3種抗菌方案治療成人中、重度下呼吸道感染的療效與藥物經(jīng)濟學評價

周 鵬，陳連劍，李庚鋒，楊小娟，張 強(.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 5808;.廣東醫(yī)學院附屬福田醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 58033)

下呼吸道感染包括急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴張繼發(fā)感染等氣道感染，以及肺炎、肺膿腫等肺實質(zhì)感染，是臨床上最為常見的感染性疾病之一，治療以抗菌消炎為主［1］?！冻扇讼潞粑栏腥驹\治指南》指出，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是下呼吸道感染最主要的致病菌，β-內(nèi)酰胺類和四環(huán)素類抗菌藥物為治療首選藥物;若出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，而肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率不高時，阿奇霉素可作為替代藥物;耐藥率很高時，可以考慮莫西沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物。找到一種既安全、有效又經(jīng)濟的抗菌治療方案，使患者以最小的經(jīng)濟負擔取得最佳的治療效果，對減輕患者負擔、促進臨床合理用藥、控制“醫(yī)?！辟M用及優(yōu)化醫(yī)療資源配置有著重大意義，也是當前醫(yī)藥領(lǐng)域的研究熱點和難點。藥物經(jīng)濟學是用現(xiàn)代經(jīng)濟學手段、技術(shù)原理，對臨床藥物治療備選方案進行成本、效益、效果或效用全方位分析評價的一門學科。本研究探討了注射用頭孢曲松鈉、莫西沙星和頭孢曲松鈉+阿奇霉素分別治療成人中、重度下呼吸道感染的療效，并采用成本-效果分析法進行藥物經(jīng)濟學評價，以期找到一種費用更低、效果更佳的治療方案供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2013年1月—2014年12月中、重度下呼吸道感染住院患者300例，年齡18～80歲，體溫≥37.5℃;臨床癥狀、體征、實驗室檢查均符合中、重度下呼吸道感染指征;排除有相關(guān)抗菌藥物過敏及合并嚴重心、肝、腎疾病及糖尿病、免疫缺陷、造血系統(tǒng)疾病者;48 h內(nèi)沒有使用過抗菌藥物。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患者均對本研究的目的、流程知情同意，并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為3組，每組各100例。A組(頭孢曲松鈉組)患者中，男性59例，女性41例，年齡18～80歲，平均(57.5±16.4)歲;B組(莫西沙星組)患者中，男性55例，女性45例，年齡18～80歲，平均(59.4±15.4)歲;C組(頭孢曲松鈉+阿奇霉素組)患者中，男性57例，女性43例，年齡18～80歲，平均(60.7±17.1)歲。3組患者性別、年齡、病情的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A組患者給予頭孢曲松鈉(1 g/支，32.85元)1 g/d、靜脈注射、1日1次;B組患者給予莫西沙星(0.4 g/支，274元)0.4 g/d、靜脈注射、1日1次;C組患者給予頭孢曲松鈉(同A組)1 g/d+阿奇霉素(0.5 g/支，92元)0.5 g/d、靜脈注射、1日1次。療程均為7 d，其中，C組阿奇霉素只用前3 d，后4 d停用。

1.3 觀察指標與療效評定標準

所有患者治療前后進行血、尿常規(guī)，肝、腎功能，痰培養(yǎng)、藥物敏感性試驗和胸部X線檢查;觀察記錄患者在治療期間的臨床癥狀、體征變化及不良反應。治療7 d后評定療效，參照原衛(wèi)生部抗感染藥療效判定標準［2］:治愈:臨床癥狀銷售，體征消失，痰細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，胸部X線檢查示病灶全部吸收;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，上述4項中有1項未恢復正常(細菌培養(yǎng)必須轉(zhuǎn)陰);好轉(zhuǎn):用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯;無效:用藥72 h病情無好轉(zhuǎn)或者有所加重?？傆行?痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 藥物經(jīng)濟學評價

1.4.1 成本的確立:醫(yī)療成本包括直接成本、間接成本和隱形成本，直接成本=治療成本+治療不良反應成本，治療成本包括住院費、檢查費及藥品費。間接成本即患者住院所造成的工資方面的損失，按人均每月工資計算。隱形成本指患者在接受治療過程中所忍受的痛苦、悲傷、抑郁等無法用貨幣確切表示的經(jīng)濟費用［3］。由于間接成本和隱形成本條件差異較大，有許多不確定因素，難以統(tǒng)計，故不予計算。治療方案中固定成本所占比重較大，故成本計算采用日均成本法，即治療周期內(nèi)每日醫(yī)院成本的簡單加和平均值［4］。藥物治療成本為藥費、檢驗費、床位費及治療費的總和。檢查項目包括血、尿常規(guī)，C反應蛋白、降鈣素源水平，胸部X線、痰培養(yǎng)+藥物敏感性試驗、肝功能五項、腎功能等。檢驗費、床位費及治療費都以日均費用計算，且都以2013年至2014年廣東省醫(yī)療服務價格統(tǒng)一規(guī)定的各項價格為依據(jù)。A組患者的藥費229.95元，檢查費92.86元，床位費45.0元，治療費67.71元，總成本435.52元;B組患者的藥費1918.0元，檢查費92.86元，床位費45.0元，治療費 65.02元，總成本 2120.88元，C組患者的藥費505.95元，檢查費92.86元，床位費45.0元，治療費67.71元，總成本711.52元。

