甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素分析

劉利敏　陳勇　張琰　劉亞民　曾小兵　吳馳

甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素分析

劉利敏陳勇張琰劉亞民曾小兵吳馳

目的 探討甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2000年1月至2014年12月甲狀腺二次手術(shù)102例患者的臨床資料。結(jié)果 甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷28例（27.5%），單因素分析原切口入路、雙側(cè)全切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是其危險(xiǎn)因素。多因素分析表明原切口入路、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 甲狀腺再次手術(shù)中原切口入路、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀旁腺損傷的主要危險(xiǎn)因素，注意掌握保護(hù)甲狀旁腺手術(shù)技巧。

甲狀腺切除術(shù) 再次手術(shù) 甲狀旁腺 危險(xiǎn)因素

近年來(lái)甲狀腺手術(shù)患者逐年增多，其再次手術(shù)亦增加。甲狀腺再次手術(shù)時(shí)組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度增加，極易發(fā)生甲狀旁腺的損傷，故分析其損傷原因意義重大。本文回顧性分析2000年1月至2014年12月本院收治的甲狀腺再次手術(shù)102例患者的臨床資料。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院甲狀腺再次手術(shù)的患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺僅為第二次手術(shù)。（2）患者均未行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。（3）既往無(wú)甲狀旁腺功能異常或血鈣異常病史。分為損傷組28例，未損傷組74例。其中男46例，女性56例；年齡35～72 歲，平均49.5歲。再次手術(shù)距首次手術(shù)1周至8年，中位時(shí)間2.7年。初次手術(shù)原因：甲狀腺功能亢進(jìn)2例、惡性腫瘤43例、良性腫塊有壓迫癥狀57例。再次手術(shù)原因：考慮為惡性腫瘤45例、良性腫塊復(fù)發(fā)具有壓迫癥狀55例、甲亢復(fù)發(fā)2例。損傷組和未損傷組初次手術(shù)和再次手術(shù)的原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素應(yīng)用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷28例（27.5%），其中暫時(shí)性損傷24例（23.5%），永久性損傷4例（3.9%）。單因素分析表明年齡、性別、甲狀腺病因、術(shù)后手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原切口入路、雙側(cè)全切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）見(jiàn)表1。原切口入路、雙側(cè)全切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃進(jìn)入Logistic回歸模型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而原切口入路、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）見(jiàn)表2。兩組均康復(fù)出院，無(wú)手術(shù)死亡病例。

表1　甲狀旁腺損傷的單因素分析［n（%）］

表2　甲狀旁腺損傷的多因素Logistic回歸分析

3　討論

近年來(lái)隨著高分辨率超聲的普遍應(yīng)用，甲狀腺疾病的檢出率達(dá)20%～76%［1］，相應(yīng)的甲狀腺手術(shù)亦增多，尤其在甲狀腺再次手術(shù)時(shí)，極易發(fā)生甲狀旁腺的損傷。Ito等［2］報(bào)道，甲狀腺二次手術(shù)甲狀腺旁腺的永久性損傷為5%，本組甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷28例（27.5%），其中暫時(shí)性損傷24例（23.5%），永久性損傷4例（3.9%），后者與其類(lèi)似，表明二次手術(shù)極易造成甲狀旁腺的損傷［3］。另外單因素分析發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)全切除術(shù)后甲狀旁腺損傷的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)報(bào)道類(lèi)似［4，5］。但由于單因素分析無(wú)法控制混雜因素的影響，在多因素分析中發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)方式不是甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05），表明全切組并非是術(shù)后甲狀旁腺損傷的影響因素［6］。本資料表明原切口入路是甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與龍淼云等［7］報(bào)道相似，再次手術(shù)入路盡量選擇首次未手術(shù)部位，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)比較清楚，容易暴露甲狀旁腺及血管，從而避免甲狀旁腺及重要血管的損傷。Youssef等［3］報(bào)道Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀旁腺損傷的高危因素，本組單因素、多因素分析亦表明此結(jié)果（P＜0.05）。故行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)術(shù)中防范甲狀旁腺損傷尤為重要。作者認(rèn)為防止甲狀旁腺損傷應(yīng)注意以下幾方面：（1）上甲狀旁腺位置相對(duì)恒定，多位于甲狀腺葉背側(cè)上中1/3 交界處，緊靠喉返神經(jīng)入喉，常能找到偏棕色比淋巴結(jié)更柔軟的甲狀旁腺。（2）下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，較上甲狀旁腺位置變異較大，尋找困難。常規(guī)不先切斷下極血管，而是提起甲狀腺下極，在脂肪叢中尋找甲狀旁腺。之后緊貼甲狀腺包膜結(jié)扎下極血管的終末支，保留甲狀腺下動(dòng)、靜脈及甲狀腺最下動(dòng)脈的主干，避免下甲狀旁腺的缺血和瘀血。（3）對(duì)于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃中未能明確旁腺，術(shù)中常規(guī)送冷凍病理檢查明確，然后將旁腺切成1mm3小塊種植在胸鎖乳突肌內(nèi)。

1Gharib H， Papini E， Paschke R， et al. American Association of Clinical Endocrinologists， Associazione Medici Endocrinologi， and EuropeanThyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules.Endocr Pract，2010， 16 （Suppl 1）：1～43.

2Ito Y， Kihara M， Kobayashi K， et al.Permanent hypoparathyroidism after completion total thyroidectomy as a second surgery： How do we avoid it？.Endocrine Journal， 2014，61（4）：403～408.

3Youssef T， Gaballah G， Abd-Elaal E， et al.Assessment of risk factors of incidental parathyroidectomy during thyroidsurgery： A prospective study.Int J Surg，2010，8（3）：207～211.

4Karamanakos SN，Markou KB，Panagopoulos K，et al.Complications and risk factors related to the extent of surgery in thyroidectomy. Results from 2，043 procedures.Hormones （Athens），2010，9（4）：318～325.

5Nawrot I，Pragacz A，Pragacz K，et al.Total thyroidectomy is associated with increased prevalence of permanent hypoparathyroidism.Med Sci Monit，2014，19（20）：1675～1681.

6木扎帕爾·阿不都克熱木，別克扎提，多斯波力.分化型甲狀腺癌兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥比較和分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（7）：1121～1123.

7龍淼云，黃志文，彭新治，等.不同手術(shù)入路行甲狀腺再手術(shù)后并發(fā)癥比較.中華內(nèi)分泌外科雜志，2013，7（4）：307～315.

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