延遲診斷的閉合性十二指腸損傷的處理

田廣金　李德宇　王連才　婁重陽　方河清

·誤診分析·

延遲診斷的閉合性十二指腸損傷的處理

田廣金李德宇王連才婁重陽方河清

目的 探討延遲診斷（確診＞24h）的閉合性十二指腸損傷的處理。方法 回顧性分析延遲診斷的閉合性十二指腸損傷18例患者的臨床資料。結(jié)果 延遲診斷原因：未及時(shí)就診5例，術(shù)中漏診6例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療7例。12例患者行十二指腸修補(bǔ)、憩室化，其中10例Ⅰ期治愈，2例十二指腸瘺，經(jīng)引流而愈。3例行十二指腸修補(bǔ)、大網(wǎng)膜修補(bǔ)、T管引流術(shù)，其中2例治愈，1例術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺，經(jīng)引流治愈。2例行胰十二指腸切除術(shù)，1例治愈、1例死亡。1例行單純十二指腸修補(bǔ)，術(shù)后十二指腸瘺、腹膜后膿腫，經(jīng)后腹膜入路清創(chuàng)引流后治愈。所有患者均于十二指腸破裂口附近放置沖洗引流管，術(shù)后即開始持續(xù)沖洗引流；遠(yuǎn)端空腸放置鼻腸營養(yǎng)管，術(shù)后＜48h腸內(nèi)營養(yǎng)支持。所有存活患者均隨訪1年，其中3例術(shù)后半年出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療緩解，余病例恢復(fù)良好。結(jié)論 準(zhǔn)確的早期診斷，仔細(xì)的術(shù)中探查，簡單合理的手術(shù)方案，有效的腹腔沖洗引流，合理的營養(yǎng)支持是治療延遲診斷的閉合性十二指腸損傷的主要措施。

十二指腸閉合性 十二指腸瘺 后腹膜膿腫 延遲診斷

十二指腸大部分位于腹膜后，毗鄰肝臟、胰腺、膽管及大血管等組織并受其保護(hù)，其特殊的位置導(dǎo)致閉合性十二指腸損傷具有發(fā)生率低，常合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷，易被其他臟器損傷掩蓋，早期癥狀、體征不典型，不易及時(shí)確診等特點(diǎn)［1］，易延誤診斷、治療，后果致命。作者回顧性分析2011年1月至2013年12月收治的延遲診斷的閉合性十二指腸損傷18例患者的臨床資料。探討延遲診斷的閉合性十二指腸損傷的治療。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院收治的未在傷后24h明確診斷的閉合性十二指腸損傷患者18例。收集每個(gè)患者的一般資料、受傷機(jī)制、合并傷、延誤診斷的時(shí)間及原因、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。其中男12例，女6例；年齡19～61歲，平均年齡41歲。所有十二指腸損傷按美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)（AAST）十二指腸損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級（見表1）。十二指腸損傷原因：交通事故10例、擠壓傷5例、鈍器擊打傷3例。延誤診斷的原因：5例患者未在受傷后＜24h就診，6例患者第一次手術(shù)探查不充分而漏診，術(shù)后2～4d轉(zhuǎn)入本院治療。7例患者傷后即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予保守治療，2～6d后由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入本院治療。確定性手術(shù)推遲24～48h 3例、48～72h 10例、＞72h5例，最長者推遲6d。對生存患者隨訪至少半年。

表1　十二指腸損傷級別及人數(shù)

1.2臨床表現(xiàn)及診斷 18例患者中有上腹部挫裂傷3例、嘔血3例、持續(xù)發(fā)熱14例、有明顯腹膜刺激征16例。白細(xì)胞升高16例、血清淀粉酶、尿淀粉酶升高12例。腹部正位X線片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體3例、腹膜后積氣4例。增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢11例。

