阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭

俞旭波，洪 浪，李林峰

（1.廣豐縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西廣豐334600；2.江西省人民醫(yī)院心血管二科，南昌330006）

阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭

俞旭波1，洪 浪2，李林峰2

（1.廣豐縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西廣豐334600；2.江西省人民醫(yī)院心血管二科，南昌330006）

目的 探討阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭的療效。方法 采用回顧性分析的方法，比較170例采用阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾（觀察組）和168例單用美托洛爾（對照組）治療慢性心力衰竭的患者治療6、12和24個(gè)月時(shí)的各項(xiàng)心力衰竭相關(guān)指標(biāo)、再住院率和病死率的差異。結(jié)果 治療6個(gè)月時(shí)，觀察組患者的高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、腦利鈉肽（BNP）和再住院次數(shù)低于對照組，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、顯效率和總有效率高于對照組（均P＜0.001）；而左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和病死率2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療12和24個(gè)月時(shí)，觀察組患者h(yuǎn)sCRP、BNP、LVESD、LVEDD、再住院次數(shù)和病死率均低于對照組（均P＜0.001），LVEF、顯效率和總有效率均高于對照組（均P＜0.001）。結(jié)論 阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾能顯著改善慢性心力衰竭患者的各項(xiàng)中間指標(biāo)，提高有效率，降低再住院次數(shù)和病死率，長期使用療效更為顯著。

阿托伐他??；美托洛爾；慢性心力衰竭；療效

臨床上對慢性心力衰竭患者的用藥中，利尿劑、ACEI／ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛等療效較為肯定，但關(guān)于他汀類藥物是否可以改善慢性心力衰竭患者結(jié)局目前尚有爭議［1］。治療慢性心力衰竭患者的β受體阻滯劑選用美托洛爾相對較普遍［2］。本研究觀察在應(yīng)用美托洛爾的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿托伐他汀對慢性心力衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2013年1月在廣豐縣人民醫(yī)院和江西省人民醫(yī)院住院治療電子病歷中選取338例心力衰竭患者，以170例采用美托洛爾聯(lián)合阿托伐他汀治療的患者為觀察組，168例單用美托洛爾而未用阿托伐他汀治療的患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)慢性心力衰竭診斷治療指南［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性心力衰竭的患者，心功能NYHA分級為Ⅱ—Ⅳ級；排除先天性心臟病或合并有對預(yù)后有重大影響疾?。ㄈ缒[瘤、嚴(yán)重COPD、嚴(yán)重肝腎功能不全等）的患者。

2組性別、BMI、心力衰竭病因、血壓、血生化、心功能指標(biāo)［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）］比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線指標(biāo)比較

1.2 治療方案

2組患者的基本用藥方案包括利尿劑、ACEI或ARB和醛固酮受體拮抗劑，并視情況使用地高辛。2組患者的β受體阻滯劑均只用琥珀酸美托洛爾（商品名：倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)），初始用藥劑量為6.25 mg·次－1，口服2次·d－1，此后每周增加6.25 mg，根據(jù)患者情況確定最大劑量（一般為50 mg以上）。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他?。ㄉ唐访毫⑵胀?，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），10 mg·次－1，1次·d－1，口服。患者每隔1～2個(gè)月回醫(yī)院隨訪1次。觀察治療后2年內(nèi)患者電子病歷中慢性心力衰竭相關(guān)指標(biāo)的改變。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 中間指標(biāo)

心力衰竭相關(guān)中間指標(biāo)包括高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、腦利鈉肽（BNP）和LVEF、LVESD、LVEDD。

1.3.2 終點(diǎn)指標(biāo)

終點(diǎn)指標(biāo)為療效、再住院次數(shù)和病死率。療效根據(jù)患者在治療后6、12、24個(gè)月時(shí)所測的6分鐘步行距離（6MWT）和NYHA心功能分級進(jìn)行評價(jià)：顯效為6MWT≥500 m且NYHA分級提高兩級或以上，有效為150 m≤6MWT＜450 m且NYHA分級提高一級；無效為6MWT＜150 m、NYHA分級未得到提高或死亡?？傆行剩剑@效＋有效）例數(shù)／隨訪患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0建立數(shù)據(jù)庫并分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心力衰竭相關(guān)中間指標(biāo)的比較

