食管切除術(shù)后不同吻合方式抗反流效果的Meta分析

胡盛兵，馬敏杰，張 瑜，魏 寧，楊 侃，韓 彪，馬立麗

（蘭州大學(xué)a.第一臨床醫(yī)學(xué)院研究生院2012級(jí)；b.第一醫(yī)院胸外科，蘭州730000）

食管切除術(shù)后不同吻合方式抗反流效果的Meta分析

胡盛兵a，馬敏杰b，張 瑜b，魏 寧b，楊 侃b，韓 彪b，馬立麗b

（蘭州大學(xué)a.第一臨床醫(yī)學(xué)院研究生院2012級(jí)；b.第一醫(yī)院胸外科，蘭州730000）

目的評(píng)價(jià)食管賁門癌切除術(shù)后常規(guī)吻合與附加胃底折疊術(shù)吻合在術(shù)后的抗反流效果。方法應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索Pub Med、EMbase、Web of Knowledge、The Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，查找常規(guī)吻合與附加胃底折疊術(shù)兩種吻合方式對(duì)食管賁門癌切除術(shù)后抗反流效果的研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2015年1月。由2位評(píng)價(jià)員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)質(zhì)量，采用Rev－Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入11個(gè)研究、1 391例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)吻合相比，附加胃底折疊術(shù)術(shù)后能明顯降低吻合口反流發(fā)生率［OR＝0.18，95%CI（0.09，0.33），P＜0.000 01］且不會(huì)增加術(shù)后吻合口狹窄率［OR＝0.53，95%CI（0.28，0.99），P＝0.05］。結(jié)論食管賁門癌切除術(shù)后附加胃底折疊術(shù)能明顯減少吻合口反流情況的發(fā)生。

胃底折疊；食管癌；反流；Meta分析

食管癌是消化系統(tǒng)中比較多見的惡性腫瘤之一，其1年、5年和10年生存率分別為78%、42%和31%［1］，早期主要通過外科手術(shù)治療，食管胃吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎及胃排空障礙仍是食管癌、賁門癌術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］。由于吻合技術(shù)的提高和吻合方法的改進(jìn)，食管癌、賁門癌根治術(shù)后吻合口瘺以及狹窄的發(fā)生率已明顯下降，但吻合口反流卻愈顯突出［3］，有報(bào)道稱賁門癌、食管癌術(shù)后胃食管反流率高達(dá)90.2%～93.0%［4］，嚴(yán)重影響腫瘤患者術(shù)后的生存質(zhì)量?？狗戳魇中g(shù)研究已有50余年歷史，目前運(yùn)用胃底折疊術(shù)治療反流性食管炎已經(jīng)取得良好的效果，但是在食管、賁門癌切除術(shù)中食管胃吻合抗反流術(shù)式尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。臨床上進(jìn)行了多個(gè)有關(guān)食管癌切除術(shù)后食管胃不同吻合方式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），但哪種吻合方式更能減少術(shù)后吻合口反流癥狀，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，仍不得而知。本研究收集有關(guān)食管癌切除術(shù)后食管胃采用傳統(tǒng)常規(guī)吻合方式與附加胃底折疊術(shù)兩種不同吻合方式的RCT，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，客觀評(píng)價(jià)兩種不同吻合方式對(duì)食管癌患者術(shù)后的影響，以期為外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提供真實(shí)可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

2015年1月以前已經(jīng)完成、正在進(jìn)行或者已經(jīng)發(fā)表的，關(guān)于食管癌、賁門癌切除術(shù)后吻合口采用傳統(tǒng)常規(guī)吻合與附加胃底折疊術(shù)吻合的兩種不同吻合方式術(shù)后抗反流效果的RCT，文種限中、英文，無論研究過程中是否采用了盲法。

1.1.2 研究對(duì)象

經(jīng)病理學(xué)／細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)的原發(fā)性食管癌、食管胃交接部腫瘤或賁門癌患者；食管癌術(shù)前經(jīng)過新輔助治療，病變范圍無明顯擴(kuò)大，沒有鄰近器官的轉(zhuǎn)移，沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，年齡、性別、病程、種族、地區(qū)等因素均不限。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組術(shù)中食管胃吻合方式采用附加胃底折疊術(shù)，對(duì)照組術(shù)中食管胃吻合方式采用傳統(tǒng)常規(guī)吻合。

