胎盤早剝的早期臨床識別

賴幼琳，于威威，張雪芹，周 蓮，許培群

（廈門市婦幼保健院產科，福建廈門361000）

胎盤早剝的早期臨床識別

賴幼琳，于威威，張雪芹，周 蓮，許培群

（廈門市婦幼保健院產科，福建廈門361000）

目的探討胎盤早剝發(fā)生的高危因素、臨床表現、診斷、母嬰結局及臨床漏診的原因，如何提高胎盤早剝的早期診斷率，并分析臨床處理要點。方法2014年1—12月收治的14 588例孕產婦中48例發(fā)生胎盤早剝（發(fā)生率為0.33%），將其臨床資料進行回顧性分析。結果48例患者中，35例同時有一種或一種以上并發(fā)癥，包括：4例合并妊娠高血壓疾?。?.33%）、9例合并妊娠期糖尿病（18.75%）、20例合并胎膜早破（41.67%），13例沒有任何胎盤早剝的高危因素（27.08%）；臨床表現為：不規(guī)則下腹痛29例（60.42%），子宮持續(xù)緊張有壓痛15例（31.25%），胎心音異常14例（29.17%），子宮硬如板狀5例（10.42%），血壓高4例（8.33%），陰道超經量活動性出血3例（6.25%），血性羊水3例（6.25%），持續(xù)性下腹劇痛1例（2.08%），DIC／休克1例（2.08%）。11例除臨產外無其他臨床表現。B超對Ⅱ度、Ⅲ度胎盤早剝的識別率明顯高于Ⅰ度胎盤早剝（100%比60.61%，P＜0.05）。陰道順產14例，胎吸助產1例，剖宮產30例，晚期流產4例；新生兒平均出生體質量2 180 g（260～3 820 g），小于胎齡兒4例，新生兒輕度窒息5例，重度窒息1例。結論識別胎盤早剝的高危因素，根據病史、臨床癥狀和體征，結合B超、胎心監(jiān)護及實驗室檢查進行綜合分析判斷是提高胎盤早剝早期臨床識別及改善母嬰預后的有效手段。

胎盤早剝；高危因素；臨床表現；早期識別；漏診

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離［1］，是產科的危急重癥之一。然而，對于預計胎盤早剝的發(fā)生仍缺乏客觀的指標，早期診斷早期治療成為改善母兒預后的最有效手段。本文對48例胎盤早剝的臨床資料進行回顧性分析，以探求胎盤早剝的早期綜合診斷方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年1—12月在廈門市婦幼保健院產科分娩總產婦14 588例，其中胎盤早剝48例，發(fā)生率為0.33%。孕婦平均年齡為28.62歲（18～42歲）。初產婦33例，經產婦15例。分娩平均孕周35.7（20＋6～41＋4）周，其中，4例發(fā)生在28周前，早產14例，足月產30例。單胎妊娠46例，雙胎妊娠2例。Ⅰ度胎盤早剝占79.17%（38／48），Ⅱ度胎盤早剝占18.75%（9／48），Ⅲ度胎盤早剝占2.08%（1／48）。

1.2 診斷方法和分型

胎盤早剝分型及子宮胎盤卒中的診斷標準參照全國高等學校教材五年制《婦產科學》第8版［1］。根據病情嚴重程度分為3度。Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。Ⅱ度：胎盤剝離面1／3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血積血多少成正比。Ⅲ度：胎盤剝離面積超過1／2，臨床表現較Ⅱ度加重。胎心監(jiān)護圖形判斷參考《胎兒電子監(jiān)護學》［2］。

1.3 觀察指標

胎盤早剝的誘因及并發(fā)癥、臨床表現及體征、診斷、母嬰結局等。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS18.0軟件四格表精確概率法對數據進行統(tǒng)計。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胎盤早剝的誘因及并發(fā)癥

48例中有35例有1種或1種以上并發(fā)癥，包括妊娠高血壓疾病4例，其中含重度子癇前期伴HELLP綜合征1例，妊娠期糖尿病9例，胎膜早破20例（早產胎膜早破6例，晚期流產胎膜早破1例），羊水過多1例，羊水過少3例，絨毛膜羊膜炎4例，雙胎妊娠2例，不全縱隔子宮2例，明確外傷史3例，胎兒宮內窘迫12例，13例（27.08%）患者沒有任何產科并發(fā)癥和誘因，其中2例因先兆早產入院。見表1。

表1 48例胎盤早剝的產科并發(fā)癥及誘因 例

2.2 臨床表現及體征

臨床表現和體征主要為持續(xù)或不規(guī)則腹痛、伴或不伴陰道流血，陰道超經量活動性出血，高血壓，胎膜早破或臨產破膜后發(fā)現血性羊水，子宮敏感，子宮持續(xù)緊張有壓痛，子宮硬如板狀，胎心音異常。同一孕婦可有一種以上臨床癥狀或體征，11例除臨產外無其他臨床表現。見表2。

