溫針灸配合中藥治療無排卵性不孕癥臨床觀察

周瑞,劉春麗,孫璐

(1.江蘇省沭陽縣中醫(yī)院,沭陽 223600;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230031)

不孕癥是世界性的醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)問題,是危害人類健康的主要疾病之一,約有10%的婦女患有不孕癥。因卵巢排卵功能障礙而造成的不孕癥,稱為無排卵性不孕癥。卵巢有規(guī)律的排卵是生育的必要條件,排卵障礙是構(gòu)成不孕的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),排卵功能障礙性不孕癥患者約占女性不孕的15%～40%[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展,大氣環(huán)境污染、工作壓力等因素的影響,不孕癥患者的比例不斷地增加。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,無排卵性不孕癥,主要是腎、天癸、沖任、胞宮之間的陰陽平衡失調(diào)。中醫(yī)學(xué)中對(duì)無排卵性不孕癥沒有明確的記載,根據(jù)其證候特點(diǎn)初步可把其歸屬于中醫(yī)學(xué)“不孕”“閉經(jīng)”等范圍,其病因病機(jī)主要是腎虛所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,無排卵性不孕,其病因與下丘腦功能受抑制,垂體反應(yīng)性下降致使卵巢功能紊亂及內(nèi)分泌失調(diào),即下丘腦-垂體-卵巢生殖性腺軸功能障礙有關(guān),臨床現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、無排卵性月經(jīng)失調(diào)、卵泡黃素化綜合征、卵巢早衰等疾病均為排卵障礙,其發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明,所以對(duì)于本病的治療較為棘手。我科采用溫針灸配合中藥治療本病,并與單純中醫(yī)治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例均來自2012年11月至2014年5月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診治療的不孕癥患者,選取67例。按照就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組32例,平均年齡33歲;病程最短1,最長5年,平均病程(4.97±0.71)年;原發(fā)性不孕癥13例,繼發(fā)性不孕癥8例;月經(jīng)稀發(fā)6例,既往不良妊娠史8例。對(duì)照組35例,平均年齡29歲;病程9個(gè)月,最長6年半,平均病程(5.13±0.97)年;原發(fā)性不孕癥 6例,繼發(fā)性不孕癥 8例;月經(jīng)稀發(fā) 10例,既往不良妊娠史11例。兩組患者在年齡、病程、伴隨癥狀方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照第8版全國高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。除外生殖道炎癥、輸卵管梗阻及免疫不孕等其他因素。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 溫針灸

取關(guān)元、中極、三陰交(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))?；颊呷⊙雠P位,穴位行常規(guī)皮膚消毒后,用 0.35 mm×50 mm毫針刺入皮膚0.5～1寸后,行提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣后留針30 min,每15 min行針一次。在留針過程中,于針柄上或裹以純艾絨的艾團(tuán),或取長2 cm之艾條一段,套在針柄之上,應(yīng)距皮膚2～3 cm,再從其下端點(diǎn)燃施灸。在燃燒過程中,如患者覺灼燙難忍,可在該穴區(qū)置一硬紙片,以稍減火力。每次如用艾團(tuán)可灸3～4壯,艾條段則只須 1～2壯,使熱力透達(dá)穴內(nèi),待燃盡后出針。于月經(jīng)第10天開始,每星期3～4次,1個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)月。

2.1.2 中藥治療

基本方為補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)促排卵湯(導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方),枸杞子12 g,菟絲子10 g,山藥15 g,當(dāng)歸12 g,白芍10 g,生地10 g,黨參10 g,茯苓10 g,炒白術(shù)10 g,女貞子10 g,覆盆子10 g,車前子10 g,皂角刺10 g,麥芽15 g。據(jù)病情加減,每日1劑,水煎服,分早晚2次空腹溫服,1個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)觀察3個(gè)月。要求患者在月經(jīng)第10天開始服用。