1.1.4 觀察指標(biāo)

1）吻合口反流率；2）吻合口狹窄率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）無法獲取原文的文獻(xiàn)；3）綜述、文摘、述評(píng)、講座類文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

利用計(jì)算機(jī)檢索Pub Med、EMbase、The Cochrane Library、Web of Knowledge、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，查找關(guān)于食管癌、賁門癌術(shù)后食管胃兩種不同吻合方式的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2015年1月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括esophag＊neoplasm、esophag＊cancer、esophagectomy、Nissen、fundoplication、random＊、clinical trial，中文檢索詞包括食管癌、賁門癌、食管腫瘤、胃底折疊。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)：通過獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)題目和閱讀文獻(xiàn)相關(guān)摘要，去除與本研究試驗(yàn)不符（疾病類型或者干預(yù)措施）的相關(guān)文獻(xiàn)，得到可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床RCT，從而進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文，確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)所納入的文獻(xiàn)通過仔細(xì)閱讀全文，提取作者行試驗(yàn)設(shè)計(jì)的方法學(xué)，對(duì)所納入的文獻(xiàn)中提到隨機(jī)試驗(yàn)但是沒有詳細(xì)描述隨機(jī)方法、是否分配隱藏、是否盲法的RCT，盡量與作者取得聯(lián)系，補(bǔ)充后決定是否納入本研究。如遇分歧，通過討論或者根據(jù)第3位研究員的意見協(xié)商解決。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

2個(gè)相互獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取者獨(dú)立閱讀所有已經(jīng)納入的文獻(xiàn)，提取相關(guān)研究特點(diǎn)、干預(yù)措施，兩位評(píng)價(jià)員經(jīng)過商量制定資料提取表格，同時(shí)獨(dú)立提取數(shù)據(jù)資料。提取內(nèi)容主要包括：1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志及時(shí)間等；2）研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；3）試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本情況，包括納入例數(shù)、年齡等；4）反流率、狹窄率等。

1.5 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估，如果遇到分歧則進(jìn)行討論或者請(qǐng)第3位研究人員進(jìn)行裁定，依據(jù)Cochran系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的RCT進(jìn)行單個(gè)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。二分類變量采用OR和95%CI表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.10，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)334篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入11個(gè)RCT［5－15］，共1 391例患者。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

1）反流率共納入11個(gè)RCT［5－15］，包含1 391例。其中包括試驗(yàn)組694例，對(duì)照組697例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P＜0.000 01，I2＝81%，提示各研究間的異質(zhì)性顯著，故而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示OR＝0.18，95% CI（0.09，0.33），P＜0.000 01，吻合口附加胃底折疊術(shù)較傳統(tǒng)常規(guī)吻合吻合口術(shù)后發(fā)生反流的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。2）狹窄率所納入的研究中有4個(gè)研究［5－6，9，13］報(bào)道了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，共包含688例，其中試驗(yàn)組342例，對(duì)照組346例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P＝0.53，I2＝0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示OR＝0.53，95%CI（0.28，0.99），P＝0.05，與傳統(tǒng)常規(guī)吻合相比，附加胃底折疊術(shù)吻合的吻合口狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

