參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾治療慢性心功能不全合并快速型心律失常臨床效果觀察

徐青燕，王 英，李玉強，韓秀麗，李艷華，杜慶夫，梁 敏（臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，山東棗莊277400）

慢性心功能不全是我國最為常見的慢性非傳染性疾病之一，具有較高的患病率及病死率，臨床中快速性心律失常是慢性心功能不全的常見且最主要的并發(fā)癥，同時，快速性心律失?？杉又芈孕墓δ懿蝗⒂绊懫溥M(jìn)程。因此，治療和控制慢性心功能不全合并快速性心律失常成為心血管臨床領(lǐng)域最為重要的任務(wù)之一，也是降低慢性心功能不全病死率的重要途徑。β受體阻滯劑美托洛爾為Ⅱ類抗心律失常藥物，具有阻斷β腎上腺素受體，限制鈣內(nèi)流的作用，能減慢心率及傳導(dǎo)，是臨床較為常用的控制快速性心律失常方法。其適應(yīng)證為竇性心動過速、心房顫動時減慢心室率、缺血性心臟病及肥大型心臟病引起的早搏等。并且β受體阻滯劑美托洛爾也是公認(rèn)的權(quán)威的控制慢性心功能不全及改善其預(yù)后的藥物。參松養(yǎng)心膠囊具有改善心肌供血，降低心肌細(xì)胞的自律性、改善心肌細(xì)胞的代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等作用，可顯著緩解心律失常造成的心悸、氣短、乏力、失眠等癥狀，從而起到治療心律失常的作用。本研究從中西醫(yī)結(jié)合的觀點出發(fā)，探討美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心功能不全合并快速性心律失常的臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年2月在本院心內(nèi)科診斷為慢性心功能不全合并快速性心律失常的住院患者120例，隨機分為治療組和對照組，各60例。其中治療組有1例在入選治療后不久突發(fā)腦出血致嚴(yán)重偏癱退出，1例在治療初發(fā)生上消化道出血從而不能完成常規(guī)治療，將此2例從治療組排除。對照組中有1例因發(fā)生重大創(chuàng)傷致嚴(yán)重骨折而失訪，1例發(fā)生大面積腦栓塞，1例在入選治療后被查出患有肺癌放棄相關(guān)治療，此3例從對照組排除。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確的慢性心功能不全病史，紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NYHA）在Ⅱ～Ⅳ級患者，其中心功能Ⅳ級患者必須病情較平穩(wěn)且血流動力學(xué)穩(wěn)定；合并存在的快速性心律失常為慢性心房顫動、頻發(fā)的室性早搏、竇性心動過速；年齡小于80歲。臨床中快速性心律失常還包括陣發(fā)性室上速、室性心動過速，但考慮到其特殊性和惡性程度予以排除，另外，慢性心房顫動還排除了可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的陣發(fā)性和部分持續(xù)性心房顫動患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能Ⅳ級血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；（2）室上性、室性心動過速、心房撲動等快速性心律失?；颊?；（3）不能自理，醫(yī)囑依從性差難以獲得隨訪患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入選患者入院后，治療組予以參松養(yǎng)心膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司）口服，每天3次，每次4粒，聯(lián)合酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司）起始平均劑量 12.5mg 口服，每天 2 次，每次 12.5mg，以后根據(jù)心室率酌情增加美托洛爾劑量；對照組僅給予美托洛爾片。兩組患者其他抗栓、調(diào)脂、擴張冠狀動脈及適當(dāng)強心等常規(guī)治療相同?；颊叱鲈汉箅S訪方式為電話詢問或在住院部、門診復(fù)診。

1.2.2 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計治療4周時兩組患者靜息狀態(tài)心室率達(dá)標(biāo)時間心室率達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為65次/分），動態(tài)心電圖所示24 h內(nèi)室性早搏次數(shù)；（2）記錄出院隨訪治療6個月后兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF值），6 min步行試驗步行距離分別達(dá)到150～425 m、＞425～550 m的患者數(shù)量，院內(nèi)及出院后發(fā)生嚴(yán)重心臟不良事件（MACE）概率，包括心功能不全加重（NYHA分級增加1級以上）、心源性休克、急性心肌梗死、心源性猝死。（3）藥物相關(guān)不良反應(yīng)：如心動過緩，嚴(yán)重的腹脹、便秘等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療4周和隨訪6個月時各觀察指標(biāo)比較 兩組患者心室率達(dá)標(biāo)時間和24 h內(nèi)室性早搏次數(shù)比較，治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在心功能改善方面，即LVEF值和6min步行試驗距離達(dá)到 150～425 m、＞425～550 m 患者數(shù)量比較，治療組均優(yōu)于對照組，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而 MACE 事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2、3。

表2 兩組患者治療4周時觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療4周時觀察指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項。

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表3 兩組患者隨訪6個月時各觀察指標(biāo)比較

2.2 藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者在治療和隨訪期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，治療組有1例發(fā)生較明顯的便秘及腹脹，但經(jīng)對癥處理后緩解，未影響繼續(xù)治療。對照組有1例出現(xiàn)較嚴(yán)重的竇性心動過緩，經(jīng)及時適當(dāng)調(diào)整藥物劑量后也得以消失，未影響治療。

