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    經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下腎上腺巨大腫瘤手術(shù)的療效分析

    2015-11-14 08:39:44梅紅兵廖新惠王風(fēng)葉少波程建利陳杰青張新濤
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2015年3期
    關(guān)鍵詞:嗜鉻細(xì)胞入路腹膜

    梅紅兵 廖新惠 王風(fēng) 葉少波 程建利 陳杰青 張新濤

    1深圳市第二人民醫(yī)院泌尿外科 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 深圳市泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤研究重點實驗室518035廣東深圳

    腹腔鏡腎上腺手術(shù)可以通過經(jīng)腹腔入路或腹膜后入路完成,腹腔鏡腎上腺手術(shù)已成為腎上腺良性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,基本取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。然而,對于直徑大于6cm的腎上腺大腫瘤是否采取腹腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡入路的選擇仍存在一定爭議。2012年7月~2014月11月,我們?yōu)?3例直徑大于6cm的腎上腺腫瘤患者施行腹腔鏡手術(shù),其中經(jīng)腹腔入路7例,經(jīng)腹膜后入路6例。對兩種不同入路的腹腔鏡下腎上腺巨大腫瘤手術(shù)進(jìn)行比較,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組13例,男8例,女5例,年齡19~68歲,平均42歲。13例術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查定位診斷。病變位于左側(cè)5例,右側(cè)8例。對本組資料行回顧性隊列研究,排除其他因素(如腫瘤大小等)的影響,據(jù)不同手術(shù)方式進(jìn)行分組。13例分為兩組:①經(jīng)腹腔入路組(A組)7例,其中男3例,女4例,年齡19~63歲,平均42.8歲。病變位于左側(cè)2例,右側(cè)5例。腎上腺腫瘤直徑6.1~8.6cm,平均6.9cm。其中嗜鉻細(xì)胞瘤4例,髓性脂肪瘤1例,無功能性腺瘤2例。②經(jīng)腹膜后入路組(B組)6例,其中男5例,女1例,年齡20~68歲,平均40.6歲。病變位于左側(cè)3例,右側(cè)3例。腎上腺腫瘤直徑6.3~8.2 cm,平均6.5cm。嗜鉻細(xì)胞瘤3例,腎上腺增生伴巨大腺瘤形成2例,無功能性腺瘤1例。兩組基本資料具有可比性。

    術(shù)前均對患者行內(nèi)分泌學(xué)檢測,判定腫瘤功能,行CT或MRI檢查判斷腫瘤位置,瘤體均包膜完整且無周圍組織侵犯、局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象(圖1~4)。術(shù)前準(zhǔn)備:血壓高者給予降壓藥物治療,至血壓正常3d以上。初診為嗜鉻細(xì)胞瘤者口服α-受體阻滯劑并補液擴(kuò)容至少2周,心率快者加服β-受體阻滯劑。

    圖1 左腎上腺腫瘤MRI

    1.2 手術(shù)方法

    所有手術(shù)均由同組醫(yī)生完成。

    經(jīng)腹腔入路:經(jīng)腹腔入路方法參照文獻(xiàn)[1]?;颊呷椋瑐?cè)臥位。穿刺點的設(shè)計:在臍平面患側(cè)腹直肌旁穿刺常規(guī)制備人工氣腹,并經(jīng)該點置入10mm套管及腹腔鏡;鎖骨中線和肋緣下之交界點、腋前線肋緣下為第2、3穿刺點。必要時(一般作右側(cè)手術(shù)時)加腋后線或腋中線肋緣下作第4個穿刺點。手術(shù)從結(jié)腸脾(肝)曲開始,沿降(升)結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜上段,下方至腎下極平面。用超聲刀離斷外側(cè)的部分脾(肝)結(jié)腸韌帶,必要時上Hem-o-lok或用超聲刀止血。將腹膜及結(jié)腸推向中線,使脾借助重力向中線墜落(右側(cè)一般需要助手用器械將肝推開),拉開脾(肝)和腎之間的距離。用電凝鉤或超聲刀在近腎上極前面剪開腎周筋膜,在腎上極內(nèi)上方找到腎上腺或瘤體(圖5)。沿其周邊鈍性分離。小血管或淋巴管直接電灼或用超聲刀切斷,在下腔靜脈外側(cè)或腎靜脈上方找到中央靜脈,上Hem-o-lok直接切斷。將腎上腺或瘤體提起,完全游離腎上腺和(或)瘤體(圖6)。取出標(biāo)本,經(jīng)該切口留置套管引流管。