表2 48例胎盤早剝的臨床特征

2.3 輔助檢查

48例中7例未行產前B超檢查，41例產前行B超檢查，28例（68.29%）提示異常，主要表現為：胎盤邊緣血腫、胎盤增厚伴回聲紊亂、胎盤后血腫、胎膜與肌壁間血腫、羊水中絮狀回聲、臍血流S／D異常增高、胎心音過速、胎心音減慢（表3）。

表3 41例胎盤早剝超聲表現

48例中16例因臨產或先兆早產，行胎心監(jiān)護發(fā)現頻發(fā)晚期減速、重度變異減速或延長減速，以胎兒窘迫為指征行剖宮產或陰道助產術后確診。另有13例無典型異常超聲表現，僅在產后檢查胎盤而獲得診斷。Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝的B超診斷率分別為60.61%（20／33）、100%（7／7）及100%（1／1），可見，B超對Ⅲ、Ⅱ度胎盤早剝的識別率高于Ⅰ度胎盤早剝（P＜0.05）。

48例患者均行胎心監(jiān)護，36例胎心監(jiān)護出現異常表現：胎心基線靜止型、反復多次中重度變異減速、晚期減速、延長減速，經吸氧及改變體位后仍無法緩解。12例胎心監(jiān)護無明顯異常。48例患者入院后均動態(tài)檢查血常規(guī)及凝血功能，與妊娠晚期的檢查相對照，有10例出現明顯血色素下降，12例出現不同程度的D－二聚體升高。

2.4 母嬰結局

晚期流產4例，陰道順產14例，胎吸助產1例，剖宮產30例。平均失血量392 mL（330～1 404 mL），產后出血率6.25%（3／48），1例重度子癇前期伴HELLP綜合征出現Ⅲ度胎盤早剝及DIC。48例均保留子宮。新生兒平均出生體質量2 180 g（260～3 820 g），小于胎齡兒4例，新生兒輕度窒息5例，重度窒息1例。

3 討論

3.1 胎盤早剝的高危因素

胎盤早剝是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，具有起病急，進展快的特點，其剖宮產率、產后出血率、DIC發(fā)生率均升高，早產率、晚期流產率、新生兒窒息率也明顯升高。Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝一旦確診，應及時終止妊娠，故早期識別胎盤早剝具有重要意義。本組資料中，剖宮產率為62.50%，產后出血率為6.25%，DIC發(fā)生率為2.08%，早產率為29.17%，晚期流產率為8.33%，新生兒窒息率為12.50%。為了能全面評估胎盤早剝發(fā)生的風險，國外有學者將胎盤早剝的常見危險因素歸納為：胎盤早剝病史、吸煙、創(chuàng)傷、使用可卡因、多胎妊娠、高血壓、子癇前期、血栓性疾病、高齡、胎膜早破、宮內感染和羊水過多［3］。本組資料中，胎膜早破20例，4例有不同程度的高血壓，9例為糖尿病，其他妊娠合并癥有雙胎妊娠、羊水過多、羊水過少、絨毛膜羊膜炎、縱隔子宮及明確外傷史。說明能造成孕婦血管病變、宮腔壓力驟減、機械性因素等影響胎盤灌注的疾病均可能導致胎盤早剝，可見胎盤早剝是子宮胎盤血管的急、慢性病變的最終結果。值得注意的是，48例病例中，有13例無任何產科并發(fā)癥和誘因，2例因先兆早產入院，在保胎治療過程中出現癥狀和體征，分析原因考慮為這些孕婦因各種因素長期臥床引發(fā)仰臥位低血壓子宮靜脈淤血有關。由此可見對于沒有明確高危因素的孕婦，也應警惕胎盤早剝的發(fā)生，孕婦應盡量避免長時間仰臥，并應以左側臥位為主。

