移動電子病歷系統(tǒng)的臨床應用初探

黃 碩朱 飛王江寧郭 芳

（1.西安醫(yī)學院，陜西 西安710021；2.西電集團醫(yī)院，陜西 西安710000）

0 引言

電子醫(yī)療技術在國內醫(yī)療機構的逐漸普及，使疾病的診斷和治療向著精準化和實時化方向發(fā)展，推動著醫(yī)院進入數字化和信息化時代。電子病歷是醫(yī)療信息化領域的重要組成部分[1]，目前在國內已經普及開來，患者的各類疾病信息儲存在電子病歷系統(tǒng)內，使得疾病的診療程序更快速，病歷的保存更可靠、管理更方便、法律效力更高。移動醫(yī)療作為電子醫(yī)療領域的一個重要分支，是當前衛(wèi)生信息化的研究和建設重點[2]，隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)生迫切地想擺脫原有需要攜帶大量紙質病歷材料查房的模式，而無線技術和智能便攜設備的發(fā)展則使這種愿望成為可能。

將移動設備接入電子病歷系統(tǒng)成為越來越多的醫(yī)生的需求，本文將就此問題進行分析和闡述，討論其可行性及探討相關問題的可能解決方案。

1 移動電子病歷系統(tǒng)

1.1 概念

移動電子病歷系統(tǒng)[3]是指將移動設備通過醫(yī)院無線網絡接入電子病歷系統(tǒng)對患者從入院到出院的全部病歷信息進行瀏覽并實時更新的病歷管理系統(tǒng)，包括醫(yī)生端、護士端和患者端。廣義的移動設備是指智能手機、平板電腦、筆記本電腦甚至智能手表等可聯(lián)網的智能移動終端設備，狹義的移動設備是指可聯(lián)網的平板電腦等便攜手持設備?；颊叩牟v信息包括個人信息、診療信息、護理信息、檢查結果、手術信息和收費信息等。

1.2 臨床應用

臨床上，移動電子病歷系統(tǒng)主要包括醫(yī)生端、護士端和患者端三部分。

從醫(yī)生端來說，首先，移動電子病歷系統(tǒng)能夠讓醫(yī)生將大量患者的病歷隨身攜帶，在查房時可以進行有針對性的查閱患者的基本信息、病歷、檢查、檢驗結果、生命體征等信息，并記錄下每位患者的病情發(fā)展情況以及處理醫(yī)囑、申請檢查和檢驗、申請手術、通知患者出院、申請會診、轉診等，大大簡化了查房流程，減輕了醫(yī)療工作負擔，還可通過病歷模版導入數據及檢查、化驗結果，節(jié)約病歷書寫時間。其次，移動電子病歷系統(tǒng)還能夠讓醫(yī)生及時接收到患者各項診療信息的更新，尤其是檢查結果的及時更新，以便設計更加合理的治療方案，這就要求檢驗科、病理科或影像科等輔助科室均接入電子病歷系統(tǒng)，當檢查結果出來后及時上傳。若遇到緊急醫(yī)療情況，醫(yī)生還可通過網絡全天24小時啟用系統(tǒng)，在床旁針對不同的情況進行及時處理以滿足特殊需求。此外，醫(yī)生還可通過移動電子病歷系統(tǒng)將相同或相似的病例進行分類整理，以便進行臨床經驗總結，逐步提高自己的醫(yī)療水平。

從護士端來說，首先應用在患者生命體征的管理上，護士可以手持移動設備在床旁進行各項生命體征的采集及錄入，其次，移動電子病歷系統(tǒng)能夠讓護士及時接收到醫(yī)生所開具的醫(yī)囑，對醫(yī)囑的提取、校對、停止、收費、執(zhí)行單、輸液貼等進行無紙化操作，護士可以攜帶移動設備到床旁通過掃描患者的身份識別碼對醫(yī)囑實行個體化執(zhí)行，同時在設備上進行確認，不僅節(jié)約了大量寶貴的時間，也減少了因為人為失誤所造成的不良后果。另外，護士還可以通過移動電子病歷系統(tǒng)施行諸如護理提醒、排班、自動生成交接班報告、患者出入科、出入院管理、床位管理等操作。