治療后6個(gè)月，觀察組的hsCRP和BNP較對照組低（P＜0.001）；心功能指標(biāo)中LVEF高于對照組（P＜0.001），但LVESD、LVEDD 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12個(gè)月，觀察組的LVESD、LVEDD小于對照組（P＜0.001），其余指標(biāo)2組差異與6個(gè)月時(shí)一致（P＜0.001）。治療后24個(gè)月時(shí)，觀察組與對照組相比各中間指標(biāo)均保持了12個(gè)月時(shí)的差異，觀察組的各中間指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.001）。見表2。

2.2 2組患者心力衰竭相關(guān)終點(diǎn)指標(biāo)的比較

治療后6、12和24個(gè)月時(shí)，觀察組患者的顯效率與總有效率均高于對照組（P＜0.001），而再住院次數(shù)均少于對照組（P＜0.001）。治療后6個(gè)月時(shí)，觀察組和對照組患者病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12和24個(gè)月時(shí)，觀察組患者病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表2 2組患者不同隨訪時(shí)間的心力衰竭相關(guān)中間指標(biāo)比較±s

表2 2組患者不同隨訪時(shí)間的心力衰竭相關(guān)中間指標(biāo)比較±s

mm 6個(gè)月 觀察組（n＝165） 5.2±2.6 238.5±58.5 46.0±5.7 43.3±3.8 55.5±7隨訪時(shí)間 組別 hsCRP c／（mg·L－1）__ BNP ρ／（pg·m L－1） LVEF／% LVESD l／mm LVEDD l／.2對照組（n＝162） 8.1±3.2 310.2±61.2 43.1±5.1 44.1±4.1 56.8±7.5 t 9.002 10.831 4.846 5.942 1.599 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.068 0.110 12個(gè)月 觀察組（n＝157） 2.8±1.3 132.0±38.6 48.3±4.7 38.1±3.4 50.6±6.2對照組（n＝153） 7.5±2.9 222.6±45.9 45.1±5.2 43.5±4.0 54.8±6.8 t 18.491 18.827 5.687 12.819 5.685 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 24個(gè)月 觀察組（n＝149） 2.5±1.2 121.9±30.2 48.7±4.5 36.7±3.1 48.4±5.3對照組（n＝146） 7.1±2.6 215.4±44.8 45.4±4.8 44.2±3.8 54.5±6.2 t 19.574 21.057 6.093 18.592 9.090 _____________________P______________________________________________________________________________________________ _＜0.001_＜0.001_＜0.001_＜0.001_＜0.001

表3 2組患者不同隨訪時(shí)間的心力衰竭相關(guān)終點(diǎn)指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療安全性的比較

治療后24個(gè)月內(nèi)，觀察組患者未出現(xiàn)與阿托伐他汀和美托洛爾相關(guān)的明顯不良反應(yīng)，表明該聯(lián)合用藥安全性良好。

3 討論

在2014年的中國心力衰竭治療指南中對他汀類藥物的推薦意見是：如果心力衰竭的基礎(chǔ)病因?yàn)楣谛牟?，可使用他汀類藥物?］。國內(nèi)一個(gè)納入902例患者的meta分析顯示，他汀類藥物可有效降低慢性心力衰竭患者的CRP，提高LVEF和6MWT［4］，表明他汀類藥物仍有改善慢性心力衰竭患者終點(diǎn)結(jié)局（有效率、再住院率和死亡率）的可能。

他汀類藥物的主要藥理作用是調(diào)脂，可有效降低LDL－C，因此適用于以脂代謝紊亂為病因基礎(chǔ)的冠心病所引起的心力衰竭［5－6］。有研究［7－8］表明，他汀類藥物除有調(diào)脂作用外，還有多種作用于心血管系統(tǒng)的藥理機(jī)制，其中對治療慢性心力衰竭有利的機(jī)制包括抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用、降低血漿BNP和CRP水平以及抗氧化作用等。而美托洛爾是通過選擇性地與β1腎上腺素受體結(jié)合，阻斷其激活而改善受體功能，最終達(dá)到降低心率、延緩房室傳導(dǎo)，進(jìn)而減少心肌耗氧量、改善心功能等治療目的［9］。