    圖2 左腎上腺腫瘤MRI

    經(jīng)腹膜后入路:患者于全麻下取側(cè)臥位,腰部弓起。采用氣囊分離法:于腋后線肋緣下作約2.0 cm切口,以能伸入術(shù)者示指為度,先用大彎鉗分離擴(kuò)張肌層、筋膜,達(dá)后腹膜間隙;術(shù)者以示指摸到腰大肌,將腹膜推向前方,分離出后腹膜潛在間隙。用自制氣囊管插入腹膜后間隙,注入600~800ml氣體擴(kuò)張。示指引導(dǎo)下,在腋前線肋下和腋中線髂嵴上2cm處分別穿刺放置5mm或10 mm和10mm的套管。詳細(xì)步驟參照張旭解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的方法[2](圖7,圖8)。

    1.4 觀察指標(biāo)

    對比分析兩組患者的腫瘤直徑、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、開始下床時間、術(shù)后住院時間等平均數(shù)據(jù)。術(shù)后要求患者每4周門診隨訪一次,對血壓、電解質(zhì)及內(nèi)分泌指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測,比較兩種手術(shù)入路術(shù)中、術(shù)后效果。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    A組術(shù)中因損傷下腔靜脈中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例,B組患者術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥。A組術(shù)中1例轉(zhuǎn)開放者輸血600ml,B組術(shù)中術(shù)后無輸血病例。術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實腫瘤來源于腎上腺,與術(shù)前診斷符合。所有患者均獲隨訪,時間1~25個月,平均12.2個月,均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。腫瘤平均直徑、平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后平均下床時間、腸功能平均恢復(fù)時間、術(shù)后平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組1例轉(zhuǎn)開放未列入對比,詳見表1。

    3 討論

    腹腔鏡手術(shù)在腎上腺外科領(lǐng)域中基本上可代替常規(guī)開放手術(shù),并被認(rèn)為是治療腎上腺良性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而,對于直徑大于6cm的腎上腺大腫瘤是否采取腹腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡入路的選擇尚有不同意見。多數(shù)學(xué)者的觀點僅限于在直徑<6cm、無局部重要臟器及大血管浸潤的患者應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行腎上腺切除,對于疑有惡性的腎上腺腫瘤不宜行腹腔鏡手術(shù)。腎上腺腫瘤較大時(直徑大于6cm),瘤體血供豐富、與周圍易有粘連,分離、切除難度較大,應(yīng)謹(jǐn)慎選用腹腔鏡[4]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的完善,腔鏡醫(yī)師技術(shù)水平的逐步提高,不斷有學(xué)者嘗試為直徑大于6cm的巨大腎上腺腫瘤患者行腹腔鏡手術(shù),越來越多的報道稱腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已能完成直徑超過6cm,甚至達(dá)到18cm的巨大腫瘤[5],說明腹腔鏡手術(shù)對大的腎上腺腫瘤同樣安全和有效。Wang等[6]回顧總結(jié)了110例經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡腎上腺巨大腫瘤切除手術(shù),術(shù)后病理檢查,腫瘤大小為5~14cm,平均(7.2±2.1)cm。只有1例右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者(直徑7.8cm)由于腫瘤嚴(yán)重粘連的肝臟和下腔靜脈腔鏡下無法分離轉(zhuǎn)開放手術(shù)。胡衛(wèi)列等[7]采用腹膜后途徑成功切除了11例巨大腎上腺腫瘤。Fiszer等[8]認(rèn)為腎上腺腫瘤的位置及性質(zhì)是腹腔鏡選擇首先考慮的因素,腫瘤的大小對選擇腹腔鏡手術(shù)治療不起決定性作用。Shen等[9]分析回顧了90例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤和60例良性嗜鉻細(xì)胞瘤,認(rèn)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體增大惡性腫瘤的風(fēng)險將增加,但腫瘤大小不應(yīng)作為腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的禁忌證,選擇腹腔鏡手術(shù)治療首先考慮的是腫瘤的位置,有無轉(zhuǎn)移、粘連,以及術(shù)者的經(jīng)驗。Suzuki等[10]認(rèn)為:若腎上腺腫瘤大于5 cm且術(shù)者還沒有熟練掌握LA技術(shù),那么適宜經(jīng)腹腔入路,若術(shù)者有20例以上的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,單側(cè)腎上腺腫瘤不超過5cm,經(jīng)腹膜后入路因侵襲性小而更為合適,而后者也更適合有上腹部手術(shù)史的患者。上述研究結(jié)果表明,對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者,腎上腺巨大腫瘤不是腹腔鏡手術(shù)治療的禁忌證,而腫瘤的位置、性質(zhì)以及術(shù)前準(zhǔn)備充分,才是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

    腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫瘤已有大量研究報道,對于腎上腺巨大腫瘤腹腔鏡手術(shù)入路選擇相關(guān)報道鮮見。本研究采用經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種入路治療腎上腺巨大腫瘤,結(jié)果兩組腫瘤大小、手術(shù)時間和術(shù)中出血量無顯著差異,術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,說明通過該兩種入路治療腎上腺巨大腫瘤手術(shù)都是安全可行的。但術(shù)后下床時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院日經(jīng)腹膜后組優(yōu)于經(jīng)腹腔組。筆者認(rèn)為經(jīng)腹腔入路手術(shù)視野寬闊,解剖標(biāo)記明確,能迅速找到腎上腺及其腫瘤所在;可以很好地顯露左、右腎血管和下腔靜脈,從而較好地控制腎上腺中央靜脈。經(jīng)腹腔途徑具有充分的操作空間,而側(cè)位或70°側(cè)位使腸道下垂,利于腎上腺的暴露。但也存在受腹腔手術(shù)史的影響,對腹腔臟器干擾、分離較多,手術(shù)時間長,容易損傷肝臟、胰腺等缺點。經(jīng)腹膜后入路,具有入路直接、對腹腔內(nèi)臟器干擾少、減少腹腔內(nèi)污染、手術(shù)時間短等優(yōu)點。術(shù)中一般無須專門暴露腎臟,但認(rèn)清膈肌結(jié)構(gòu)非常重要。但也存在操作空間狹小,不易處理靠近腎門、前內(nèi)側(cè)位置腫瘤及體積較大的腫瘤等缺點,對術(shù)者手術(shù)操作技巧要求較高。一般的腎上腺手術(shù)可采用經(jīng)腹膜后入路,但對于體積較大、位于腎蒂前內(nèi)方的腫瘤或血運豐富的嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)采用經(jīng)腹入路[11]。

    隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和新技術(shù)的出現(xiàn),如超聲刀、雙極電凝、多功能吸引探頭等的應(yīng)用,經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)的差異將越來越小。筆者有幾點經(jīng)驗總結(jié):①術(shù)中注意止血,保持術(shù)野清晰,解剖要求精細(xì)、輕巧;②分離腫瘤時注意保留少量脂肪組織用于提吊,避免直接鉗夾可減少出血和保持瘤體完整,特別對于嗜鉻細(xì)胞瘤,對腫瘤的直接刺激相對較少,可使患者出現(xiàn)血壓急劇升高的可能性明顯降低;③術(shù)中不必過于強調(diào)先處理中央靜脈,如分離有困難,可先將腎上腺完全游離后,最后處理中央靜脈;④位于腎門旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤的處理尤為復(fù)雜,術(shù)前非常有必要行CTA檢查以明確腎動脈、腎靜脈以及下腔靜脈、腹主動脈與腎上腺腫瘤間的關(guān)系,腎上腺的血供情況。

    表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較±s

    表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較±s

    組別 腫瘤直徑/cm 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后下床時間/h 腸道功能恢復(fù)時間/h 術(shù)后住院時間/d.3 9.1±2.2 B組 6.5±1.6 122.5±13.2 34.2±5.1 24.9±4.8 27.8±5.8 7.6±2.4 P值A(chǔ)組 6.9±1.7 118.3±12.8 33.5±6.5 29.2±5.1 48.1±6 0.204 3 0.510 7 0.331 2 0.032 7 0.007 3 0.012 5

    綜上所述,經(jīng)腹膜后入徑在術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)于經(jīng)腹腔入徑,損傷小,恢復(fù)快,對術(shù)者手術(shù)操作技巧要求較高。但由于本研究樣本量偏小,尚需積累更多病例進(jìn)行進(jìn)一步研究說明,從而對臨床起到重要的參考意義。

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