移動電子病歷系統(tǒng)還可支持語音和視頻通話功能進行遠程會診，以及通過掃描條碼對患者信息、輸液袋、藥物等進行識別，減少處方傳抄和用藥環(huán)節(jié)的差錯。移動電子病歷系統(tǒng)還對構建完整電子病歷平臺，貫徹病歷管理進入信息系統(tǒng)，使病歷走向無紙化提供了可能。醫(yī)生和護士可在移動設備上簽署符合法律規(guī)范的電子簽名，不僅使醫(yī)囑的執(zhí)行更加無縫化，也可解決傳統(tǒng)病歷管理的不足，降低紙張打印與傳遞病歷的成本。

從患者端來說，出于對患者隱私以及醫(yī)院病案管理的考慮，患者端需進行相應的簡化，最好是便攜的可穿戴設備，其主要功能應包括以下三個方面，首先，患者可通過移動端對自己的整個治療過程及收費情況有一個整體的了解，其次，可穿戴設備可將患者的各項基本生命體征實時傳遞到醫(yī)護工作端，另外，患者端還可設立一個醫(yī)患溝通平臺，患者通過此平臺可以及時聯(lián)系醫(yī)生，醫(yī)生同樣也可以及時聯(lián)系患者，能夠大大降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 存在的問題及可能的解決辦法

2.1 醫(yī)囑的下達

對于移動端是否需提供醫(yī)囑下達功能尚存在分歧，有的學者認為在實際臨床醫(yī)療工作中，不論是傳統(tǒng)的手寫醫(yī)囑還是當前的電子醫(yī)囑，醫(yī)囑在下達和執(zhí)行上出現(xiàn)失誤是不可避免的，而移動端下達醫(yī)囑可以更及時，明顯提高了工作效率，節(jié)約時間；有的學者認為下錯醫(yī)囑是當前醫(yī)療過程中災難性的失誤，這和很多因素有關，而移動端下達醫(yī)囑會增加下錯醫(yī)囑的風險。本文認為，醫(yī)囑的下達以及執(zhí)行需要經過“三查七對”等嚴格的程序，不能單憑電子醫(yī)囑或口頭醫(yī)囑來執(zhí)行，一定要經過反復核對確認再予以執(zhí)行。

2.2 多點接入造成的信息錯亂

每位住院患者都有自己的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級診療，每位醫(yī)生都可通過移動端對患者的信息進行查閱和修改，這就可能造成信息的錯亂。所以，在移動端應賦予不同級別的醫(yī)生不同的權限，比如，低年資醫(yī)生書寫的病歷高年資醫(yī)生可以修改，而高年資醫(yī)生修改的病歷低年資醫(yī)生則無權修改。另外，各級醫(yī)生需嚴格履行自己相應職務上的責任，對患者的病情及時有效地溝通，避免此類失誤的發(fā)生。

2.3 患者信息的隱私與安全

電子病歷的分布式訪問和處理，以及在不同平臺移動設備上的訪問和處理，帶來了患者數據的隱私和安全性問題。主要包括移動終端用戶身份安全、接入安全、數據保密性以及邊界完整性等問題。比如醫(yī)生的密碼泄露、密碼遭到破解、系統(tǒng)遭到入侵、數據竊取及篡改、非驗證訪問資源、設備丟失等。以上問題一旦出現(xiàn)將產生非常嚴重的后果。為此，醫(yī)院應進行信息集成與移動化接入的升級，同時對現(xiàn)有信息網絡進行全方位的安全性改造與加固，從網絡的移動用戶身份安全、移動終端接入安全、網絡通信安全和應用訪問控制等環(huán)節(jié)進行綜合安全防護，構成多層次、全方位的移動安全接入體系。為移動設備端提供安全的移動信息接入驗證和數據安全性加密，為醫(yī)院的移動網絡接入環(huán)境提供強有力的數據信息安全。

綜上所述，移動電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)療信息數字化和現(xiàn)代化發(fā)展的時代產物，將大大提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療工作效率，對降低醫(yī)療差錯、減少醫(yī)患糾紛也具有良好的效果。

［1］Richard S Dick,Elaine B Steen,Don E Detmer.The Computer-based Patient Record:An Essential Technology for Health Care[M].National Academy Press,1997.

［2］徐倩,趙文龍.國內外移動醫(yī)療應用現(xiàn)狀及啟示[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2014,11(9):1295-1297.

［3］李順飛,唐曉東,羅娟,趙振華,孫新,張文博,王元東.基于新版電子病歷的移動臨床信息系統(tǒng)設計及應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(3):81-82.