提高中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生“傷寒論”教學(xué)質(zhì)量的思考

龔軒

摘 要 本文從目前中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生“傷寒論”教師、學(xué)生的不足，臨床一線水平的缺陷以及學(xué)歷結(jié)構(gòu)的不合理三個方面的現(xiàn)狀出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)藥教學(xué)實際與教育學(xué)一般原理，提出了提高中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生“傷寒論”教學(xué)質(zhì)量的方法與評價原則，對中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生“傷寒論”教學(xué)質(zhì)量的提高具有一定的借鑒意義。

關(guān)鍵詞 中西醫(yī)臨床 本科生 傷寒論教學(xué) 背誦

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A ? DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2015.10.044

Improve Chinese-Western Integrated Clinical Medicine Undergraduate's Treatises on Cold Diseases Teaching Quality

GONG Xuan

（Medical School， Yangtze University， Jingzhou， Hubei 434023）

Abstract From Chinese-Western integrated clinical medicine teacher-student's disadvantages in "Treatises on Cold Diseases"， primary level's clinical defects and unreasonable diploma structure， combined with traditional Chinese medicine teaching practice and ordinary educational science theory， this article proposed how to improve the Chinese-Western integrated clinical medicine "Treatises on Cold Diseases" teaching quality and evaluation， which would be of significance to improve"Treatises on Cold Diseases" ?teaching quality.

Key words Chinese-Western Integrated Clinical Medicine; undergraduates; Treatises on Cold Diseases teaching; Recite

1 問題的提出

中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是一個比較新的專業(yè)，雖然中西醫(yī)結(jié)合的思想、實踐已經(jīng)延續(xù)了將近100年，但在我們的院校教育中，依然存在很多問題。如果從醫(yī)生身上找原因，對中醫(yī)經(jīng)典尤其是“傷寒論”的掌握程度不夠。下面從三個方面談?wù)劄槭裁匆岢鲞@一問題。

1.1 “夾生飯”

“夾生飯”指沒熟透的飯。比喻一開始沒有做好就再難以做好的事。用“夾生飯”來形容我們目前的“傷寒論”教學(xué)質(zhì)量，恐怕是再合適不過了。

在目前高校教育唯科研、唯論文的評價機制中，教學(xué)作為一種公家田，已經(jīng)很難吸引生活負擔較重的教師們把寶貴的時間和精力放在課堂上。中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生“傷寒論”的課堂，也不能免于這種潮流的沖擊。在大多數(shù)的中醫(yī)院校，會背“傷寒論”條文、會用經(jīng)方看病的老師，遠不如發(fā)了幾篇SCI論文、搞了幾個基金的老師過得滋潤。那些能夠留校任教或者能憑自己所學(xué)，在下一級別高校覓得一份教職的博士畢業(yè)生們，已經(jīng)懾于外文文章、科研課題的淫威，乖乖地繳械，改換門庭，不再用心地看用古文撰寫的“傷寒論”，更不必說將“傷寒論”用于臨床實踐了。在這樣的背景下，合格的“傷寒論”教師已然難覓。這便造成了師資上的“夾生飯”。

由于“傷寒論”不在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試范圍內(nèi)，很多學(xué)校已經(jīng)把“傷寒論”改為了選修課。即便是作為必修課，在大部分中醫(yī)院校，對學(xué)生的條文背誦要求并沒有得到很好的落實，更不用說各個班還或多或少地有一些混學(xué)分的學(xué)生。條文基本功沒有打牢，再加上不一定有穩(wěn)定、確有中醫(yī)特色的臨床帶教平臺，對于經(jīng)方的使用與療效，沒有最直觀的認識。最終，有的畢業(yè)生盡管能背得一些條文，但用不好或常用錯經(jīng)方，對“傷寒論”失去信心，對中醫(yī)失去信心。這便造成了培養(yǎng)對象上的“夾生飯”。

“傷寒論”開中醫(yī)辨證論治之先河，是中醫(yī)臨床的根基。一個才能配不上其所擔負責任的人，會對其所從事的事業(yè)帶來毀滅性打擊。毋庸置疑，教不好、用不好“傷寒論”，會斷送“傷寒論”在學(xué)院內(nèi)的傳承，斷送中醫(yī)臨床的療效，最終斷送整個中醫(yī)事業(yè)的未來。

1.2 臨床一線需求

在我們絕大多數(shù)的中醫(yī)院，大多數(shù)的中醫(yī)大夫，已經(jīng)習(xí)慣了西醫(yī)打頭陣，中醫(yī)做陪襯。寫病歷做辨證分析或開具處方時，住院醫(yī)師甚至是某些中、高級職稱的中醫(yī)師，幾乎都是拿著教材謄抄，毫無獨立辨治疾病的能力與動力。他們?yōu)槭裁闯?？不過是為了上級規(guī)定的中醫(yī)院的中醫(yī)藥使用率達到90%或60%的硬指標。若你只用中醫(yī)看病，將會被視為異類，尤其當你說自己還是經(jīng)方派時。

