經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入治療瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用

袁冬蘭　李琴　錢華

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入治療瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用

袁冬蘭李琴錢華

目的 探討超聲引導(dǎo)下介入局部注射甲氨蝶呤治療瘢痕妊娠的臨床療效。方法 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者32例，隨機(jī)分為栓塞清宮組和經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入組，栓塞清宮組患者給予常規(guī)經(jīng)皮動(dòng)脈化療灌注甲氨蝶呤與栓塞介入配合清宮術(shù)治療，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入組患者給予經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入局部注射甲氨蝶呤，術(shù)后配合清宮術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)中、術(shù)后出血量、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入組患者血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于栓塞清宮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入組患者術(shù)中、術(shù)后出血量 、住院時(shí)間與栓塞清宮組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入甲氨蝶呤局部注射治療加清宮術(shù)可有效降低剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，減少不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

陰道 子宮瘢痕 超聲介入

瘢痕妊娠（CSP）是指剖宮產(chǎn)后妊娠囊或胚囊著床在曾經(jīng)子宮下段原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，為異位妊娠中極少見的一種類型。瘢痕妊娠是目前可預(yù)知的剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生后有可能導(dǎo)致子宮破裂和無法預(yù)見的陰道大出血，甚或需要切除子宮，危及患者生命，對(duì)患者生理及心理造成極大創(chuàng)傷。作者應(yīng)用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入局部注射甲氨蝶呤加清宮術(shù)治療瘢痕妊娠，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2014年6月本院婦科收治瘢痕妊娠患者32例，年齡26～43歲，平均年齡32.5歲。既往有≥1次剖宮產(chǎn)史（其中3例剖宮產(chǎn)史2次），距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～11年，平均5年；患者停經(jīng)36～67d，平均48d；所有患者血β-HCG檢測值1，180～75400IU/L；其中B超檢查提示：宮腔下段子宮前壁瘢痕處見孕囊14例，孕囊最大45mm×15mm，前壁距漿膜層最薄處為1.4mm。宮腔下段子宮前壁瘢痕處見混合回聲團(tuán)塊18例，包塊最大63mm×54mm為等回聲，CDFI見血流豐富，均未見心芽搏動(dòng)。介入治療的適應(yīng)證：（1）確診為子宮峽部瘢痕部位妊娠。（2）愿意接受介入放射治療，希望保留子宮的患者。（3）停經(jīng)＜70d。（4）B超提示子宮前峽部包塊直徑＜7cm，未現(xiàn)胎心搏動(dòng)。（5）生命體征尚穩(wěn)定，無明顯腹腔內(nèi)出血患者。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查WBC＞4.0×109/L［1］。兩組患者均無心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重性疾病且簽署知情同意書。隨機(jī)分為栓塞清宮組和陰道超聲引導(dǎo)介入組各16例，兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）栓塞清宮組：患者給予常規(guī)右股動(dòng)脈穿刺、插管和造影，確定子宮動(dòng)脈部位及觀察病變周圍血管情況，給予常規(guī)化療灌注甲氨蝶呤（MTX），100mg/次，完成后明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈血管直至血流變慢或停止，手術(shù)后2～3d給予常規(guī)清宮術(shù)治療。（2） 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入組：使用儀器為邁瑞DC-6E，陰道探頭頻率為7.5MHz，治療時(shí)患者排空膀胱后取截石位，于術(shù)前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，手術(shù)過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則，將陰道探頭放置于陰道側(cè)壁或后穹窿處，孕囊型瘢痕妊娠于超聲顯像圖中清晰顯示妊娠囊，調(diào)節(jié)穿刺針沿引導(dǎo)線方向進(jìn)針，使細(xì)穿刺針穿刺入妊娠囊內(nèi)，針尖到達(dá)胎囊內(nèi)后，以負(fù)壓80～120mmHg抽吸，見有妊娠樣組織吸出，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲全程監(jiān)測，以確認(rèn)胎芽與孕囊內(nèi)液體全部吸出。然后在瘢痕孕囊處局部變換多點(diǎn)注射MTX 100 mg 。包塊型瘢痕妊娠則待穿刺針進(jìn)入包塊后，先抽吸出部分液體，有時(shí)可能無法抽出液體，則于包塊處變換多點(diǎn)注射MTX 100 mg。穿刺治療后2～3d行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，清除至無妊娠物殘留，術(shù)后病理均提示退變的絨毛組織。