本研究結(jié)果顯示阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾可有效降低心力衰竭的重要指標(biāo)hsCRP和BNP，提高心功能，并最終提高治療有效率、降低患者再住院次數(shù)和病死率。2組心功能和病死率，在治療后6個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，到12～24個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示療效可能有隨時(shí)間而增加的趨勢，治療應(yīng)長期持續(xù)進(jìn)行才可達(dá)到改善預(yù)后的目的。在治療后24個(gè)月時(shí)，2組患者的無效率均有所增加，可能與隨訪到第2年時(shí)2組累積死亡患者數(shù)增加有關(guān)。

本研究采用隊(duì)列設(shè)計(jì)回顧性分析慢性心力衰竭患者2年的數(shù)據(jù)，樣本量較大，因此結(jié)果的外推性較好。本研究結(jié)果表明阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾可用于治療慢性心力衰竭，且安全性良好。未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性的觀察性研究或試驗(yàn)隨訪以驗(yàn)證阿托伐他汀聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭更長隨訪時(shí)間的有效性和安全性。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98－122.

［2］ 王懷龍，龐玲品，陳曉于，等.螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療舒張性心力衰竭療效觀察［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（7）：549－551.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1095.

［4］ 孔祥勇，胡世蓮，沈干，等.阿托伐他汀治療擴(kuò)張型心肌病伴慢性充血性心力衰竭患者療效的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（10）：1223－1228.

［5］ 崔飛飛，徐惠.阿托伐他汀對冠心病性心力衰竭患者血漿hs－CRP、NT－proBNP水平及心功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2014，54（8）：42－44.

［6］ 楊秀麗，趙國安，邵鋒，等.辛伐他汀對慢性心力衰竭兔α－輔肌動蛋白2的影響［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（7）：501－503.

［7］ 張繼雁，葛曉冬.他汀類藥物治療慢性心力衰竭的機(jī)制［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（2）：276－279.

［8］ 蘇學(xué)東，繆素瓊，汪桂花，等.阿托伐他汀對慢性充血性心力衰竭氨基末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）水平及心功能的影響［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，18（18）：8－10.

［9］ 蘇明珠.酒石酸美托洛爾輔助治療慢性心力衰竭的療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（2）：144－145.

（責(zé)任編輯：鐘榮梅）

Atorvastatin Combined with Metoprolol for Chronic Heart Failure

YU Xu－bo1，HONG Lang2，LI Ling－feng2
（1.Department of Internal Medicine，Guangfeng People’s Hospital，Guangfeng 334600，China；2.the Second Department of Cardiology，Jiangxi Provincial People’s Hospital，Nanchang 330006，China）

ObjectiveTo investigate the efficacy of atorvastatin combined metoprolol in the treatment of chronic heart failure.MethodsData of 170 chronic heart failure patients treated with atorvastatin and metoprolol（observation group）and 168 patients treated with metoprolol alone（control group）were analyzed retrospectively.Heart failure indicators，rehospitalization rate and mortality were compared between the two groups after treatment for 6，12 and 24 months.ResultsCompared with control group，high－sensitivity C－reactive protein（hsCRP），brain natriuretic peptide（BNP）and rehospitalization rate decreased，and left ventricular ejection fraction（LVEF），marked improvement rate and overall response rate increased in observation group after treatment for 6，12 and 24 months（P＜0.001）.In addition，compared with control group，left ventricular end－systolic diameter（LVESD），left ventricular end－diastolic dimension（LVEDD）and mortality reduced in observation group after treatment for 12 and 24 months（P＜0.001）.There were no significant differences in LVESD，LVEDD and mortality between the two groups after treatment for 6 months（P＞0.05）.ConclusionCombined treatment with atorvastatin and metoprolol，especially long－term treatment，can significantly improve surrogate indicators，increase response rate，and reduce rehospitalization rate and mortality in patients with chronic heart failure.

atorvastatin；metoprolol；chronic heart failure；efficacy

R541.6＋1

A

1009－8194（2015）11－0003－04

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.002

2015－03－22

俞旭波（1976—），男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事慢性心血管病的研究。