1.4.2 成本-效果分析:藥品治療成本以C(元)表示，治療效果以總有效率E(%)表示，用成本-效果比(C/E)來表示1個單位效果所需要的凈成本，C/E值越小越好。成本-效果增量分析代表某方案的成本-效果與另一個方案比較而得的結(jié)果，以成本最低的方案為參照，其他方案與之對比而得(ΔC/ΔE)。A組患者成本最低，故以A組作為參照計算ΔC/ΔE。

1.4.3 敏感度分析:敏感度分析是為了驗證不同假設或估算對分析結(jié)果影響的程度，是數(shù)據(jù)可靠性的評價指標。假設藥價下降 10%，則 A、B、C 組的藥費分別為 206.96、1726.2、455.35元，其他費用不變。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

B、C組的總有效率相當(P＞0.05)，均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 3組患者臨床療效比較［例(%)］Tab 1 Clinical efficacy in three groups［cases(%)］

2.2 3組患者的成本-效果分析

A組患者的C/E值最小，C組患者也相對較小，B組患者最高;每增加1個單位效果，B組比A組多花費60.19元，C組比A組多花費8.63元，見表2。

表2 3組患者的成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analyses of three groups

2.3 3組患者的成本-效果敏感度分析

敏感性分析結(jié)果顯示，藥品價格的浮動不會影響成本-效果分析結(jié)果，見表3。

表3 3組患者的成本-效果敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis of cost-effectiveness of three groups

2.4 3組患者不良反應發(fā)生率比較

3組患者均有不良反應發(fā)生，其中，A組胃腸道不適3例，皮疹過敏2例，不良反應發(fā)生率為5.00%;B組惡心、腹瀉3例，幻覺1例，不良反應發(fā)生率為4.00%;C組惡心、嘔吐3例，靜脈炎1例，不良反應發(fā)生率為4.00%。3組患者不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

下呼吸道感染是我國最常見的感染疾病和致死原因之一，治療的關(guān)鍵在于抗菌藥物的應用。近年來，隨著抗菌藥物品種的不斷增多及臨床的廣泛使用，細菌耐藥性日益嚴重，抗菌藥物濫用現(xiàn)象日益增多，導致藥品費用、醫(yī)療成本和患者的負擔也增長過快。因此，運用藥物經(jīng)濟學原理，從安全、有效、經(jīng)濟三個重要維度評價臨床藥物治療過程，并以此指導醫(yī)師制訂合理的費用-效果處方，對提高藥物資源的有效利用、促進合理用藥、控制藥品費用過快增長具有較強的現(xiàn)實意義。

頭孢曲松鈉為第3代頭孢菌素，為常用的廣譜抗菌藥物，對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等典型敏感細菌所致的下呼吸道感染有良好的療效。莫西沙星為第4代氟喹諾酮類抗菌藥物，其殺菌機制為干擾、阻斷細菌脫氧核糖核酸復制，對肺炎鏈球菌等常見呼吸道感染細菌的活性良好，對肺炎支原體、衣原體、軍團菌等非典型病原體及厭氧菌亦有較強的抗菌活性，并有較強的呼吸道組織穿透力和較高的肺組織濃度［5］。阿奇霉素作為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，可抑制細菌蛋白質(zhì)合成，具有強持續(xù)效應和特有的藥動學/藥效學優(yōu)點，在感染組織內(nèi)呈高濃度聚集，對肺炎支原體、嗜肺軍團菌等非典型菌的殺菌率高，對臨床常見典型菌的療效同樣優(yōu)越［6］。

本研究結(jié)果顯示，頭孢曲松鈉組及其聯(lián)合阿奇霉素組的C/E值相當，分別為6.70和7.34，均較低，而莫西沙星組為22.81;同時，莫西沙星組的ΔC/ΔE值也較高。因此，從經(jīng)濟學角度而言，前兩者是經(jīng)濟性較好的方案，再結(jié)合安全性(3個方案相當)和治愈率、有效性等要素，頭孢曲松鈉+阿奇霉素方案是在藥物經(jīng)濟學綜合成本和效果考量下的最優(yōu)化選擇。

從治療學角度而言，單用頭孢曲松鈉治療中、重度下呼吸道感染，在病原譜上忽視了覆蓋支原體、衣原體等臨床高發(fā)的非典型病原體，這是極不恰當?shù)模瑢е铝酥斡屎涂傆行势汀?007年美國感染病學會指南指出，針對住院(非重癥監(jiān)護病房)社區(qū)獲得性肺炎患者，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物單藥治療均為一線方案，且均為強推薦和Ⅰ級證據(jù)水平［7］。文獻調(diào)查分析，近10年來國外下呼吸道感染的主流治療由單藥治療逐漸轉(zhuǎn)為聯(lián)合治療，以大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為基礎(chǔ)聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用率由9.1%增至36.4%，氟喹諾酮抗菌藥物的使用率總體無明顯改變，但其單藥治療率由24.4%(2001年)降至17.5%，該趨勢與本研究的結(jié)論一致［8］。

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