1.3療效評(píng)定與隨訪指標(biāo) （1）術(shù)中、術(shù)后出血量。（2）住院時(shí)間。（3）術(shù)后血β-HCG值下降至正常時(shí)間。（4）月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹痛、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)中、術(shù)后出血量及住院時(shí)間比較 見表1。

表1　兩組患者的術(shù)中、術(shù)后出血量及住院時(shí)間比較（x±s）

2.2兩組患者血β-HCG 、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥比較 見表 2。

表2　兩組患者血β-HCG 、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥比較（x±s）

3　討論

瘢痕妊娠診斷相對(duì)困難，極易與宮頸妊娠，早期難免流產(chǎn)，宮腔下段妊娠等混淆，早期易誤診漏診。目前該病診斷多依靠超聲輔助檢測。Vial等［2］提出子宮瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間。（2）子宮腔內(nèi)無孕囊。（3）宮頸管內(nèi)無孕囊。（4）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層連續(xù)性缺乏。其B超檢查下顯示包括胚囊型及混合包塊型兩種類型，瘢痕妊娠一經(jīng)確診，需立即終止妊娠。近年來，臨床上常用 MTX 藥物療法、介入清宮術(shù)、宮腔鏡或腹腔鏡局部病灶清除術(shù)加修復(fù)術(shù)等對(duì)子宮瘢痕部位妊娠患者進(jìn)行治療隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，子宮瘢痕妊娠發(fā)生的幾率也相應(yīng)增加，直接行刮宮術(shù)清宮會(huì)導(dǎo)致子宮大出血情況的產(chǎn)生，嚴(yán)重時(shí)甚至需切除子宮，患者將喪失生育能力，內(nèi)分泌代謝也會(huì)受到影響，對(duì)患者帶來終生的痛苦［3，4］。CSP治療原則是清除胚胎，排出妊娠物，清除病灶，修復(fù)瘢痕，最大限度保留女性生育能力；對(duì)于CSP的治療，根據(jù)患者的疾病分型、胚胎活躍程度、包塊大小、包塊下緣距宮頸外口的距離及子宮峽部前壁肌層的厚度等進(jìn)行綜合分析，從而選擇最佳的治療方案［5］。傳統(tǒng)的治療方法是藥物治療，如發(fā)生難以控制的大出血，此種方法較難避免切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。近年來DSA介入下子宮動(dòng)脈化療栓塞已成為治療CSP的有效方法，子宮動(dòng)脈栓塞是通過將新鮮的明膠海綿顆粒導(dǎo)入患者的子宮動(dòng)脈，使其血小板凝聚，形成血栓，進(jìn)而將整個(gè)動(dòng)脈管腔閉塞，同時(shí)利用小劑量的化療藥物 MTX 促進(jìn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，防止子宮峽部血管損傷所引發(fā)的陰道大出血，為后續(xù)的清宮、清除局部病灶提供必要的手術(shù)條件 。但其費(fèi)用高、創(chuàng)傷相對(duì)較大。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入局部注射甲氨蝶呤治療的優(yōu)勢：（1）藥物直接到達(dá)病灶局部，使局部病灶缺血缺氧，MTX可以影響細(xì)胞的代謝，治療腫瘤細(xì)胞，不良反應(yīng)較輕，現(xiàn)被廣泛用于異位妊娠的治療［6］。MTX到達(dá)病灶時(shí)局部藥物濃度增加，可提高療效，降低全身毒副反應(yīng)，有效殺死胚胎及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。加快治療效果，縮短住院時(shí)間，且成功率高。（2）待病灶壞死吸收后，子宮可獲得正常血供而不會(huì)缺血壞死，不影響生殖器官結(jié)構(gòu)和功能。介入治療后雖然妊娠組織短時(shí)間內(nèi)發(fā)生壞死，但待其自然脫落吸收則時(shí)間較長，故選擇合適的時(shí)間行清宮術(shù)亦很重要?；谏鲜鲈?，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入局部注射甲氨蝶呤配合清宮術(shù)應(yīng)用于CSP的治療，可明顯減少臨床醫(yī)師和患者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了保留子宮和生育能力目的，且經(jīng)陰道彩色多普勒超聲引導(dǎo)介入治療清宮術(shù)可有效降低剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，且費(fèi)用低，無大型醫(yī)療設(shè)備要求，在有條件的基層醫(yī)療單位可以開展，有一定的臨床推廣價(jià)值。

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