腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療老年中晚期結(jié)核性腦膜炎的效果

王新宏 李鳳娟

陜西省結(jié)核病防治院 1）內(nèi)二科 2）護(hù)理部 西安 710100

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由于結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的腦膜非化膿性炎癥，具有較高的病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率，需要積極進(jìn)行抗結(jié)核治療［1］。結(jié)核性腦膜炎既可單獨(dú)發(fā)病，也可繼發(fā)于身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶，其中以肺結(jié)核為主，占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的70%左右。結(jié)核性腦膜炎的后遺癥及致殘?jiān)蛑饕悄X脊液中長期蛋白過高，且腦脊液中的滲出物包繞神經(jīng)，加上腦組織水腫對(duì)神經(jīng)的壓迫，可造成神經(jīng)功能損害［2－3］。且結(jié)核性腦膜炎由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，在內(nèi)科治療上相比于肺結(jié)核更具有一定的難度［4－5］。其治療要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的化療原則，并且要選擇在腦脊液中有較高濃度，具有殺菌作用且能透過血腦屏障的藥物［6］。而腦脊液置換是以理化性質(zhì)接近正常腦脊液的生理鹽水作為置換液，在每次腰穿放出腦脊液后緩慢注入置換液，重復(fù)多次達(dá)到置換腦脊液的效果，研究認(rèn)為其能提高治愈率、減少后遺癥發(fā)生、縮短恢復(fù)時(shí)間［7－8］。本文探討了腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療老年中晚期結(jié)核性腦膜炎的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2011－08－2014－02選擇在我院診治的老年中晚期結(jié)核性腦膜炎患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為中晚期結(jié)核性腦膜炎；預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；年齡40～80歲；臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)障礙等；家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間合并其他疾病導(dǎo)致患者死亡，如突發(fā)肺栓塞、丘腦梗死等而使治療中斷，臨床資料不完全者；患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷性疾病或近期應(yīng)用免疫抑制劑而導(dǎo)致臨床治療較同類患者更為復(fù)雜的特殊者。其中男121例，女79例；年齡41～79歲，平均（63.45±2.99）歲；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（990±150）×106／L；腦脊液蛋白含量為組（4.14±1.85）g／L；病程3d～3個(gè)月，平均（20.33±5.19）d。根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為治療組與對(duì)照組各100例，2組性別、年齡、病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與腦脊液蛋白含量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法對(duì)照組給予傳統(tǒng)藥物治療，鏈霉素750mg，肌注，1次／d；利福平600mg，1次／d；異煙肼600mg，1次／d；比嗪酰胺500mg，3次／d；乙胺丁醇100mg，1次／d。治療組在此基礎(chǔ)上給予腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療，生理鹽水50mL行分次腦脊液置換，其后緩慢鞘內(nèi)注射地塞米松2～5 mg和異煙肼50～100mg，每周2～3次。2組治療觀察期均為8周，同時(shí)2組常規(guī)應(yīng)用激素、脫水劑、利尿藥及其他保肝藥物等支持對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀和體征均消失，實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)到正常范圍；顯效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查4項(xiàng)中其中1項(xiàng)未恢復(fù)正常范圍；進(jìn)步：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和病原學(xué)檢查都有所好轉(zhuǎn)，但不明顯；無效：4項(xiàng)指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)惡化。痊愈、顯效記為治療有效。

腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白測定：所有患者在治療前后行腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白的測定。臨床指標(biāo)觀察：觀察2組的意識(shí)清醒時(shí)間、頭痛緩解時(shí)間與腦脊液壓力恢復(fù)時(shí)間。觀察2組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括醫(yī)源性感染、藥物性蛛網(wǎng)膜炎、腦疝等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間與組內(nèi)對(duì)比采用t檢查，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較治療后經(jīng)過觀察，治療組有效率明顯高于對(duì)照組（χ2＝6.099，P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白變化比較2組治療前腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后都呈明顯下降趨勢（P＜0.05），治療后治療組的腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后的腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白變化比較 （s）