針后 2 h行 B超檢查了解卵泡大小,遂后隔日 1次B超監(jiān)測(cè)。當(dāng)卵泡≥15 mm以上時(shí),每日施以溫針灸并在針灸后2 h內(nèi)再次行B超檢查,當(dāng)B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)卵泡形成,則繼續(xù)監(jiān)測(cè),直至卵泡直徑≥18 mm,同時(shí)出現(xiàn)BBT雙相改變時(shí),則當(dāng)晚指導(dǎo)同房,以利于臨床受孕過程。

2.2 對(duì)照組

運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)促排卵湯加減治療,藥物同上,于月經(jīng)第10天開始服用,1個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 B超檢測(cè)

在月經(jīng)第8～10天進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)排卵,觀察卵泡發(fā)育情況。B超監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18～20 mm并破裂為有效。B超監(jiān)測(cè)無優(yōu)勢(shì)卵泡或卵泡直徑＜18 mm為無效。如果卵泡在23 mm以上者沒有破裂,而是發(fā)生萎縮,多是卵泡黃素化的表現(xiàn)。B超監(jiān)測(cè)卵泡情況,采用美國AU4彩色多普勒超聲診斷儀,50 mHZ陰道探頭、35 mHZ腹部探頭,由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲室提供。

3.1.2 BBT測(cè)定

婦女正常月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫,前半期維持較低水平,一般在 36.6℃以下,排卵日即出現(xiàn)體溫下降,接著體溫開始上升,其上升幅度為 0.3℃～0.5℃,一直持續(xù)到月經(jīng)前1～2天或月經(jīng)的第1天,體溫又降到原來的水平。這種前半期低、后半期升高的情況稱為雙相曲線,反映有黃體形成,也就是有排卵。如果體溫曲線始終維持在較低水平稱為單相曲線,反映沒有黃體形成,也就是沒有排卵。如果體溫升高的持續(xù)時(shí)間少于12 d,幅度小于 0.3℃,應(yīng)考慮黃體功能不足。估計(jì)排卵日期一般只能在事后知道。在排卵期基礎(chǔ)體溫下降最低日為排卵日,或以基礎(chǔ)體溫上升前一日為排卵日。

3.1.3 血清孕酮檢查

關(guān)注血清孕酮(P)測(cè)定,有月經(jīng)來潮者,于月經(jīng)周期第21天,閉經(jīng)者于就診日,于上午9時(shí)前抽取空腹時(shí)靜脈血4 mL,血清P水平,達(dá)到或者超過黃體期正常水平(＞15.9 nmol/L),提示有排卵。檢測(cè)使用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定,由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)。

3個(gè)月為1個(gè)療程,觀察不超過2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效觀察通過促排卵天數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度(EM)、成熟卵泡數(shù)以及臨床妊娠率。

妊娠率=妊娠者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

促排療效包括促排率與平均促排周期。

參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第 3屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》,并根據(jù)臨床實(shí)際情況,對(duì)患者進(jìn)行治療后的隨訪,以半年為限,確定本療效標(biāo)準(zhǔn)。

有效:針后出現(xiàn)腰腹脹痛,白帶增多,B超檢查見原有卵泡已破裂排卵,或針后雖無任何癥狀但 B超檢查證實(shí)已有排卵。

無效:針后無任何不適,或雖有腰腹脹痛,B超檢查未見卵泡破裂,或見卵泡自行萎縮。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間比較采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床促排卵后療效比較

兩組通過促排卵后,成熟卵泡數(shù)、BBT上升情況、血P變化情況及妊娠率的比較,見表1。開始治療后,連續(xù)記錄3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)排卵情況,作為參考。其中,兩組達(dá)到成熟卵泡水平(≥18 mm),并成功排卵的僅有86個(gè)和80個(gè),最終在3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)妊娠人數(shù)分別為14例和9例。

