淺談醫(yī)院病歷檔案信息的管理和應用

和興蘭

[摘 要]醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院臨床、教學、科研工作的寶貴材料，是記錄醫(yī)療信息的原始資料，同時也是法律性文件，病案信息管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關鍵。以此，建立和完善病歷檔案管理信息，使病歷檔案的管理法制化、規(guī)范化，把病歷檔案原始記錄轉化為活的可用信息，為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研流程開發(fā)利用。本文從北京市昌平區(qū)婦幼保健院病歷檔案信息的開發(fā)和利用的意義出發(fā)，淺議病歷檔案信息的管理與應用，提出相應的建議。

[關鍵詞]病歷檔案；信息質(zhì)量；醫(yī)務人員

病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)務人員在診療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等檔案資料。它是法律性文件、醫(yī)療保險、生育保險的重要依據(jù)，也是醫(yī)療、保健、科教、科研的原始資料。病歷檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關系全體醫(yī)務工作者的重要事情，是醫(yī)務工作的重要組成部分[1]。病歷檔案記錄是醫(yī)院學科建設、人材培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量、學術和管理水平的綜合反映，因此必須以認真負責和實事求是的科學態(tài)度來管理病歷檔案信息。

一、病歷檔案管理的現(xiàn)狀

（一）病歷檔案書寫質(zhì)量差

病歷的書寫一般是住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師，書寫水平參差不齊，特別是機打病歷，為了提供病歷書寫效率，利用復制、粘貼的功能帶來一些錯誤。由于存在一些不利因素，如果上級醫(yī)師監(jiān)管不力，病歷檔案信息容易造成不完整、不真實等，降低了病案信息的質(zhì)量。

（二）病歷檔案信息重視度不統(tǒng)一

我們醫(yī)院存在一種現(xiàn)象，高職稱的醫(yī)師比低職稱的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，有科研任務的醫(yī)師比沒有科研任務的醫(yī)師更重視病案信息，負責病歷質(zhì)量書寫的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，臨床醫(yī)師工作忙、負擔重無暇顧及病案信息的質(zhì)量，質(zhì)量管理人員又不直接書寫病歷，這種現(xiàn)象不利于病歷檔案信息質(zhì)量的提高。

（三）病歷檔案管理的特殊性

病歷檔案與其他檔案相比的特殊性有以下幾點：1.病歷檔案增加的數(shù)量快，保存的年限很長。2.在形成病歷檔案的過程中參與人多，3.病歷檔案能反映出一個醫(yī)院的技術水平，4.病歷檔案的利用率高，5.保管方法和借閱環(huán)境不嚴密，5.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是重要的證據(jù)，稍有不慎，就可能承擔法律責任[2]。

（四）病案室存在的問題

病案管理工作人員年齡偏大，病案專業(yè)人員缺乏。與醫(yī)院其他專業(yè)人員相比地位低、待遇低。

二、提高病歷檔案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性標準

病案信息完整性，包括住院病案首頁、病人入院記錄、手術麻醉記錄、病人出院記錄、護理記錄、科主任及醫(yī)師簽字等。

（二）建立病案質(zhì)量信息管理流程

昌平區(qū)婦幼保健院病案信息量大，涉及部門多，從病歷書寫開始，建立一個環(huán)環(huán)相扣的管理機制，有效診療方案和標準化的病歷質(zhì)量管理流程。醫(yī)務人員進行崗位培訓，掌握病歷檔案信息完整性標準。

流程：1、住院醫(yī)師按照病歷信息完整性標準書寫病歷，2、上級醫(yī)師將出科前的病歷進行質(zhì)量檢查，3、科室質(zhì)控員進行病歷信息質(zhì)量審核，4、病歷進入病案室進行逐一信息登記，同時配有計算機數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的登記。5、計算機收集病歷信息后，分別按照科室進行病歷信息統(tǒng)計（包括：首頁信息的完整、手術記錄信息的完整、手術記錄的規(guī)范、病歷的缺陷）等，6、統(tǒng)計結果報送醫(yī)務科，質(zhì)控員將病歷信息統(tǒng)計結果與相關科室績效考核掛鉤。7、質(zhì)控員將病歷信息質(zhì)量及時反饋相關科室，推動病歷檔案信息質(zhì)量的改進，這樣就形成一個有效的閉式管理環(huán)。（圖1）

