(chǎn)生過敏及其他不良反應(yīng)。要在輸抗生素與熱毒寧等其他藥品的過程中按說明書操作，加用生理鹽水沖洗輸液皮條。

3.5 藥房因素：對于批價(jià)錯(cuò)誤、效期太近、藥房缺貨、藥師確認(rèn)處方錯(cuò)誤，為了減少這類退藥事件，采取一定的獎(jiǎng)懲措施，加強(qiáng)藥師調(diào)劑工作上的準(zhǔn)確性。加強(qiáng)藥品效期管理，嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，將3個(gè)月以內(nèi)到期的藥品進(jìn)行登記，并作警示標(biāo)志。藥品接近斷貨或更改包裝規(guī)格時(shí)，信息通知到每位工作人員。及時(shí)將缺貨藥品關(guān)賬，減少由于此事件給患者以及醫(yī)師帶來的不便。

3.6 提高藥學(xué)服務(wù)水平：提升藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量也可減少不必要退藥。加強(qiáng)藥師的處方審核和用藥交代，用藥咨詢工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物互相作用和配伍禁忌，對處方量偏大、重復(fù)用藥、特殊的用法和保存條件要及時(shí)提醒患者，防止醫(yī)師與患者的溝通不暢導(dǎo)致的退藥[4]。對外觀或規(guī)格易混淆的藥品，藥師在發(fā)藥時(shí)提示患者看清多品規(guī)的藥品外包裝差異，并建議帶原包裝比較，確認(rèn)無誤后發(fā)出。從幾個(gè)環(huán)節(jié)共同入手，可能就將多數(shù)問題消滅在萌芽狀態(tài)，避免將來出現(xiàn)退藥甚至糾紛。

通過以上分析，要解決退藥難題，必須建立與完善相關(guān)制度，將醫(yī)療行為規(guī)范化，通過退藥信息的監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)退藥的原因并加以調(diào)控，同時(shí)關(guān)注與退藥有關(guān)的不良事件。增強(qiáng)工作人員的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平。從而保障醫(yī)患雙方的利益。讓患者用藥更安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

[1]衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕 11號,2011.

[2]孔飛飛,譚興起,郭良君,等.醫(yī)院藥房退藥中的風(fēng)險(xiǎn)管理[J].中國藥物警戒,2011,8(2):102-104.

[3]馬淑媚,陳念芬,呂迅羽.我院門診藥房退藥處方分析及處理方法探討[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(24):224-225.

[4]王桂英.對醫(yī)院門診藥房退藥情況的一點(diǎn)看法[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(11):1026-1027.