這說明在一線的臨床中，至少存在以下4個問題：（1）中醫(yī)院的中醫(yī)師絕大部分已經(jīng)不會運用中醫(yī)進行診療;（2）“傷寒論”的法寶——經(jīng)方，早已成為庸醫(yī)眼中的虎狼之劑;（3）臨床一線，絕非適合中醫(yī)成長的好土壤;（4）我們現(xiàn)在的中醫(yī)水平，實在是忽悠患者，愧對祖宗！這樣的情況，已經(jīng)極端危險了。

有人說，學(xué)了“傷寒論”，你不一定能成名醫(yī);不學(xué)“傷寒論”，你一定成不了名醫(yī)！要扭轉(zhuǎn)一線臨床中，中醫(yī)藥實際運用上的頹勢，必須落實“傷寒論”的傳承。在師承模式很難實行的今天，現(xiàn)有的中醫(yī)院校教育，便成了我們得以重振“傷寒論”傳承與運用的一線生機。改變臨床一線中醫(yī)師水平的現(xiàn)狀，只有從它目前的源頭——學(xué)校抓起了。

1.3 學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理

博士進省部級、省會三甲醫(yī)院，碩士進地市級三甲與某些優(yōu)質(zhì)縣級醫(yī)院，本科生進縣醫(yī)院與某些優(yōu)質(zhì)中心衛(wèi)生院，?？七M偏遠的縣醫(yī)院或一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中專進村衛(wèi)生室或中心衛(wèi)生室。這是目前中醫(yī)類畢業(yè)生進入醫(yī)療系統(tǒng)的大致行情。

這一看似較自然的行情，卻因為本科生大多不愿意往縣級及其以下醫(yī)院，搞得高不成、低不就。人往高處走，人之常情，無可厚非?？h級以下基層缺人，就應(yīng)該多培養(yǎng)一些大專生、中專生，改造一批鄉(xiāng)村醫(yī)生。讓這些人把中醫(yī)經(jīng)典讀熟，讓他們學(xué)會使用“傷寒論”和經(jīng)方。有人說，目前中國的中醫(yī)教育水平，是半個中專生的水平。20多年過去，喪失了中醫(yī)經(jīng)典教育的院校教育，怕是連半個中專生水平也達不到了?，F(xiàn)在有幾個博士生會號脈？連“脈而知之謂之巧”都達不到！現(xiàn)在有幾個本科生能背方歌？這個是以前學(xué)徒入門前就應(yīng)背得滾瓜爛熟的！

博士不能太濫，否則質(zhì)量不高，不值錢。本科不能太多，否則就業(yè)困難就都想考研，往三甲跑，水分也大。我們最需要的是大量的大、中專中醫(yī)藥類學(xué)生。這樣的學(xué)歷結(jié)構(gòu)，才符合目前中國實際，至少維持30年。在這樣的學(xué)歷結(jié)構(gòu)下，再來抓中醫(yī)經(jīng)典教育，讓大、中專生們學(xué)了“傷寒論”就能到基層用，讓本科生們確實是因為對中醫(yī)感興趣才來讀，為了搞中醫(yī)學(xué)術(shù)而考研，讓博士生們名副其實、學(xué)富五車、獨當一面。

2 分析問題

2.1 記憶力高峰

目前，中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的年齡從18歲到23歲不等，是一個人記憶力最好的時期。這個時期背誦一些經(jīng)典，要比畢業(yè)后牢得多，而且條件也要優(yōu)越得多。如果任由如此寶貴的青春浪費，而不去記憶一些堪稱干貨的經(jīng)典，對于中醫(yī)藥從業(yè)者來說，是很可惜的事情。只有記得牢，運用的時候才會思如泉涌。在這個階段，發(fā)揮記憶力的優(yōu)勢，便能打好基本功。

2.2 群體特點，依從性高

青年大學(xué)生群體，尤其是90后，生活在社會、經(jīng)濟相對富足的環(huán)境下。只要這個規(guī)則在事先解釋得透徹、具體，在執(zhí)行的過程中，一般不會有太大的抵觸心理。如果把背誦經(jīng)典的重要性及其考核規(guī)則事先說明，在落實的時候，只要教師能夠?qū)嵤虑笫堑匕才藕媒虒W(xué)、考核流程，落實起來一般不會有太大阻力。三年來，筆者對中藥學(xué)、方劑學(xué)、內(nèi)經(jīng)選讀、傷寒論、金匱要略、溫病學(xué)等課程，均采用類似的辦法進行背誦或默寫測驗，實施過程都很順利。

