心源性腦栓塞患者靜脈溶栓與抗凝治療的療效比較

王 波 曾 濤 劉 敏

四川綿陽四0四醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）綿陽 621000

心源性腦栓塞（CCE）是一種臨床常見的腦血管疾病，占總栓塞性腦梗死的8%～9%，具有發(fā)病率、致殘率及致死率高且預(yù)后差等特點(diǎn)［1］。心瓣膜病、心臟手術(shù)、心肌梗死、心房顫動(dòng)、先天性心臟病、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎等心臟疾病均存在誘發(fā)腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)，以心房纖顫（AF）尤甚。此前部分學(xué)者主張采用靜脈溶栓的治療方式實(shí)現(xiàn)梗阻血管再通，達(dá)到促進(jìn)腦血管血流灌注，改善患者腦組織缺氧、缺血癥狀的目的。但仍有學(xué)者認(rèn)為此方式可能增加CCE患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，對耐受性較差的老年患者可行性不足。本文對76例患者中的38例予以靜脈溶栓治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院于2012－02—2014－02收治的76例心源性腦栓塞患者為研究對象，均通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，符合《中國腦血管病防治指南》［2］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。76例患者中男50例，女26例；年齡39～77歲，平均（62.6±4.6）歲；發(fā)病至就診時(shí)間（3.6±0.5）h；栓塞位置：后循環(huán)栓塞19例，前循環(huán)栓塞57例。根據(jù)患者入院順序分成靜脈溶栓組（A組，n＝38）和抗凝組（B組，n＝38），2組一般資料對比差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CCE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及靜脈溶栓適應(yīng)證者；（2）年齡45～80歲；（3）發(fā)病至就診時(shí)間間隔＜6h；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心腦血管疾病，肝腎功能不全或惡性腫瘤者；（2）相關(guān)治療禁忌證者；（3）中途退出治療或隨訪期失聯(lián)者；（4）治療依從性不足者；（5）精神障礙、意識障礙或嚴(yán)重聽力及語言障礙者；（6）入組前使用其他治療方案或藥物者。

1.2治療方法2組患者入組后均給予顱內(nèi)降壓、脫水、營養(yǎng)支持、改善腦循環(huán)等基礎(chǔ)治療措施。其中B組予以抗凝療法：低分子肝素鈣注射液0.1mL／10kg，ih，bid，持續(xù)治療 7 d后觀察療效。A組予以靜脈溶栓治療：注射用阿替普酶，等量5%葡萄糖溶液稀釋為0.5mg／mL溶液后靜滴，100mg／d，初始1h靜滴60mg，第2～3小時(shí)各靜滴20mg。治療7d后觀察療效。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)（1）神經(jīng)功能評估標(biāo)準(zhǔn)：以NIHSS及NFDS為評估依據(jù)，參考《中國腦血管病防治指南》［2］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估。（2）生活自理能力評估標(biāo)準(zhǔn)：以ADL為評估依據(jù)，參考《腦血管病量表手冊》［3］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估。優(yōu)良率＝Ⅰ級＋Ⅱ級。（3）觀察指標(biāo)：治療后行為期6個(gè)月隨訪，對比2組患者治療前后NIHSS及NFDS評估結(jié)果，記錄其ADL評估結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)功能評估治療前，2組患者各神經(jīng)功能評估結(jié)果對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者NIHSS及NFDS評分均較治療前顯著降低，其中A組降幅大于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組神經(jīng)功能評估情況對比 （s，分）

表1 2組神經(jīng)功能評估情況對比 （s，分）

注：同治療前對比，#P＜0.05；同B組對比，＊P＜0.05

NIHSS NFDS治療前 A組時(shí)間 組別 n 38 12.2±2.4 15.2±1.0 B組 38 12.4±2.2 15.0±1.2治療后 A組 38 3.1±0.3#＊ 3.5±0.4#＊B組 38 7.3±1.0# 7.3±1.2#

2.2預(yù)后評估2組患者病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但A組ADL優(yōu)良率，顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組ADL評分對比 ［n（%）］

3 討論

AF是誘發(fā)CCE的主要因素，該疾病患者患CCE風(fēng)險(xiǎn)高出正常群體15～17倍，嚴(yán)重影響其預(yù)后質(zhì)量。非瓣膜性心房纖顫（NVAF）作為AF較常見的分型，同CCE的發(fā)生緊密相關(guān)。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，NVAF患者發(fā)病后并發(fā)CCE幾率為普通人群的4～5倍，且以年齡、合并“三高”、卒中史、慢性心律失常史等為主要高危因素，需引起廣泛重視。本次研究發(fā)現(xiàn)，予以阿替普酶靜脈溶栓治療的A組患者治療后神經(jīng)功能改善情況顯著優(yōu)于常規(guī)低分子肝素鈣注射液抗凝治療B組，說明阿替普酶作為第二代靜脈溶栓藥物，能通過促進(jìn)賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合以激活纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)變，達(dá)到快速溶栓及消栓目的。由于該藥物選擇性較強(qiáng)，患者用藥后不會(huì)產(chǎn)生全身性溶栓反應(yīng)，用藥安全性理想，較以尿激酶為代表的第一代靜脈溶栓藥物而言，引起顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，患者可放心使用。唐海源等［4］指出，急性心肌梗死也是誘發(fā)CCE的常見因素之一，約2.5%的患者在發(fā)病后14～28d內(nèi)出現(xiàn)腦栓塞癥狀，其栓子多源于左心室血栓，其發(fā)生與心室壁活動(dòng)障礙致血流灌注異常相關(guān)，高齡嚴(yán)重血栓患者較其他群體患CCE風(fēng)險(xiǎn)更高。阿替普酶可在短時(shí)間內(nèi)快速疏通CCE患者梗阻的血管，實(shí)現(xiàn)其再通，并利于增加腦部組織血流灌注量，達(dá)到改善腦局部缺血性缺氧的效果?？聛眄樀龋?］研究認(rèn)為，靜脈溶栓組病死率顯著低于抗凝組，筆者猜測兩項(xiàng)研究結(jié)果差異同樣本容量、患者病情嚴(yán)重程度及其耐受性等因素相關(guān)，筆者可擴(kuò)大樣本容量并盡可能排除上述干擾因素后將其作為后續(xù)研究課題深入分析。筆者認(rèn)為，臨床干預(yù)CCE患者不僅需將重點(diǎn)放于治療上，還應(yīng)廣泛關(guān)注高危群體，以獲得理想的防預(yù)效果，從根源上降低其患CCE風(fēng)險(xiǎn)，提升預(yù)后質(zhì)量。

［1］汪志忠，黎紅華，武強(qiáng)，等 .心源性腦栓塞100例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（9）：44－46.

［2］中國衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì) .中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：31－32.

［3］王擁軍 .腦血管病臨床手冊系列·腦血管病量表手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：289.

［4］唐海源，鄒永彪，張春華，等 .阿替普酶靜脈溶栓治療心源性腦栓塞31例臨床療效［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，23（2）：320－322.

［5］柯來順，董閩田，盧武生，等.56例心源性腦栓塞患者靜脈溶栓治療的療效觀察［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2014，21（2）：81－83.