3.2 胎盤早剝的早期臨床診斷及漏診原因分析

胎盤早剝的臨床診斷看似簡單，但在實際工作中能早期診斷的病例并不多。在本院的病例資料中，Ⅰ度胎盤早剝的產前漏診率為39.39%。分析造成這一結果的原因如下：1）Ⅰ度胎盤早剝患者臨床癥狀多不典型，“三聯征”（腹痛、陰道流血、子宮張力高）在臨床并不多見，部分孕婦因陰道流血或腹痛就診，缺乏特異性，有時往往僅表現為下腹不規(guī)則痛而以先兆早產或臨產收入院；本研究48例中有11例除臨產外無其他臨床表現；13例患者沒有任何產科并發(fā)癥和誘因，均易忽略對胎盤早剝的鑒別，部分漏診的患者病情可能隨時加重且進展迅速。2）過分依賴B超檢查。超聲檢查由于其簡便易行、價格低廉及可重復性強，目前是診斷胎盤早剝的首選輔助檢查手段。但在實際的臨床工作中，超聲對于Ⅲ度、Ⅱ度胎盤早剝診斷率較高，而對于Ⅰ度胎盤早剝的診斷率并不高。超聲檢查診斷胎盤早剝的準確率在25%左右［4］，本組資料顯示，B超檢查胎盤有異常超聲表現的有21例（43.75%），與文獻報道接近。分析其原因為超聲檢查的準確性受到胎盤位置、羊水多少、胎盤剝離大小和剝離時間長短等等的限制，因此，B超對于胎盤早剝的診斷存有一定的局限性［5］，不能作為判斷胎盤早剝的唯一手段。即使超聲檢查結果陰性，也不能完全排除胎盤早剝的可能。3）胎心監(jiān)護異常時未考慮到胎盤早剝存在的可能性。電子胎心監(jiān)護由于其操作簡便、無創(chuàng)、結果實時確切，是目前產科臨床應用最廣泛的胎兒宮內監(jiān)護技術。當出現FHR基線變異較小的情況下，需要排除一些潛在原因，如孕婦用藥的影響（鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂等的應用），一般被認為是胎兒宮內心血管儲備能力下降，存在酸中毒狀態(tài)的重要指標［6］。當監(jiān)護圖形出現周期性變異減速、晚期減速同時缺乏加速且胎心基線變異消失，往往反應了一過性或慢性的胎兒－母體胎盤界面氧氣交換的障礙。本組資料顯示，48名孕婦中36例胎心監(jiān)護出現異常表現：胎心基線靜止型、反復多次中重度變異減速、晚期減速、延長減速，經吸氧及改變體位后仍無法緩解，行剖宮產或陰道助產術后確診胎盤早剝。提示在臨床工作中，當發(fā)現不能解釋的胎心監(jiān)護異常時，特別是合并宮壓持續(xù)增高或宮縮過頻時，要考慮胎盤早剝的可能性。此外，B超提示胎盤增厚，實驗室動態(tài)檢查出現原因不明的血紅蛋白下降、凝血酶原時間及纖維蛋白原消耗及D－二聚體升高時應警惕胎盤早剝的可能。有資料［7］顯示，D－二聚體陽性是胎盤早剝發(fā)生的一個較早而可靠的指標，其升高意味著患者體內血栓形成和繼發(fā)纖溶亢進，D－二聚體升高較血小板異常發(fā)生更早且更敏感。

3.3 胎盤早剝的臨床處理要點

胎盤早剝嚴重危及母兒生命，母兒的預后取決于處理是否及時與恰當［1］。因其臨床表現變化多端，診斷有時很困難。Ⅲ度、Ⅱ度胎盤早剝因癥狀典型診斷較易，但母兒預后往往較差，而Ⅰ度度胎盤早剝母嬰結局尚好，但臨床癥狀常常不典型，又較難識別。所以，臨床工作中，能否根據孕婦的異常癥狀、體征及輔助檢查、實驗室檢查進行綜合判斷，早期識別胎盤早剝并及時處理，盡量縮短臨床決策至處理的時限至關重要。本院近2年僅出現1例Ⅲ度胎盤早剝，與規(guī)范產前的檢查、臨床及超聲醫(yī)生對胎盤早剝的早期識別、處理的能力提高不無關系。筆者的經驗是：Ⅰ度胎盤早剝終止妊娠的時機應根據不同情況個體化處理，主要取決于胎齡及繼續(xù)妊娠對于母親和胎兒的危險性?？尚衅诖委煟委熯^程中，必須評價判斷病情進展情況，需動態(tài)嚴密監(jiān)測母兒生命體征和凝血功能指標，同時做好隨時手術的準備。對于近足月的Ⅰ度胎盤早剝患者，病情可能隨時加重，應考慮終止妊娠并剖宮產術為宜［4］。對于孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝Ⅱ度以上，應盡快、果斷地行剖宮產術，以降低圍產兒病死率［4］。Ⅲ度胎盤早剝患者，應在積極糾正失血性休克和凝血功能障礙的同時，積極剖宮產終止妊娠。

綜上所述，臨床醫(yī)生對于具有胎盤早剝高危因素的孕婦應加強孕期監(jiān)護，積極治療各種可能導致胎盤早剝的產科并發(fā)癥，以孕婦的臨床異常表現為導向，參考多項輔助檢查指標，早期、正確識別和處理胎盤早剝，全面評估病情并制定出個體化的診療方案，以期獲得最佳母嬰結局。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：129－132.

［2］ 程志厚，宋樹良.胎兒電子監(jiān)護學［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：45－46.

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（責任編輯：羅芳）

R719.2

A

1009－8194（2015）11－0056－03

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.024

2015－07－03

張雪芹，主任醫(yī)師，E－mail：wind459＠126.com。