3 討 論

慢性心功能不全是絕大多數(shù)心臟病患者病情發(fā)生發(fā)展的必然轉(zhuǎn)歸，從而也使慢性心功能不全治療這一領(lǐng)域成為臨床心血管醫(yī)生與心臟病患者決戰(zhàn)的最后戰(zhàn)場，也是臨床上極為活躍的領(lǐng)域，經(jīng)過20世紀(jì)后期至今幾十年醫(yī)學(xué)界廣大的基礎(chǔ)及臨床專家的努力，尤其是近20年循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針對慢性心功能不全的藥物治療幾近達(dá)到了一個平臺期。心律失常是臨床上常見的心血管疾病[1]，并且也是慢性心功能不全最重要的并發(fā)癥，目前治療心律失常的西藥有鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑和鈣通道阻滯劑4類[2]，而嚴(yán)重不良反應(yīng)增加了病死率，因此限制了抗心律失常藥物的廣泛應(yīng)用[3]。但是，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，探索療效可靠且安全的治療慢性心功能不全的方法仍需要每一位臨床醫(yī)生的不懈努力，其中，中西醫(yī)結(jié)合療法就是近年治療研究心功能不全的新方法。本研究本著中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢互補的原則，探討參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾療法在慢性心功能不全合并快速型心律失常上治療的臨床療效及安全性。

慢性心功能不全是臨床治療的熱點，而心律失常的治療既是臨床治療的熱點，也是難點，并且臨床中慢性心功能不全與心律失常又常常合并存在，β受體阻滯劑是目前治療慢性心功能不全的主要標(biāo)準(zhǔn)藥物。20世紀(jì)末，3個里程碑式的研究，即比索洛爾心功能不全研究（CIBISⅡ）、美國美拓洛爾治療心力衰竭研究（MERIF-HF）以及卡維地洛治療心力衰竭研究（COPERNICUS），奠定了β受體阻滯劑治療慢性心功能不全難以動搖的基礎(chǔ)地位，繼之以后，大量的薈萃分析進(jìn)一步證實了其降低病死率，改善患者預(yù)后的良好作用。同時，β受體阻滯劑作為Ⅱ類抗心律失常藥物，也是臨床經(jīng)常選擇的治療快速性心律失常的藥物，因此，尋找合適的中成藥物聯(lián)合β受體阻滯劑進(jìn)一步提高慢性心功能不全合并快速型心律失常的療效成為心內(nèi)科醫(yī)生新的研究方向。在中醫(yī)領(lǐng)域，心律失常屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”、“怔忡”等范疇。病位在心，多為本虛標(biāo)實之證，氣陰虧損，使心失所養(yǎng)；痰火阻絡(luò)，或氣虛不能行血，致心血瘀阻，導(dǎo)致心悸[4]。臨床上以氣陰兩虛，兼心脈淤阻為多見，而參松養(yǎng)心膠囊主要由人參、麥門冬、山茱萸、丹參、炒酸棗仁、土鱉蟲、桑寄生、五味子等組成。其中人參補益元氣，達(dá)到氣勝而血行；麥門冬、五味子、山茱萸滋陰斂氣，遵循景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而氣化無窮”之訓(xùn)，輔陽氣之生，制陽藥之燥；土鱉蟲逐瘀通絡(luò)，搜剔絡(luò)中之瘀；龍骨、酸棗仁具有鎮(zhèn)靜安神，養(yǎng)心寧心作用；甘松具有膜抑制和延長動作電位，阻斷折返激動作用。諸藥配伍，具有益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血通絡(luò)、清心安神之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，參松養(yǎng)心膠囊具有改善心肌供血，降低心肌細(xì)胞的自律性、改善心肌細(xì)胞的代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等作用，可顯著緩解心律失常造成的心悸、氣短、乏力、失眠等癥狀，從而達(dá)到治療心律失常的作用[5]。多中心臨床研究顯示，參松養(yǎng)心對室性心律失常有明顯的療效，可減少器質(zhì)性或非器質(zhì)性心臟病患者室性早搏的發(fā)作及相關(guān)癥狀的發(fā)生[6]。有研究報道，參松養(yǎng)心膠囊具有抗心律失常效應(yīng)，對房性心律失常有較好的臨床療效[7]。并且參松養(yǎng)心膠囊從心入手，以補虛為本，補益氣陰之虧虛，收斂心氣之耗散，祛除心絡(luò)之淤滯，清除心經(jīng)虛火，使心氣和而神自歸，陰血足而神自藏，使氣旺血行，經(jīng)絡(luò)疏暢，增強有效血容量，提高每分輸出量、心臟指數(shù)，從而減少了外周阻力，提高心功能，而恢復(fù)心臟正常功能[8]。既往臨床研究也發(fā)現(xiàn)，在心功能不全常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用參松養(yǎng)心膠囊，可進(jìn)一步改善心功能，縮小左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），增大LVEF值，降低血漿腦鈉肽濃度[9]。丹參酮和赤芍的活性成分具有擴張冠狀動脈，增加血流，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，地鱉蟲具有抗凝、防止血栓形成等功效[10]。參松養(yǎng)心膠囊中不同中藥成分的配伍，可促進(jìn)心功能的改善。

本研究結(jié)果表明，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合β受體阻滯劑治療慢性心功能不全合并心律失常，療效明顯優(yōu)于單獨西藥治療，并且在心功能改善方面療效同樣顯著，藥物不良反應(yīng)及MACE發(fā)生率上無明顯差異，也未見明顯致心律失常作用，提示該聯(lián)合方案安全性較為可靠，值得臨床推廣使用。本研究的局限性在于樣本量較小，沒有設(shè)置不同的劑量亞組，隨訪時間較短等，有待進(jìn)一步深入研究。

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