圖1 食管癌、賁門癌切除術(shù)后不同吻合方式術(shù)后反流發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖2 食管癌、賁門癌切除術(shù)后不同吻合方式術(shù)后吻合口狹窄率的Meta分析森林圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，食管胃切除術(shù)附加胃底折疊術(shù)能明顯減少術(shù)后吻合口反流癥狀的發(fā)生。在正常情況下，胃食管抗反流結(jié)構(gòu)主要包括食管下括約肌、膈食管韌帶、膈肌腳及His角，而食管胃連接處抗反流屏障最重要的結(jié)構(gòu)是食管下段括約?。↙ES）。LES是存在于食管與胃交界線之上3～5 cm范圍內(nèi)的一個(gè)高壓區(qū)，此處?kù)o息壓大約為2.0～4.0 k Pa（15～30 mm Hg），構(gòu)成一個(gè)壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管的作用［16］。在進(jìn)行食管癌、賁門癌根治術(shù)后，切除了食管和胃連接部分，食管、胃重建后成為一個(gè)上下自由流通的機(jī)械性通道，失去了抗反流的作用，因而容易導(dǎo)致胃食管反流的發(fā)生。目前，胃底折疊術(shù)已成為治療胃食管反流疾?。℅ERD）的經(jīng)典術(shù)式，并取得了十分滿意的效果，它可以根除近90%GERD患者的反酸和燒心癥狀，手術(shù)抗反流的效果在于降低酸暴露，恢復(fù)LES的功能，增加胃排空速度和改善受損的食管蠕動(dòng)功能［17］。正常生理解剖情況下，食管進(jìn)入胃腔時(shí)斜向右側(cè)成一角度，稱為His角，將胃底推向食管起到活瓣作用，可以機(jī)械地防止胃食管的反流；另外賁門部食管入口處的黏膜聚攏多等，這些正常解剖結(jié)構(gòu)均起著防止胃食管反流的作用。胃底折疊術(shù)使胃全層內(nèi)凸，變成一單向的瓣膜，具有類似于賁門括約肌的作用［18］，當(dāng)胃腔內(nèi)壓力增大時(shí)，瓣膜關(guān)閉，能夠阻擋胃的內(nèi)容物反流，實(shí)現(xiàn)單向屏障的功能，同時(shí)胃底折疊術(shù)重建了胃底，手術(shù)后吻合部位能基本上接近術(shù)前賁門的生理狀態(tài)，重塑抗反流機(jī)制，從而降低術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率。

胃底折疊術(shù)主要的不良反應(yīng)有術(shù)后吞咽困難、腹脹和需要胃鏡再次擴(kuò)展食道等，這些也成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，從而降低患者對(duì)手術(shù)的滿意度。從本研究可以看出，附加胃底折疊術(shù)的食管胃吻合方式與傳統(tǒng)常規(guī)吻合方法相比，并不會(huì)增加術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性：1）由于術(shù)者的技術(shù)水平的高低，可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有一定的影響。2）由于外科手術(shù)的局限性，部分研究未采用正確的隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。3）由于納入的文獻(xiàn)僅有中文和英文文獻(xiàn)，沒有其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，故要想獲得確鑿的證據(jù)尚需要擴(kuò)大樣本，長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，與傳統(tǒng)常規(guī)食管胃吻合方式相比，附加胃底折疊術(shù)的食管胃吻合方式能明顯減少患者術(shù)后反流的發(fā)生，大大提高患者術(shù)后生活質(zhì)量水平。

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（責(zé)任編輯：鐘榮梅）

Meta－analysis of Efficacies of Different Anti－Reflux Anastomosis Techniques after Esophageal Resection

HU Sheng－binga，MA Min－jieb，ZHANG Yub，WEI Ningb，YANG Kanb，HAN Biaob，MA Li－lib
（a.2012 Grade of Graduate School，the First School of Clinical Medicine；b.Department of Thoracic Surgery of the First Hospital，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China）

ObjectiveTo evaluate the anti－reflux efficacies of conventional anastomosis and additional fundoplication anastomosis after esophagus or cardia cancer resection.MethodsElectronic databases Pub Med，EMbase，Web of Knowledge，the Cochrane Library，CBM，Wanfang Data，CNKI and CPVIP were searched for articles published from inception to January 2015 about the anti－reflux efficacies of conventional anastomosis and additional fundoplication anastomosis after esophagus or cardia cancer resection.According to the inclusion and exclusion criteria，two reviewers independently screened literature，extracted data，and assessed methodological quality.The meta－analysis was performed using Rev Man 5.3 software.ResultsA total of 11 RCTs involving 1 391 patients were included.Compared with conventional anastomosis，additional fundoplication anastomosis could significantly reduce the incidence of anastomotic reflux［OR＝0.18，95%CI（0.09，0.33），P＜0.000 01］，and could not increase the incidence of anastomotic stricture［OR＝0.53，95%CI（0.28，0.99），P＝0.05］.ConclusionThe additional fundoplication can obviously reduce the occurrence of anastomotic reflux after esophagus or cardia cancer resection.

fundoplication；esophageal cancer；reflux；meta－analysis

R735.1

A

1009－8194（2015）11－0026－05

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.012

2015－04－01

胡盛兵（1986—），男，碩士研究生，主要從事胸部腫瘤與創(chuàng)傷的研究。

韓彪，主任醫(yī)師，教授，E－mail：hanbiao66＠m(xù)sn.com。