1.3手術(shù)方法 本組18例患者中5例合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷，其中肝破裂2例，脾破裂1例，肝、脾破裂1例，胃破裂1例，均已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果可。2例合并胰腺嚴(yán)重?fù)p傷患者行胰十二指腸切除術(shù)。7例患者合并腹腔外臟器損傷，其中3例合并肋骨骨折、2例面部擦傷，1例頭皮撕裂傷，1例尺骨骨折，均已進(jìn)行相應(yīng)處理，無并發(fā)癥產(chǎn)生。12例患者行十二指腸修補(bǔ)、憩室化，其中6例Ⅰ期治愈；十二指腸瘺3例、腹膜后膿腫3例，均經(jīng)保守治療而愈。3例行十二指腸修補(bǔ)、大網(wǎng)膜修補(bǔ)、T管引流術(shù)，其中2例治愈，1例術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺，經(jīng)引流治愈。2例行胰十二指腸切除術(shù)，治愈1例，死亡1例。單純十二指腸修補(bǔ)1例，術(shù)后十二指腸瘺、腹膜后膿腫，經(jīng)后腹膜入路清創(chuàng)引流后治愈。所有患者均于十二指腸破裂口附近放置沖洗引流管，于術(shù)后即開始持續(xù)沖洗引流，遠(yuǎn)端空腸放置鼻腸營養(yǎng)管。鼻腸營養(yǎng)管至近端空腸30cm，均在術(shù)后＜48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，附加谷氨酰胺保護(hù)胃腸道黏膜屏障，生長抑素抑制消化液分泌，其中16例患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性好，2例耐受性差，給予全腸外營養(yǎng)治療；營養(yǎng)支持維持至患者能正常經(jīng)口進(jìn)食。

2　結(jié)果

本組18例患者中12例患者行十二指腸修補(bǔ)、憩室化，均存活，其中6例Ⅰ期治愈，3例十二指腸瘺，3例腹膜后膿腫，均經(jīng)沖洗引流、營養(yǎng)支持等治療而愈。3例行十二指腸修補(bǔ)、大網(wǎng)膜修補(bǔ)、T管引流術(shù)，其中2例治愈，1例術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺，經(jīng)沖洗引流治療治愈。2例行胰十二指腸切除術(shù)，1例治愈，1例術(shù)后7d死于MODS；單純十二指腸修補(bǔ)1例，術(shù)后十二指腸瘺、腹膜后膿腫，經(jīng)后腹膜入路清創(chuàng)引流后治愈。本組患者并發(fā)癥發(fā)生率44%，病死率6%。所有存活患者均獲隨訪，時(shí)間為1年，3例在出院后半年出現(xiàn)腸梗阻，均經(jīng)保守治療后緩解。

3　討論

十二指腸損傷臨床少見，約占腹腔臟器損傷的3%～5%，以開放性損傷為主，閉合性損傷僅占十二指腸損傷的20%［2］。十二指腸損傷以降部、水平部常見，其次是升部、上部。十二指腸因其特殊的位置和生理功能決定其損傷常合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷，診斷和治療復(fù)雜困難，易漏診、誤診。

早期正確診斷是關(guān)鍵［3］。十二指腸損傷后到手術(shù)時(shí)間對相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率起決定作用。Lucas等［4］報(bào)道十二指腸損傷延遲診斷＞24h后，十二指腸瘺、胰瘺、后腹膜膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，病死率從11%上升至40%。而十二指腸損傷早期缺乏典型臨床癥狀、體征和特異性檢查手段，容易誤診。對有明確的腹部外傷史患者，應(yīng)考慮十二指腸損傷可能，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查、綜合應(yīng)用CT、彩超、淀粉酶等檢查手段動(dòng)態(tài)觀察病情，爭取＜24h作出正確的診斷和制定合理的治療方案以提高早期確診率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。十二指腸損傷可為多處傷，探查時(shí)僅滿足于某一處的損傷而忽略其他損傷；同時(shí)多數(shù)合并其他臟器損傷，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)某一臟器損傷時(shí)因傷情重未能再進(jìn)一步系統(tǒng)探查而忽略了十二指腸損傷，因而容易術(shù)中漏診。凡十二指腸鄰近臟器損傷時(shí)，十二指腸壁和周圍組織水腫、血腫或黃染時(shí)，應(yīng)做Kocher切口充分游離十二指腸，顯露和系統(tǒng)探查十二指腸各段和膽管胰管匯合區(qū)域，亦可自胃管內(nèi)注入美蘭幫助了解有無十二指腸損傷。十二指腸損傷常合并胰腺損傷，尚需充分顯露和系統(tǒng)探查胰腺。

十二指腸損傷延遲診斷＞24h后，十二指腸壁水腫、滲出、部分壞死，十二指腸液、胰液、膽汁外溢，腐蝕污染周圍組織，易出現(xiàn)十二指腸瘺、后腹膜膿腫等并發(fā)癥，可導(dǎo)致膿毒血癥、多臟器衰竭，與術(shù)后高病死率相關(guān)。作者采用后腹膜入路清除膿腫，術(shù)后可利用自身重力作用引流膿腫并可反復(fù)清創(chuàng)，同時(shí)于十二指腸瘺附近放置沖洗引流管，術(shù)后給予負(fù)壓主動(dòng)引流，及時(shí)引流走含大量細(xì)菌的消化液，保持相對干燥清潔的局部環(huán)境［5］，避免腐蝕周圍臟器和膿腫形成。