表2 2組治療前后的腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白變化比較 （s）

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2.3臨床指標(biāo)觀察治療組的意識(shí)清醒時(shí)間、頭痛緩解時(shí)間與腦脊液壓力恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組臨床指標(biāo)比較 （s，d）

表3 2組臨床指標(biāo)比較 （s，d）

別 n 意識(shí)清醒時(shí)間 頭痛緩解時(shí)間 腦脊液壓力恢復(fù)時(shí)間

2.4 2組不良反應(yīng)比較2組治療期間的醫(yī)源性感染、藥物性蛛網(wǎng)膜炎、腦疝等不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是一種由結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。隨著人口的全球性流動(dòng)增加、艾滋病的流行、耐藥結(jié)核菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病控制的總體形勢不理想，為此結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率也在逐漸增加［9］。當(dāng)前結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全明了、缺乏快速靈敏可靠并相對(duì)廉價(jià)的診斷試驗(yàn)，導(dǎo)致在診斷時(shí)多為中晚期，對(duì)于治療的要求較高。結(jié)核性腦膜炎好發(fā)于幼兒及青年人，冬春季節(jié)多見［10］。病原菌大多為人型結(jié)核分枝桿菌，少部分為牛型分枝桿菌。在臨床表現(xiàn)上，患者多表現(xiàn)為高熱、頸強(qiáng)直、譫妄、寒戰(zhàn)、畏光、躁動(dòng)不安或進(jìn)行性意識(shí)障礙；在未進(jìn)行抗生素治療的患者中表現(xiàn)較為典型，但也較易誤診為中腦導(dǎo)水管阻塞及其他疾病。

結(jié)核性腦膜炎的傳統(tǒng)治療是單純的內(nèi)科用藥，包括口服和靜脈用藥，藥物包括鏈霉素、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，而對(duì)于耐多藥結(jié)核性腦膜炎患者則至少給予一種喹諾酮類藥物和一種二線注射制劑［11］。但傳統(tǒng)治療不論口服還是靜脈應(yīng)用的抗結(jié)核藥物，都是通過穿越血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)起抗結(jié)核作用，為此藥物的血腦屏障通透性對(duì)于預(yù)后影響很大，同時(shí)我國耐藥結(jié)核菌問題的日益嚴(yán)重，傳統(tǒng)治療效果并不穩(wěn)定和理想。而抗結(jié)核藥物的鞘內(nèi)注射在臨床上較常見，可使藥物直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。其中激素的注射治療可減少腦積水和梗死的發(fā)生，地塞米松為其中較常用的藥物，其他的輔助治療方法，如降顱壓治療、激素的全身應(yīng)用等也是治療結(jié)核性腦膜炎的常規(guī)方法。而腦脊液置換療法的應(yīng)用能快速緩解癥狀，或降低或減少腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜粘連、正常顱壓腦積水的發(fā)生，易為患者接受。適當(dāng)放腦脊液可降低顱內(nèi)壓，引流出含高濃度蛋白質(zhì)的腦脊液，可緩解頭痛、嘔吐等癥狀，減輕顱底蛛網(wǎng)膜的粘連［12］。

腦脊液置換最大的優(yōu)點(diǎn)是可以將含有細(xì)菌、炎性細(xì)胞、滲出物、大量蛋白的腦脊液直接排到體外，也可以充分稀釋含有結(jié)核菌及其毒素的腦脊液，促進(jìn)血液與腦脊液循環(huán)。而鞘內(nèi)注入異煙肼、地塞米松等，有助于藥物直接作用于腦室內(nèi)膜及軟腦膜，能有效地控制結(jié)核性腦膜炎的炎性反應(yīng)。

總之，腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射為治療老年中晚期結(jié)核性腦膜炎提供了一種安全、有效的新途徑，其作用的發(fā)揮與降低腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)有關(guān)。

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