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（三）加強教育培訓履行崗位職責

1.依法形成病案醫(yī)務人員必須做到病歷記錄的及時、真實和完整；病案記錄要具有合法性、可使用性；病案的形成必須依照《病歷書寫基本規(guī)范》完成，要符合法律依據(jù)和法律效力；醫(yī)院的質(zhì)控部門要注重基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。出院歸檔病案24小時交病案室，核對收取病案。每份病歷每延遲一天扣10分。對病案質(zhì)量也有明確規(guī)定，每份病案90分為合格，不合格的病案在實際扣分基礎上加扣20分。

2.醫(yī)務人員和病案管理人員都應該知道，病歷檔案的重要性及在醫(yī)院管理中的地位。信息科組織醫(yī)護人員培訓，講解病案的法律意識，將病案法律證據(jù)意識根植于醫(yī)護人員腦中，保證形成的病歷檔案能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。2013年昌平區(qū)婦幼保健院醫(yī)務科組織病歷書寫展覽，評出優(yōu)秀的病歷檔案10篇。根據(jù)病案管理工作流程，制定了病案管理人員崗位職責。如：病案工作人員兩天收回一次出院病案，錯收、漏收一份扣2分，如果丟失一份病案扣當月獎金，并承擔病案丟失的責任。有違規(guī)借閱一份病案的扣5分，并承擔此責任。病案室質(zhì)控員每月向醫(yī)務科匯報過期不歸檔的病歷名單，并按醫(yī)院規(guī)定一份病案扣科室2分。病案復印必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，復印病歷的申請人必須認真審核，醫(yī)務科的批準后方可復印，病案復印后做一個標記，防止病案復印后出現(xiàn)字的該動。違規(guī)復印病案扣10分，并承擔責任。

三、醫(yī)院病案信息的應用

1.病案信息是醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)病案信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的主要核查依據(jù)。通過對病案內(nèi)容的檢查，發(fā)現(xiàn)問題、查找根源、改進方法、提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.病歷檔案為我院的管理、科教、科研提供了大量信息資源。如：醫(yī)院二甲復審、醫(yī)保、物價檢查、輸血搶救；醫(yī)務人員晉升職稱，撰寫論文等。2013年我院科教科與安貞醫(yī)院共同合作的課題“北京市先天性心臟病篩查、治療和監(jiān)測網(wǎng)絡的建立及應用”，科教科借閱2000份病案。利用病歷檔案統(tǒng)計腹腔鏡手術例數(shù)、臨床路徑信息、病案信息上報等

3.病歷檔案信息信息為領導決策提供依據(jù)根據(jù)病案信息，醫(yī)院領導能及時掌握醫(yī)院的運行情況，進行適當?shù)恼{(diào)整。

4.病歷檔案信息是醫(yī)務人員年終考核的依據(jù)病歷檔案記錄著醫(yī)師的工作量，也記錄了醫(yī)師的病案質(zhì)量，如：治愈、診療、院內(nèi)感染等。利用病歷檔案信息，醫(yī)院績效考核指標更加標準。

5.病案信息在合理用藥的應用通過病案信息檢索、查核醫(yī)療項目實施及其產(chǎn)生的醫(yī)療費用，從藥物療效和醫(yī)療成本方面進行綜合評價，指導臨床醫(yī)師合理用藥，降低病人醫(yī)療費用，提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平[3]。

6.病歷檔案信息的重要作用病歷檔案信息是法律效力的原始憑證，是醫(yī)務人員對病人的真實記錄，是保險中心對病人費用全額支付或拒絕支付的重要依據(jù)。醫(yī)療鑒定、損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。

病歷檔案信息是一種重要的舉證依據(jù)。嚴格執(zhí)行病歷檔案治療過程中的質(zhì)量標準，確保病歷檔案的質(zhì)量。我院通過改進方法，病歷檔案信息管理水平有效提高，應用范圍越來越廣泛，實現(xiàn)了病歷檔案信息價值的有效應用。

參考文獻：

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[5]朱曼麗；；2000-2013年醫(yī)院檔案信息化建設研究綜述[J]；辦公室業(yè)務；2014年17期

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[9]楊海生；閆曉勤；邵劍峰；蔣虹；許建英；；我院加強電子病歷管理的做法[J]；中華醫(yī)院管理雜志；2006年03期