Cogbill手術(shù)［6］可暫時(shí)阻斷幽門，轉(zhuǎn)流胃內(nèi)容物2～3周，使胃內(nèi)容物跨過十二指腸，減少對十二指腸刺激，同時(shí)減少對胰腺和膽道系統(tǒng)的刺激，使膽汁、胰液分泌減少而減輕十二指腸負(fù)擔(dān)，可促進(jìn)十二指腸損傷的修復(fù)，適用于十二指腸損傷延誤診斷＞24h的患者［7］。作者在手術(shù)時(shí)根據(jù)Cogbill手術(shù)原理采用十二指腸憩室化方法，徹底轉(zhuǎn)流胃內(nèi)容物，使胃腸道改道；術(shù)中自胃空腸吻合口放置胃管至十二指腸損傷處附近，減壓十二指腸，于空腸近端放置復(fù)爾凱螺旋鼻腸營養(yǎng)管，術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，避免十二指腸造瘺及空腸造瘺，降低腸瘺發(fā)生率，即使已發(fā)生十二指腸瘺亦可促進(jìn)其愈合?？勺鳛檠舆t診斷的閉合性十二指腸閉合損傷患者的治療方案。

十二指腸造瘺減壓術(shù)在十二指腸損傷的治療中存在爭議。部分學(xué)者建議十二指腸損傷患者應(yīng)常規(guī)給予十二指腸造瘺減壓，而另一些學(xué)者則持相反的意見［8］。Whipple是十二指腸損傷合并胰腺嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)的治療方案，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后病死率可高達(dá)30%～40%［9］，僅限于AAST分級Ⅳ、Ⅴ級患者中應(yīng)用。該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是十二指腸損傷治療的重要組成部分，尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜屏障，有助于腸道功能的恢復(fù)［10］，預(yù)防細(xì)菌易位，降低感染，減少器官功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可添加谷氨酰胺，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等，可有效減少消化液和胰液分泌，降低十二指腸負(fù)擔(dān)［11］，促進(jìn)十二指腸損傷修復(fù)。

1Bernard AC， SL Barnes， BR Boulanger. Multilevel blunt duodenal injury. J Trauma， 2004， 57（5）：1108～1110.

2 .Asensio JA， Feliciano DV， Britt LD， et al. Management of duodenal injuries.Curr Probl Surg， 1993，30（11）1023～1092.

3Donohue JH， Crass RA， Trunkey DD. The management of duodenal and other small intestinal trauma. World J Surg， 1985，9（6）：904～913.

4Lucas CE， Ledgerwood AM. Factors influencing outcome after blunt duodenal injury. J Trauma 1975，15（10）：839～846.

5王革非， 任建安， 張文波等.腹腔負(fù)壓填塞在腹腔感染合并腹腔大出血中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究生報(bào)，2008，21（10）：1053～1055.

6Martin TD， Feliciano DV， Mattox KL， et al. Severe duodenal injuries：Treatment with pyloric exclusion and gastrojejunostomy. Arch Surg，1983，118（5）：631～635.

7Cone JB， Eidt JF. Delayed diagnosis of duodenal rupture. Am J Surg，1994，168（6）：676～679

8Ivatury RR， Gaudino J， Ascer E， et al. Treatment of penetrating duodenal injuries： primary repair vs repair with decompressive enterostomy/serosal patch. J Trauma， 1985， 25（4）：337～341.

9Yellin AE， Rosoff l. Pancreatoduodenectomy for combined pancreatoduodenal injuries. Arch Surg，1975，110：1177～1183.

10Annika Reintam Blaser， Manu L.N.G. Malbrain， Joel Starkpp， et.al. Gastrointestinal function in intensive care patients： terminology， definitions and. R management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.Intensive Care Med，2012， 38（3）：384～394.

11Matarese LE， Seinder DL， Steiger E. Growth hormone， glutamine， and modified diet for intestinal adaptation.J Am Diet Assoc， 2004，104（8）：1265～1272.

450003 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院肝膽胰腺外科（田廣金 李德宇 王連才 婁重陽）

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（方河清）