表1 兩組臨床促排卵后療效比較

3.3.2 兩組EM達(dá)8 mm以上所需時(shí)間及治療時(shí)間比較觀察組EM達(dá)8 mm以上所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組EM達(dá)8 mm以上所需時(shí)間及治療時(shí)間比較(±s)

表2 兩組EM達(dá)8 mm以上所需時(shí)間及治療時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 n EM(mm)治療時(shí)間(d)觀察組 32 9.30±2.79 8.05±3.231)對(duì)照組 35 8.08±1.39 14.22±3.31

4 討論

運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)治法,調(diào)整女性HPOA軸治療無排卵性不孕癥。以中醫(yī)學(xué)辨證論治為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于月經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌周期調(diào)節(jié)理論,在女性月經(jīng)周期的不同階段,辨證施治,調(diào)整臟腑氣血陰陽水平的動(dòng)態(tài)平衡,以此來恢復(fù)腎-沖任-胞宮的功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,女性生殖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)以腎氣-天癸-沖任-胞宮的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系為樞紐。腎氣盛,天癸至,沖任通盛,則月經(jīng)如期,孕育正常。卵子屬于生殖之精的范疇,先天生殖之精藏之于腎,腎精滋長是卵子發(fā)育成熟的基礎(chǔ),是指導(dǎo)中醫(yī)治療無排卵性不孕癥的理論基礎(chǔ)。依據(jù)導(dǎo)師治療本病臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為此病多為肝腎不足,沖任經(jīng)脈氣血失調(diào),故補(bǔ)益肝腎以治其本,益氣養(yǎng)血,調(diào)理沖任以治其標(biāo)。中藥以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)促排卵湯加減,本方以八珍湯為基本方,雙補(bǔ)氣血,調(diào)經(jīng)和營。配枸杞子、菟絲子、覆盆子、車前子以填精血,益腎精,引用五子衍宗丸加減,導(dǎo)師將五味子換成女貞子,去五味子酸澀,重女貞子之補(bǔ)益,正如《本草備要》所言:“女貞子,益肝腎,安五臟,強(qiáng)腰膝,明耳目,烏須發(fā),補(bǔ)風(fēng)虛,除百病?！蓖瑫r(shí),配山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、固腎攝精,補(bǔ)腎氣兼滋養(yǎng)腎陰,皂角刺活血通胞絡(luò)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3],桃仁、皂角刺等活血藥有類似雌激素樣作用,并且補(bǔ)腎活血對(duì)性腺軸的各個(gè)環(huán)節(jié)均有一定的調(diào)節(jié)作用。再配麥芽,消食健胃、回乳消脹兼能疏肝解郁?？诟?、口苦患者加地骨皮、玉竹、北沙參等;形體肥胖屬痰濕壅盛者加蒼術(shù)、荷葉等;大便干結(jié)選用肉蓯蓉、桑葚子等。若確定妊娠后以壽胎丸為主方,隨證加減保胎治療。

針灸選取關(guān)元、中極、三陰交(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))。中極為膀胱之募穴,具有補(bǔ)腎固沖之功,主治不孕[4]、崩漏[5]、月經(jīng)不調(diào)[6]、遺尿[7-8]、遺精、帶下[9]、產(chǎn)后惡露不止、痛經(jīng)[10-14]等癥。與關(guān)元同為“婦人斷續(xù)最要穴”,為任脈與足太陰、足少陽、足厥陰經(jīng)之交會(huì)穴。關(guān)元為任脈和足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,又為小腸之募,有培腎固本、補(bǔ)益精血的功效,主治月經(jīng)不調(diào)[15-16]、不孕[17-19]、帶下[20]、產(chǎn)后惡露不止[21-22]等婦科病。《醫(yī)學(xué)入門》:“關(guān)元主治虛損令人有子?！笨梢?關(guān)元穴有主治不孕癥的特效。三陰交是肝、脾、腎經(jīng)的交會(huì)穴,主治月經(jīng)不調(diào)[15-16]、帶下[23-24]、不孕[25-27]、滯產(chǎn)[28-29]等癥,可調(diào)整肝、脾、腎三臟,治療沖、任、督、帶等經(jīng)脈氣血失常所致的一切婦科病變。用灸法,溫補(bǔ)脾腎,培補(bǔ)后天之氣血。所以筆者認(rèn)為三陰交穴為艾灸治療婦科眾多疾病的首選要穴。足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴,善補(bǔ)脾胃,調(diào)腸腑,滋后天生化之源[30-31]。脾統(tǒng)血,脾氣健運(yùn),統(tǒng)攝有權(quán),血循常道,則沖任血安和,月事溢止有時(shí)。若脾胃功能衰減,則婦人百病皆生。且脾與腎是先后天的關(guān)系,先天得后天滋養(yǎng)才能泉源不竭。所以加用此穴,意在健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血。