2.3 反復(fù)強化的教育學(xué)原理

通過文化傳承，來促進社會和人的發(fā)展，是教育的三大目的之一。對經(jīng)典的傳承，是對中醫(yī)藥傳承的理論核心。在傳承的過程中，一次又一次地重復(fù)，就是強化。這是一個熟能生巧、熟能生慧的過程。一個對經(jīng)典爛熟于心的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，在今后的臨證過程中，療效無疑會更加有保證。這種保證，得益于反復(fù)強化。

2.4 領(lǐng)悟能力不如記憶力

“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行?！北究粕蠖嗌媸牢瓷?，除非親身經(jīng)歷，對醫(yī)療事實的把握不一定做到很準確。這種不準確，會導(dǎo)致學(xué)生在對某些臨床細節(jié)的理解上出現(xiàn)錯誤判斷。指望學(xué)生通過自己的理解，來把中西醫(yī)臨床過程中的所有重要知識細節(jié)掌握，是不太現(xiàn)實的，不太深刻的。這些重要細節(jié)的掌握，只有依靠記憶、背誦?！皞摗钡慕?jīng)典條文，“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《胎臚藥錄》并平脈辨證”，對臨證要點的把握，精當之至。正如張仲景自己所說，“若能尋余所集，則思過半矣”。

2.5 課時的限制

六十年來，“傷寒論”在授課學(xué)時上，從接近200學(xué)時，到現(xiàn)在的不到60學(xué)時，有的院校甚至將內(nèi)經(jīng)、傷寒、金匱、溫病4門課合為一門課，總學(xué)時卻不足80學(xué)時?，F(xiàn)在PBL、MOOCs等新教學(xué)方法與手段的出現(xiàn)，想在有限的課堂學(xué)時內(nèi)，將語言古樸、文義深奧的“傷寒論”條文講透，幾乎沒有可能。而學(xué)生的背誦，是不受課時限制的。對條文的默寫檢查，每周花10分鐘左右也是可以完成的。這樣，課時不足的缺憾便可得到些許彌補。

3 解決方法與實踐

3.1 實事求是，理論傳承重于盲目創(chuàng)新

從以前師帶徒的經(jīng)驗，以及眾多老中醫(yī)的成才之路來看，背誦是學(xué)習(xí)中醫(yī)藥各個行當最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。背得了，才有可能會運用，有可能會實踐。目前中醫(yī)藥事業(yè)的整體形勢是：傳承不夠，創(chuàng)新偏向。脫離了中醫(yī)理論的指導(dǎo)，中醫(yī)藥的各項事業(yè)必將消亡！不好意思地說，就連普通老百姓，都對目前的中醫(yī)不太信任了。尤其是那些老年人，他們很多是見識過高水平老中醫(yī)的。面對如此嚴峻的形勢，真的要重新拾起經(jīng)典，我們的中醫(yī)理論才能得以很好的傳承。在目前的教學(xué)環(huán)境下，只有把背誦時間交給學(xué)生，把課堂交給臨床，把老師定位成引導(dǎo)者和檢驗者，才能又快、又牢固地完成如此艱巨、重要的任務(wù)。

3.2 考試改革，如何把握平時評價與總評

筆者經(jīng)過3年的“傷寒論”教學(xué)試驗發(fā)現(xiàn)，就算你不要求學(xué)生背，一些有心的學(xué)生也會自己背，而那些不想背的學(xué)生始終不愿意背。只有周期性地檢查、督促，才能讓學(xué)生們堅持下來。平時考查的是背誦的情況，學(xué)生背下來之后，通過臨床帶教、醫(yī)案分析等環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生依據(jù)“傷寒論”來辨證處方，這門課程的目的就達到了?？傇u時，平衡好基礎(chǔ)背誦與運用的比例，對學(xué)生的掌握情況就會有一個合理的判定。盡量讓那些背誦基礎(chǔ)好、知識運用靈活又具有悟性的學(xué)生能得高分。

4 檢驗的標準及思考

檢驗一名中醫(yī)師是否學(xué)好了“傷寒論”，最有說服力的標準就是臨床水平。但臨床效果涉及的因素很多，評價標準也很難定。尤其是對剛畢業(yè)的青年中醫(yī)師，患者數(shù)量一般不會太多。“十年樹木，百年樹人?！边@個方法是否有效，應(yīng)該留給時間、留給群眾的口碑去檢驗，而不能取決于目前急功近利的科研項目等過于量化的評價。

基金：（1）湖北省教育廳人文社科項目指導(dǎo)性項目，A312311;（2）長江大學(xué)科研發(fā)展基金，801250010124