綜上所述,采用中藥湯劑口服,以補(bǔ)脾腎、益氣血,使陰血、精血生化有源而充盛。聯(lián)合針灸理療以培元固本,調(diào)和百脈,使腎氣-天癸-沖任-胞宮性腺軸功能和諧而易于受孕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)治療排卵障礙性不孕癥的中藥作用機(jī)制做了很多研究,證明補(bǔ)腎中藥可以從調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,改善卵巢微循環(huán),促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵,調(diào)節(jié)激素的分泌與黃體的生成、發(fā)育等方面發(fā)揮療效[32]。再者,中藥促排卵作用在于增強(qiáng)人體自身的調(diào)節(jié)功能,使下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)機(jī)能更趨完善,從而恢復(fù)正常排卵,相對(duì)于西藥促排卵,其毒、副反應(yīng)明顯減少,治療后排卵率、妊娠率明顯優(yōu)于西藥治療組,擁有良好的發(fā)展前景[33]。

從整體來看,運(yùn)用溫針灸配合中藥促排卵治療無排卵性不孕癥,依據(jù)患者不同生理階段所具有的特點(diǎn),采用預(yù)防、治療相結(jié)合的方法,發(fā)揚(yáng)“整體觀”和“辨證論治”的優(yōu)勢(shì)。適時(shí)調(diào)整HPOA軸和卵巢自分泌旁分泌系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)功能,糾正了內(nèi)環(huán)境。針?biāo)幉⒂镁哂邪踩?、有效、不良反?yīng)小的特點(diǎn),還能達(dá)到個(gè)性化治療的目的。目前西醫(yī)治療無排卵性不孕癥的藥物有促排卵藥物、抗雄激素藥物和抗胰島素藥物等,如臨床常用的達(dá)因-35和克羅米芬等,達(dá)因-35可以降低雄激素,但其副反應(yīng)大,顯效慢,易復(fù)發(fā),而且不宜長期使用;克羅米芬用于誘導(dǎo)排卵已有30多年的歷史,但因其易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征,也有抗雌激素作用,可使宮頸黏液變稠,影響精子的穿透性,存在著高排卵率、低受孕率和高流產(chǎn)率等缺點(diǎn)[34]。然而,針?biāo)幉⒂迷谥委煙o排卵性不孕癥方面具有很多優(yōu)點(diǎn),第一,治療疾病的效果比較迅速和顯著,特別是具有良好的興奮身體機(jī)能,提高抗病能力等作用;第二,針灸操作方法簡便易行;第三,醫(yī)療費(fèi)用較西醫(yī)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠;第四,沒有或極少有副反應(yīng),基本安全可靠,又可以協(xié)同其他療法進(jìn)行綜合治療。因此,結(jié)合我院門診治療無排卵性不孕癥臨床經(jīng)驗(yàn)和本課題的實(shí)際臨床療效,筆者認(rèn)為溫針灸配合中藥調(diào)整女性HPOA軸治療無排卵性不孕癥值得臨床應(yīng)用。

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